吳士文,張 淑

專家論壇

肌肉疾病診斷及治療進展

吳士文,張 淑

肌肉疾??；肌肉萎縮；肌營養(yǎng)不良；基因編輯

肌肉疾病可分為遺傳性與非遺傳性兩大類。遺傳性肌肉疾病主要包括代謝性、先天性、肌原纖維性肌病，以及各種肌營養(yǎng)不良；非遺傳性肌肉疾病主要包括感染性及免疫介導性肌肉疾病、中毒代謝相關性肌肉疾病等。嚴格地說神經(jīng)肌肉接頭疾病如重癥肌無力等不屬于肌肉疾病，但常常也被歸入在肌肉疾病之列。近年來，由于分子生物學、免疫學技術的飛速進展，使得肌肉疾病從診斷到治療發(fā)生了許多概念性的改變，肌肉疾病研究確實進入了一個嶄新的時代。

1 診 斷

在既往的肌肉疾病診斷中，臨床表現(xiàn)、肌電圖、肌酶檢查，以及肌肉病理是最主要的診斷依據(jù)。其中，肌肉病理(包括組織病理+免疫病理)，一直被視為診斷的金標準。但近年來，分子診斷在肌肉疾病的診斷中占有越來越重要的地位。更多的時候，需要臨床表現(xiàn)、肌電圖、肌酶檢查、肌肉病理，以及基因檢測，甚至肌肉MRI檢查來綜合判斷。

1.1 臨床表現(xiàn) 許多肌肉疾病在臨床表現(xiàn)上極為相似，難以區(qū)分。例如典型的先天性肌病，大多表現(xiàn)為均勻性肌肉萎縮、緩慢進展或非進展性肌肉無力，單純從臨床角度上難以判斷，需要肌肉病理及基因檢查來輔助診斷。這種臨床表現(xiàn)的相似性，同樣見于多種肌營養(yǎng)不良癥。此外，隨著對疾病的不斷認識，發(fā)現(xiàn)許多疾病臨床表現(xiàn)差異很大，例如：中央軸空病，嚴重者可以表現(xiàn)為出生時就呼吸肌無力、吞咽無力而需要使用呼吸器，以及鼻腸管進食，而輕癥者可以沒有任何臨床癥狀[1]。因此，單純從臨床上很難給出一個明確的診斷。

1.2 病理 病理改變是一種動態(tài)變化的過程，影響了肌肉病理診斷價值。還是以先天性肌病為例，早期的中央軸空病在病理表現(xiàn)上，可以表現(xiàn)為均一的1型肌纖維，而無軸空結構，也可以病理上先表現(xiàn)為不典型的多微小軸空改變，后期表現(xiàn)出典型的中央軸空樣結構[2]。這就是病理改變的時空性，部分肌營養(yǎng)不良也可以這樣，早期病理改變不明顯，而后期出現(xiàn)典型的壞死與再生的改變。此外，還需要考慮肌肉累及的不均勻分布，有些肌群肌肉改變不明顯，如炎性肌病，呈現(xiàn)為灶性分布，有可能肌肉病理沒有取到典型的病灶。

此外，病理也有一定重疊性，如中央軸空病的病理上可以同時出現(xiàn)桿狀體。當然，這種病理改變的不特異性在肌營養(yǎng)不良中更為顯著，都表現(xiàn)為肌纖維有壞死與再生，以及肌間質的纖維化，如果此時，沒有特異性的抗體來進行免疫學鑒別，如sarcoglycanopathy中的LGMD2C-LGMD2F，在免疫染色時，同時出現(xiàn)減弱或不表達，臨床表現(xiàn)也很一致，只能結合基因檢查去確診[3]。

