陳春柳

(溫州市社科院文化與社會發(fā)展研究所，浙江溫州 325013)

“四位一體”醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給模式構建研究
—— 以溫州市為例

陳春柳

(溫州市社科院文化與社會發(fā)展研究所，浙江溫州 325013)

在人口老齡化與醫(yī)養(yǎng)服務供需矛盾突出的背景下，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是積極應對養(yǎng)老問題的必然選擇。在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展過程中，政府要逐漸轉變作為養(yǎng)老服務主要提供者的角色形象，構建以政府為主導、市場為主體、社區(qū)為平臺、社會組織為輔佐的“四位一體”醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給模式。

溫州市；四位一體；醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務

截至2015年底，全國60周歲及以上老年人口2.22億人左右，占總人口比重16.1%左右①參見：中華人民共和國民政部．2015年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]．[2017-04-25]．http∶//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201607/20160700001136.shtml．；全國城鄉(xiāng)失能、半失能老年人總數(shù)約為4 063萬人，占老年人口比例的18.3%；空巢（含獨居和僅與配偶居住的）老年人總數(shù)為1.14億人左右，占老年人口的比例為51.3%②參見：中華人民共和國民政部，中華人民共和國財政部，全國老齡辦．第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查成果[EB/OL]．[2017-04-20]．http∶//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml．。預計到2020年，我國60周歲及以上老年人口將增加到2.55億人左右，約占總人口比重17.8%；80周歲及以上高齡老年人將增加到2 900萬人左右，占老年人口的比例為11.4%；空巢老年人將增加到1.18億人左右，占老年人口的比例則降為 46.3%③參見：《國務院關于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2017〕13號）。。我國正步入快速老齡化時代，老年人的醫(yī)療需求逐漸成為繼其基本生存需求之后的第二大需求，醫(yī)養(yǎng)結合將成為主要養(yǎng)老模式。

王素英等人提出：醫(yī)養(yǎng)結合即以基本養(yǎng)老服務為基礎，在做好對老年人生活照料、精神慰藉基礎上，著重提高疾病診治、健康檢査、大病康復、臨終關懷等醫(yī)療服務質量的服務方式[1]。張旭認為醫(yī)養(yǎng)結合是養(yǎng)老服務的充實和提高，就是重新審視養(yǎng)老服務內容之間的關系，將老年人的健康醫(yī)療服務放在重要位置，以區(qū)別傳統(tǒng)單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務。它既包括傳統(tǒng)的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，更重要的是包括醫(yī)療康復保健服務[2]。在人口老齡化與老年人醫(yī)養(yǎng)供需矛盾突出背景下，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是應對養(yǎng)老問題的必然選擇。

一、溫州醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的現(xiàn)狀

按戶籍人口統(tǒng)計，2016年末，溫州市60周歲以上老年人口有139.6萬人，占總人口的16.99%，比上年同期增加6.99萬人，增長5.27%。其中失能半失能老人9.13萬人，占全市60周歲及以上的老年人總數(shù)6.54%，比上年同期增加1.99萬人，增長27.87%；80周歲以上高齡人口數(shù)21.92萬人，占全市60周歲以上老年人總數(shù)的15.70%，90周歲以上的高齡老人2.88萬人，占全市60周歲及以上老年人總數(shù)的2.06%；純老家庭①指全部人口的年齡都在60周歲以上的家庭。人口數(shù)21.92萬人，占全市60周歲及以上的老年人總數(shù)15.7%，比上年同期增加5.13萬人，增長30.55%②參見：溫州市民政局社會福利處．老年人口（按戶籍人口統(tǒng)計）狀況表：2016年度[R]．溫州市民政局社會福利處。。由以上數(shù)據(jù)可見，溫州老齡人口呈高齡人口比例高，純老家庭、失能、半失能老年人口比例高、增長快的特征，老齡特征推動養(yǎng)老需求逐漸升級為醫(yī)養(yǎng)需求。溫州市民政局老齡辦帶領各級民政部門結合各地養(yǎng)老現(xiàn)狀積極探索醫(yī)養(yǎng)結合的不同模式，逐漸推進“養(yǎng)”“醫(yī)”無縫對接，取得一定成績。2016年11月，溫州成為浙江省唯一全國第二批醫(yī)養(yǎng)結合試點城市。

