張亞男，陳偉，鞏尊科，張明，蘇春，馬黎黎，邵磊，張玉明，劉鵬

高危兒是指在胎兒期、分娩時、新生兒期具有可能導(dǎo)致腦損傷高危因素的嬰兒，他們可能在嬰兒期表現(xiàn)出臨床異常，但還不足以診斷腦性癱瘓；臨床表現(xiàn)也可能正常。他們發(fā)生功能障礙后遺癥或發(fā)育落后的風(fēng)險高于高危因素的嬰兒[1]。近年來，由于產(chǎn)科醫(yī)學(xué)、圍產(chǎn)保健醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的不斷進步和迅速發(fā)展，具有早產(chǎn)、低出生體重、感染、病理性黃疸及圍生期缺氧缺血等危險因素的高危新生兒的死亡率明顯降低，導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)育異常的發(fā)生率不斷上升[2-4]。因此，對這一特殊群體的早期監(jiān)測、隨訪管理、必要時給予早期干預(yù)十分重要。感覺統(tǒng)合是指個體對進入大腦的各種感覺刺激信息(視、聽、觸等)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中形成有效的組合過程。根據(jù)腦的可塑性和多系統(tǒng)發(fā)育理論，針對性的康復(fù)干預(yù)可以有效地促進嬰幼兒的運動發(fā)育。本研究對高危兒進行早期感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，觀察其治療前后粗大運動發(fā)育的變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月～2016年7月在徐州市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科住院和門診治療的腦癱高危兒55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～10個月；具有早產(chǎn)、低出生體重、病理性黃疸、新生兒感染或圍生期缺血缺氧等危險因素，經(jīng)臨床評估其運動發(fā)育水平略低于正常嬰兒平均發(fā)育水平；患兒家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性、遺傳性和代謝性疾病，視覺、聽覺障礙；存在明顯的異常運動模式；合并有癲癇、嚴(yán)重的先天性心臟病、肺功能不全等；不能完成3個月的康復(fù)療程。隨機將高危兒分為2組，①觀察組28例：男21例，女7例；平均年齡(4.86±2.52)歲；高危因素：早產(chǎn)13例，新生兒缺氧缺血腦病(Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, HIE)8例，黃疸3例，其他2例，混合2例。②對照組27例：男19例，女8例；平均年齡(4.25±2.30)歲；高危因素：早產(chǎn)12例，HIE 7例，黃疸2例，其他3例，混合3例。2組高危兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進行常規(guī)康復(fù)，包括運動療法、中醫(yī)推拿、水療。運動療法根據(jù)首次Alberta嬰兒運動量表(Alberta Infant Motor Scale, AIMS)評估結(jié)果制定康復(fù)訓(xùn)練方案，治療師根據(jù)方案對患兒進行運動療法30min，每周5次。中醫(yī)推拿以四肢部分為主，每次15min，每周5次。水療每次10～15min，每周5次。治療持續(xù)3個月。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上再進行以下感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。根據(jù)高危兒的月齡及運動發(fā)育水平，每次設(shè)置下列1～2個感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方法，每天10min，每周2次，持續(xù)3個月。①視知覺訓(xùn)練：初期用黑白對比分明的大卡片和有適當(dāng)亮度的手電筒在患兒仰臥位及俯臥位進行視覺追蹤訓(xùn)練，先左右緩慢移動擴大患兒視線范圍，待能左右追蹤到180°以后再上下移動。增加患兒與人臉的對視，對于月齡3個月以上的患兒可以增加顏色的種類，豐富玩具的大小和形狀。②聽知覺訓(xùn)練：在患兒覺醒狀態(tài)下和他溫柔地說話、唱歌，聽優(yōu)美的音樂，用不同音量、音調(diào)、音質(zhì)的樂器玩具分別放在患兒的左右兩側(cè)，讓患兒感知聲音的存在，能主動尋找聲源，提高患兒對聲音的敏感性及辨別能力。對于3個月以上的患兒可以有意識地呼喚他的名字，加強其對自己名字的反應(yīng)能力。對于感覺超敏型的患兒注意不要音量太大，語速太快，以免刺激患兒引起過度緊張。③觸覺訓(xùn)練：每周進行2～3次水療，使身體感受水的溫?zé)峒案×?。鼓勵患兒雙手主動抓握不同質(zhì)地、形狀、大小的物體?？捎妹?、觸覺球等強化手部及足部的感知能力，刺激強度由重到輕。對于觸覺防御型患兒可以被動屈曲肢體，輕輕撫摸及按壓患兒的背部、胸腹部及手背、足背，降低患兒的緊張程度。白天可以將患兒俯臥在處于半仰臥位下母親的胸前，皮膚貼著皮膚，進行袋鼠式護理。④前庭感覺訓(xùn)練：將患兒仰臥位放在棉布包被中，治療師及家長分別位于患兒的上方及下方，提起包被的四角，使患兒的頭和雙足相互靠近，然后左右輕輕搖晃或上下傾斜提起的包被，促進患兒的前庭感覺能力。也可以使患兒俯臥位或坐位(6個月以上患兒適用)于巴氏球上，前后左右晃動大球。⑤本體感覺訓(xùn)練：被動運動及主動運動可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)的擠壓、肌肉的收縮，從而促進患兒的運動覺。增加患兒各種體位間的相互轉(zhuǎn)換，讓患兒仰臥位或俯臥位于傾斜板上，有利于提高患兒的位置感覺能力。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后應(yīng)用AIMS進行評估[5]，分別取俯臥位、仰臥位、坐位及站立位4個體位下進行，得出各體位下的分值，計算出AIMS總分，根據(jù)AIMS總分及月齡查出對應(yīng)的百分位數(shù)，AIMS得分對應(yīng)的百分位小于10%作為運動發(fā)育異常的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。由接受過專門培訓(xùn)的評估人員進行評定，評估環(huán)境為一人一室，評估時患兒精神好，避免患兒在哭鬧不配合狀態(tài)下進行，允許患兒家長在旁邊引導(dǎo)患兒，使患兒呈現(xiàn)出最佳運動功能。對于早產(chǎn)兒，按40周糾正月齡進行評估。