1.3 基因檢測 目前，基因檢測在遺傳性肌肉疾病診斷中發(fā)揮著重要的作用，甚至可以減少有創(chuàng)性的肌肉病理檢查。例如，假肥大型肌營養(yǎng)不良癥(Duchenne muscular dystrophy，DMD)的診斷流程，也是建議先行基因檢查，如果確診，則不需要再行肌肉病理活檢[4]。然而，基因檢查的廣泛開展，也給診斷帶來另外的困惑: (1)同一基因可以導致不同疾病，這種現(xiàn)象甚至導致臨床上不同類型肌肉疾病概念上的模糊，如SEPN1是先天性肌病中多微小軸空病的致病基因[5]，同時也是伴脊柱強直的先天性肌營養(yǎng)不良致病基因[6]。先天性肌病與先天性肌營養(yǎng)不良是截然不同的臨床分類疾病。正是由于同一個致病基因，可以把這兩種不同疾病界限模糊化，一定會存在臨床表現(xiàn)上介于兩者之間，且病理上同時存在肌營養(yǎng)不良改變和多微小軸空改變的病例[7]。更有甚者，肌營養(yǎng)不良與神經(jīng)肌接頭疾病也可以臨床界限模糊，如GMPPB基因是LGMD2D的致病基因，也是一種先天性肌無力綜合征的致病基因。在臨床上就存在著先天性肌無力的患者，同時表現(xiàn)有肌營養(yǎng)不良的病理改變，也存在LGMD2D患者重復頻率電刺激下出現(xiàn)波幅遞減的肌無力綜合征的臨床及電生理改變[8，9]。(2)基因解讀的本身也存在一定的困難。有研究表明，每位健康人也攜帶著200～300個罕見基因突變，所以檢測發(fā)現(xiàn)一個罕見突變，是否一定是疾病的責任致病突變，需要復雜的判斷過程，通常在臨床中是難以完全解決的。(3)對基因的認識及基因檢測方法學上還存在不足。如：0.3% DMD突變位于內(nèi)含子中間區(qū)域，單純DNA水平上的一代測序或二代測序是不能發(fā)現(xiàn)的。此外，不同基因的表達調(diào)控也影響臨床表型。如：SPP1、LTBP4及AGGED1等基因的多態(tài)性均可以影響DMD的臨床表型[10]。

1.4 血清抗體檢測 在診斷學方面，多種抗體的發(fā)現(xiàn)及檢測給炎性肌肉疾病尤其是免疫介導的相關肌病的診斷也帶來了許多改變。特發(fā)性肌炎的肌炎特異性自身抗體及肌炎相關抗體是一個重要的生物學標志，肌炎特異性自身抗體(MSAs)的陽性率高達50%～60%[11]，多為抗細胞核和細胞質蛋白，常見為抗氨酰轉移RNA(tRNA)合成酶抗體、Jo-1抗體、抗Mi-2抗體、抗P155/140抗體、抗-SRP抗體、抗NXP-2抗體、抗TIF-1r抗體、抗黑色素瘤分化-相關5抗體(抗MDA5抗體)和抗-CADM-140抗體等。特發(fā)性炎性肌病自身抗體有助于確定臨床表型、預示治療反應、肌肉外器官受累?？笿o-1抗體與雷諾氏現(xiàn)象、間質性肺病和關節(jié)炎癥狀相關；抗Mi-2抗體提示急性發(fā)病、嚴重皮疹、治療反應佳的皮肌炎；抗黑色素瘤分化-相關5抗體(抗MDA5)或稱抗CADM-140抗體與侵襲性間質性肺病相關；抗p155/140靶向轉錄中間因子I-γ( TIFI-γ)及抗NXP-2抗體與成人癌相關的皮肌炎相關；胞質-5-核苷酸酶抗體( CN1A)與包涵體肌炎相關，但皮肌炎、多發(fā)性肌炎陽性率很低，故有鑒別意義[12]；抗SRP抗體與免疫介導的壞死性肌病相關；他汀相關的肌病，?？蓽y出β-羥-β-甲戊二酸單酰輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶)抗體[13]。且目前研究表明，單純的多發(fā)性肌炎是及其罕見的。

1.5 MRI 由于MRI對肌肉組織的高敏感性和高分辨率，可以應用于肌肉組織病變范圍和程度的確定，指導肌電圖及肌肉活檢的選擇部位，也可以動態(tài)觀察肌肉水腫及脂肪化的程度，用于治療的療效判斷。因此，近些年來肌肉MRI逐漸被廣泛應用于特發(fā)性炎性肌病、肌營養(yǎng)不良及先天性肌病等肌肉疾病的基礎與臨床研究中[14]。有些疾病肌肉受累的分布比較特異性，如dystrophinopathy的肌肉損害，大腿主要表現(xiàn)為內(nèi)收肌、股四頭肌、股二頭肌受累明顯，縫匠肌、股薄肌、半腱半膜肌相對回避，dysferlinopathy的肌肉損害，小腿主要表現(xiàn)為腓腸肌、比目魚肌較早受累(萎縮)，典型者呈“三明治”樣改變，部分前群肌受累明顯，等等。這種特異性，對于診斷有較高的臨床指導價值。然而，大多數(shù)肌肉疾病MRI表現(xiàn)缺乏疾病特異性，仍需要結合其他輔助診斷方法來判斷。隨著新開展掃描方法與分析技術的在肌肉MRI中應用，如：全身核磁成像、磁共振波譜成像、磁共振彈性成像、身體成分分析和量變曲線分析等，MRI在肌肉疾病的診斷中必將起著越來越重要的作用。