（一）完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)點體系，提升基層衛(wèi)生機構養(yǎng)老能力

截至2015年末，溫州市建有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院156個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）472個，村衛(wèi)生室2 557個，形成20分鐘醫(yī)療服務圈?；鶎俞t(yī)療機構就診比例達52.95%，縣域內就診比例達82%，超出全省平均水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構加大常見病、老年病、中醫(yī)藥特色診療等科室建設力度，與大型綜合醫(yī)院形成差異化服務模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構網(wǎng)絡體系的構建，方便了溫州市老年人日常醫(yī)療衛(wèi)生保健服務③參見：溫州市人民政府辦公室．溫州市人民政府辦公室關于印發(fā)溫州市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知（溫政辦〔2016〕139號）[R]．溫州：溫州市人民政府辦公室。。

（二）統(tǒng)籌社會資源，促進醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作

2015年5月，民辦綜合性二級醫(yī)院萬福醫(yī)院轉型為全市首家醫(yī)養(yǎng)結合民辦養(yǎng)老機構，改名為“萬福養(yǎng)老護理中心”，重點收養(yǎng)失能、半失能老人；龍灣狀元人民醫(yī)院、蒼南頤和醫(yī)院等根據(jù)自身實際，轉型為護理型養(yǎng)老機構；龍灣區(qū)狀元街道紅景天康復中心成為全市首個醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務項目，具備養(yǎng)老機構的日常照料功能，并提供專業(yè)的醫(yī)療服務。溫州市中醫(yī)院和復星醫(yī)藥集團合作成立的溫州老年病醫(yī)院開創(chuàng)了我省“民營資本+公立醫(yī)院”辦醫(yī)新模式，按照三級甲等老年病?？漆t(yī)院標準進行建設，計劃五年內開放床位500張，成為浙南地區(qū)最大的老年病?？漆t(yī)院，填補了我市老年病?？漆t(yī)院領域的空白。溫州醫(yī)科大學附屬第一、第二醫(yī)院，溫州中心醫(yī)院等綜合性醫(yī)院普遍設立了老年病門診，為老年人提供“一站式”醫(yī)療服務。溫州康寧醫(yī)院股份有限公司投資創(chuàng)建溫州怡寧老年醫(yī)院，有床位300張，一期已開放床位100張，照護對象為康復為主的失能和半失能老年人群體，專業(yè)診治老年人常見病、慢性病。

（三）開拓社區(qū)居家養(yǎng)老服務功能，將醫(yī)療衛(wèi)生服務引進社區(qū)

溫州市老齡事業(yè)發(fā)展第十二個五年發(fā)展規(guī)劃期間（2011 - 2015年），溫州各社區(qū)積極開拓健康養(yǎng)老功能。如鹿城慶年坊社區(qū)和甌海區(qū)瞿溪社區(qū)居家養(yǎng)老服務照料中心均與溫州市中醫(yī)院合作，中醫(yī)院定期為老年人提供醫(yī)療體檢、保健咨詢等服務并開通綠色通道。龍灣區(qū)人民醫(yī)院建立溫州市首家公私聯(lián)營醫(yī)養(yǎng)結合服務機構，成立2家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務站，并推出居家醫(yī)養(yǎng)結合服務等多種醫(yī)養(yǎng)結合工作模式。另外，各地社區(qū)還積極開展老年人健康體檢活動，并建立健康檔案。

（四）建立專項慈善基金，解決貧困老人醫(yī)養(yǎng)難題

溫州市慈善總會與溫州怡寧老年醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)立的“老年慢性病專項慈善基金”成立，該基金專項用于溫州地區(qū)患慢性疾病的“三無老人”或家庭貧困老人。

二、溫州醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務存在主要問題

溫州醫(yī)養(yǎng)結合工作剛剛起步，存在的主要問題為醫(yī)養(yǎng)服務業(yè)務主管部門多頭化，職責交叉難厘清；醫(yī)養(yǎng)資金投入總量不足，護理型養(yǎng)老需求難滿足；評估標準未建立，監(jiān)督機制不健全；養(yǎng)護費用未納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結算成難點；機構性質轉化難，基層醫(yī)療機構資源閑置；醫(yī)養(yǎng)人才隊伍力量不足，居家養(yǎng)老服務專業(yè)組織發(fā)展剛起步等。