2 結(jié)果

治療3個月后，2組俯臥位、仰臥位、坐位、立位AIMS評分及總分均較治療前顯著提高(均P<0.01)，且觀察組俯臥位、仰臥位評分及總分均高于對照組(均P<0.05)。治療后2組的坐位、立位AIMS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組治療前后AIMS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

治療后，2組AIMS百分位數(shù)水平較治療前均明顯提高(P<0.05)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后AIMS百分位數(shù)水平比較 例，%

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

感覺統(tǒng)合理論是由美國南加州大學(xué)臨床心理學(xué)專家Ayresa博士在1972年創(chuàng)立的。只有經(jīng)過感覺統(tǒng)合，神經(jīng)系統(tǒng)的不同部分才能協(xié)調(diào)整體作用使個體與環(huán)境順利接觸；沒有感覺統(tǒng)合，大腦和身體就不能協(xié)調(diào)發(fā)展[7]。

腦癱確診前患兒通常已出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)[8]，對已出現(xiàn)臨床異常表現(xiàn)的高危兒進行早期康復(fù)干預(yù)可以促進姿勢和運動的發(fā)育，避免或減輕繼發(fā)性殘損的發(fā)生，從而降低腦癱功能障礙程度。AIMS在評測高危兒的粗大運動功能發(fā)育時具有很高的信度[5]和較高的效度[9]，胡恕香等[10]也通過分析AIMS在高危兒早期干預(yù)中的應(yīng)用得出AIMS具有評估-指導(dǎo)訓(xùn)練-再評估的作用，并且根據(jù)AIMS評估結(jié)果設(shè)計早期干預(yù)方案可降低高危兒的運動發(fā)育異常發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示2組高危兒治療后AIMS得分與治療前相比較有明顯進步，這與以上所得結(jié)論相符。

有研究表明，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對注意缺陷多動障礙及孤獨癥的行為、痙攣型腦癱患兒粗大運動功能、兒童的認(rèn)知功能、腦損傷患兒的綜合能力都有明顯的效果[11-13]。通過玩具、聲音、水療、包被的搖晃及關(guān)節(jié)的運動與擠壓等手法進行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，增加高危兒視覺、聽覺、觸覺、前庭覺及本體感覺的刺激，可改善高危兒大腦感覺接收與處理的能力，這不但適用于以上所提患兒，也同樣適用于高危兒。

本研究觀察組患兒進行一定量的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練后，粗大運動能力的提高明顯大于未進行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的對照組患兒。治療后2組高危兒俯臥位、仰臥位AIMS評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與感覺統(tǒng)合訓(xùn)練時，患兒的視覺聽覺、前庭覺等的適應(yīng)性需要更多的俯臥位與仰臥位的主動參與，從而增強了患兒俯臥位與仰臥位的功能，使俯臥位與仰臥位在4個體位中取得較顯著的效果。坐位與立位AIMS評分差異無顯著性意義，這可能與兩組高危兒的月齡有關(guān)，因為納入研究的高危兒，在此年齡段前患兒的坐位與立位發(fā)育尚不成熟，能評測的項目少，不能體現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，隨著隨訪時間的延長，可能會出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，有待于進一步的隨訪研究。同時由于患兒大腦發(fā)育日益成熟，對感覺刺激的接受能力更強，可以對不同月齡組患兒治療前后的各項AIMS得分差值相比較，檢測結(jié)果是否有統(tǒng)計學(xué)意義。這需要在今后的研究中，計劃選擇更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計及客觀、有效的檢測方法，并對感覺統(tǒng)合的神經(jīng)生理機制作進一步的探討。

總之，對高危兒進行有針對性的訓(xùn)練計劃，進行適當(dāng)?shù)母杏X統(tǒng)合訓(xùn)練，對其粗大運動功能的發(fā)展有良好的促進作用，且該手法簡單易學(xué)，經(jīng)濟實惠，可在兒童保健機構(gòu)或社區(qū)推廣應(yīng)用，從而減輕患兒家長的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高家長對康復(fù)治療的信心，最大可能地減少腦癱的發(fā)生率，讓患兒能更好地融入社會。

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