所以，從目前來看，肌肉疾病的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、肌電圖、肌酶、肌肉病理，基因檢測，以及肌肉MRI等多種醫(yī)學信息來綜合判斷。

2 治 療

肌肉疾病尤其是遺傳性肌肉疾病長久以來沒有特效的治療方法，傳統(tǒng)的治療主要集中于呼吸、循環(huán)、消化、康復等多臟器的對癥支持處理，在此不再一一贅述。近年來分子生物學的快速進展，尤其是基因編輯技術，給遺傳性肌肉疾病的治療帶來革命性的變革。免疫學的研究進展給炎性反應及免疫介導肌肉疾病也帶來了許多新的治療藥物。

2.1 基因治療 2016年9月美國FDA通過特殊渠道批準51號外顯子跳躍藥物 Eteplirsen上市，給遺傳性肌肉疾病的治療帶來了曙光，具有里程碑意義[15,16]。目前正在研究中的基因治療主要分為三種：(1)Antisense oligonucleotides(RNA類藥物)，Eteplirsen就是屬于這類的RNA藥物；(2)通讀療法；(3)CRISPR-Cas9基因編輯技術藥物。

外顯子跳躍作為一種基因治療手段，已經(jīng)顯示出廣闊的應用前景。就杜氏肌營養(yǎng)不良來說，通過使用人工RNA-反義寡核苷酸跳躍缺失基因附近的外顯子，Eteplirsen可以將DMD型患者的移碼突變修改為BMD型的非移碼突變。國際多中心合作的外顯子51跳躍的Ⅱ期臨床試驗已經(jīng)基本結束，結果證明可以使DMD患者骨骼肌表達抗肌萎縮蛋白，并改善6 min步行距離，并且未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應[17]。外顯子44、45、53跳躍的臨床試驗也正在進行中。反義寡核苷酸(RNA類藥物)，與改變DNA的途徑相比，它不改變?nèi)梭w內(nèi)基因的DNA，以避免此治療的不安全因素遺傳給下一代或在人群中傳播?？梢愿鶕?jù)需要繼續(xù)或停止，而且屬于小分子藥物，免疫排異小。但是由于它是作用于pre-mRNA，不是DNA層面的編輯，所以需要終生給藥，并且針對特定基因類型治療。

DMD患者中10%～15%因為抗肌萎縮蛋白基因外顯子的無義突變所致。通過藥物可以在翻譯過程中翻譯終止密碼子，完成翻譯過程，合成不完全的抗肌萎縮蛋白，稱為通讀療法。氨基糖甙類慶大霉素、硫酸阿貝卡星、泰樂霉素和負霉素被證明具有通讀活性。但在實際的臨床試驗中，慶大霉素因腎毒性和耳毒性的問題無法增加劑量，療效不滿意。后期通過6個月的長期用藥結果發(fā)現(xiàn)，慶大霉素可以使15%的治療組患者表達抗肌萎縮蛋白，且實驗組6 min步行距離下降較對照組明顯減小[18]。目前，供口服治療的通讀藥物PTC124的臨床試驗正在進行。

CRISPR-Cas9基因編輯技術，通過非同源性未端連接及同源重組修復途徑來編輯基因。非同源性未端連接高效，可以用于任意基因位置上的剪切，同源重組修復，效率較低，但是可以完成基因精確的修復。例如，非同源性未端連接可用于DMD的外顯子跳躍治療，可以任意切除一個或多個外顯子，也可用于內(nèi)含子或3′UTR端的動態(tài)突變的修復，這樣可以治療C9orf72所致的肌萎縮側索硬化或額顳葉癡呆，也可以治療強直性肌營養(yǎng)不良1型[19]。同源重組修復理論上可以治療任何一種DNA水平的基因遺傳疾病。例如：在SMA治療研究中，把SMN2基因中7號外顯子起始區(qū)域的一個堿基T修改為C，這樣就生成SMN1樣的基因了，可以表達相對足夠的SMN蛋白治療SMA，這在實驗室中已經(jīng)取得了成功，目前已經(jīng)通過FDA批準，應用于臨床[20]。