（一）醫(yī)養(yǎng)服務業(yè)務主管部門多頭化，職責交叉難厘清。按照現(xiàn)行部門行政管理體制，普通養(yǎng)老機構主要由民政部門負責審批和管理，衛(wèi)生部門認定和管理醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，人社部門管理和負責醫(yī)保報銷。以上行政部門各有主營業(yè)務，但在醫(yī)養(yǎng)服務領域存在業(yè)務交叉，一旦出現(xiàn)問題，職責難以厘清。

（二）醫(yī)養(yǎng)資金投入總量不足，護理型養(yǎng)老需求①按接收對象劃分，養(yǎng)老院可分為護理型養(yǎng)老院、助養(yǎng)型養(yǎng)老院和居養(yǎng)型養(yǎng)老院三種。其中，護理型養(yǎng)老院以接收失能、半失能老人為主，提供長期照護。護理型之外的養(yǎng)老院統(tǒng)稱為普通型養(yǎng)老院。難滿足。目前，政府尚未單列醫(yī)養(yǎng)結合專項資金，養(yǎng)老機構僅在土地、稅收、水電費等方面享受臨時性補助或政策優(yōu)惠，其運作缺少固定的財政收支預算。民政部門為了彌補政府投入不足，發(fā)行福利彩票募集社會資金，但是募集的金額有限，又因為政府撥款往往不用于民營養(yǎng)老機構，民營養(yǎng)老機構準入門檻過高等因素，導致公辦和民營養(yǎng)老機構的養(yǎng)老床位總數(shù)不足。以護理型養(yǎng)老床位為例，全市失能、半失能老人約 17萬，而現(xiàn)有養(yǎng)老機構擁有的護理型床位不到3萬張，難以滿足護理型養(yǎng)老需求②參見：溫州市人民政府辦公室．溫州市人民政府辦公室關于印發(fā)溫州市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知（溫政辦〔2016〕139號）[R]．溫州：溫州市人民政府辦公室。。

（三）養(yǎng)護費用未納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結算成難點。據(jù)了解，目前醫(yī)養(yǎng)服務僅有醫(yī)療費用的部分可以通過醫(yī)療保險進行報銷，護理費用等其他未被納入醫(yī)保范圍的費用只能由老年人或者其家庭承擔。醫(yī)保結算也是一個突出難點，如果養(yǎng)老機構沒有進入醫(yī)保范圍，一些老人不得不先開藥方，然后再到醫(yī)保定點機構憑卡買藥，跨省的醫(yī)療結算更是難題。

（四）機構性質轉化難，基層醫(yī)療機構資源閑置。近幾年，溫州市城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展迅速，基本達到建設標準，但現(xiàn)實中這些基層醫(yī)療機構往往床位使用率低，將其轉化為養(yǎng)老機構性質需要大規(guī)模改造，后期投入成本高，造成部分基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務資源閑置。例如甌海區(qū)瞿溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院區(qū)改造為養(yǎng)老區(qū)，消防的審批工作就遭遇到硬件設施投入大、改造難度大、難以滿足現(xiàn)行消防驗收要求等困難。另外，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關制度的規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)師上門為行動不便的老人進行診療服務有很多限制，有可能冒非法行醫(yī)的風險，造成基層醫(yī)療機構人力資源閑置。