然而，大部分基因治療的藥物仍在研究之中。即使Eteplirsen上市也需要擴大樣本去證實有效性。為什么目前遺傳性肌肉疾病的臨床試驗研究很困難呢？以DMD的研究為例，主要有以下幾個方面：(1)入組患者數(shù)量少，影響研究速度及觀察結果；(2)DMD治療與照料的差異性太大；(3)研究缺乏有效的生物標記物；(4)需要更精確的運動功能的評估方法；(5)每個個體dystrophin基因突變沒有精確測序；(6)相關的影響表觀的基因沒有認識[16,21]。

2.2 免疫抑制藥 特發(fā)性炎性肌病對免疫抑制藥或免疫調(diào)節(jié)藥治療有效，皮肌炎、多發(fā)性肌炎、壞死性肌病療效顯著，包涵體肌炎有一定療效，但缺乏一級證據(jù)。新的免疫抑制藥的使用給免疫介導的疾病帶來了新的治療希望。例如：他克莫司、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等對重癥肌無力及炎性肌肉疾病的治療。同時，免疫抗體的檢測，也為治療藥物的選擇提供了幫助。例如：膽堿酯酶抑制藥對MuSK-MG抗體陽性的重癥肌無力效果不佳，但對免疫治療有效[22]。部分患者免疫治療效果不佳或出現(xiàn)嚴重不良反應，是由于免疫治療的用藥不規(guī)范。

目前，臨床常用的免疫抑制藥物治療方案建議如下：(1)硫唑嘌呤成人目標劑量應為2 mg/(kg·d)，2次/d，可從50 mg/d開始，一周后增量至100 mg/d，漸增至目標劑量。不良反應為胃腸道反應、白細胞降低、肝功能損害，應注意監(jiān)測甲基轉移酶水平，以減少骨髓抑制的發(fā)生。(2)嗎替麥考酚酯成人開始劑量為500 mg，2次/d，按每周增加500 mg至靶劑量2～3 g/d。不良反應為骨髓抑制、肝功能損害、高血壓、胃腸道反應、鼻竇炎、精神模糊、咳嗽、致畸、感染及腫瘤風險。(3)環(huán)孢素A和他克莫司同為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制藥，抑制T細胞活化。應用于治療特發(fā)性炎性肌病有效，環(huán)孢素A成人初始劑量為4 mg/(kg·d)，他克莫司劑量0.05～0.10 mg/(kg·d)，2次/d。不良反應為骨髓抑制、高血壓、肌酐及尿素氮升高、肝酶升高、毛發(fā)增多、皮膚變黑、感染、震顫、牙齦增生、致畸、腫瘤風險等。(4)環(huán)磷酰胺治療成人難治或重癥特發(fā)性炎性肌病有少數(shù)報告，每月0.5～1.0 g/m2，6～12個月，也可口服,1.0～2.0 mg/(kg·d)。不良反應為骨髓抑制、出血性膀胱炎、不孕不育風險、致畸、腫瘤風險等。(5)利妥昔單抗成人治療劑量為350～750 mg/m2，靜脈輸注，1次/周，連用2周，6～18個月重復；或1000 mg/次，2周后重復1次[23]。不良反應為輸注反應及進行性多灶性白質腦病，但發(fā)生率甚低，治療前需檢測CJ病毒抗體，定期監(jiān)測顱腦磁共振。所有免疫抑制藥物不良反應，如骨髓抑制、肝腎功能損害、致畸、感染、生育及腫瘤風險等均應給予嚴密監(jiān)測及處理。

特發(fā)性炎性肌病多數(shù)病程長，需要較長時間治療，一線治療的糖皮質激素長期應用不良反應大，二線藥物免疫抑制藥起效慢，為避免糖皮質激素的不良反應可聯(lián)合治療，提高療效、減少藥物用量，組合應用成為經(jīng)驗性實用方案。

當然，對于肌肉疾病，特別是遺傳性肌肉疾病，還沒有特效的治療方法。大多遺傳性肌病為多系統(tǒng)累及的疾病，需要多學科、多種手段聯(lián)合治療，包括藥物治療、康復治療、營養(yǎng)治療、心理治療、基因治療等綜合治療，其中康復鍛煉尤為重要。

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吳士文，博士，主任醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R746

(2017-08-25收稿 2017-09-20修回)

(責任編輯 武建虎)