（五）醫(yī)養(yǎng)人才隊伍力量不足，居家養(yǎng)老服務專業(yè)組織發(fā)展剛起步。“醫(yī)養(yǎng)結合”專業(yè)人才的缺乏是 “醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式健康發(fā)展的“短板”。截止2016年底，溫州養(yǎng)老機構412家，養(yǎng)老機構人員總數(shù)3 915人，專職醫(yī)生95人，具有從業(yè)資格證護士184人，護理人員3 271人，其中持有專項能力證書的有644人，專職社會工作者286人。每家養(yǎng)老機構平均只擁有專職醫(yī)生0.23個，護理人員7.94個，專職社會工作者0.69個。溫州居家養(yǎng)老服務照料中心（服務站）共4392家，床位總數(shù)11 996張，人員總數(shù)12 389人，其中護理人員數(shù)2 669人（獲得專項能力證書的有231人），專職社會工作者296人。每個居家養(yǎng)老服務照料中心（服務站）平均只擁有護理人員0.61個，專職社會工作者0.07人。居家養(yǎng)老服務專業(yè)組織433家，人員總數(shù)3 534人，其中護理人員800人，持證上崗人員392人，專職社會工作者140人①參見：溫州市民政局社會福利處．養(yǎng)老工作統(tǒng)計表（2016年度）[R]．溫州：溫州市民政局社會福利處。。目前居家養(yǎng)老服務站從業(yè)人員主要由40至55周歲的本地農村婦女和外來民工臨時組成。他們年齡結構老化，學歷普遍偏低，缺少專門護理技能，只能應對飲食料理、日常起居料理等，達不到對老年人突發(fā)意外的應對和對失能老人進行監(jiān)控干預、康復護理、臨終關懷等長期照料的要求。另外，居家養(yǎng)老服務專業(yè)組織工作人員身份構成復雜，崗位流動性大，其中一部分志愿者是源于人道主義精神和公益熱情投身到社會養(yǎng)老服務當中，普遍缺乏專業(yè)的養(yǎng)老服務知識，部分志愿服務人員自身能力和學歷不高，服務意識淡薄、服務態(tài)度較差，引發(fā)部分公眾對居家養(yǎng)老服務專業(yè)組織的專業(yè)化水平提出質疑。

（六）評估標準未建立，監(jiān)督機制不健全。目前，溫州“醫(yī)養(yǎng)結合”服務機構的設置標準、管理標準、入住“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構的認定標準及老年人醫(yī)養(yǎng)結合需求評估標準均未正式出臺。醫(yī)養(yǎng)機構開展工作沒有依據(jù)，就無法給老年人提供分級化、多樣化的到位服務。相應地，民政部門還沒有建立長期的監(jiān)督評估機制，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構提供的服務質量、內容、機構運行等情況，不能做出及時的評估和反饋，對從事醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務人員不能得出及時準確的評價結論，對醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療機構存在的問題不能及時地統(tǒng)計和解決。

三、“四位一體”醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給模式構建

根據(jù)國務院辦公廳轉發(fā)的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》的核心思想，結合溫州醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務現(xiàn)狀和存在主要問題的分析，本文提出，我國要構建醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務“四位一體”供給模式，要以政府為主導，市場為主體，社區(qū)為平臺，社會組織為輔佐，以滿足老年人的意愿，提高養(yǎng)老質量為目標，為老年人提供多層次醫(yī)養(yǎng)服務。

（一）明確政府職責，發(fā)揮政府主導作用

發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合，政府的功能是主導，但在實際運作過程中政府并沒處理好跟養(yǎng)老、醫(yī)療服務市場及社會組織等的關系，導致醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務存在諸多問題。因此，政府應及時調整職能，科學合理地履職，促進健康老齡化目標的實現(xiàn)。

1．建立協(xié)同機制，落實扶持政策

一是厘清部門權責，建立協(xié)同機制。要打破體制和機制障礙，明確、規(guī)范民政局、人力資源和社會保障局以及生和計劃生育委員會等各級部門在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務業(yè)務上的職責范圍，避免部門間條塊分割以及權責交叉、重復。打破相關主管部門間的壁壘，加強部門協(xié)同合作，在嚴格規(guī)范管理的前提下，改進“醫(yī)養(yǎng)結合”機構資質審批管理方式，加快行政許可和審批速度,提高審批效率。建立健全“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構合作機制，建立養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構與合作醫(yī)院間雙向轉診綠色通道。二是制訂老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，落實相關扶持政策。要將發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式納入《老齡事業(yè)十三五發(fā)展規(guī)劃》。根據(jù)當?shù)乩淆g化現(xiàn)狀、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布現(xiàn)狀和老年人醫(yī)養(yǎng)需求，以多規(guī)合一為原則，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構進行規(guī)劃布局與設置，合理確定其發(fā)展規(guī)模、數(shù)量、區(qū)域和功能。統(tǒng)籌落實醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務優(yōu)惠扶持政策，有序推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務試點。嚴格執(zhí)行稅費優(yōu)惠、彩票公益金支持、老年醫(yī)療服務優(yōu)待等政策；嚴格按規(guī)定執(zhí)行對醫(yī)療和養(yǎng)老機構建設減免行政事業(yè)性收費的政策；加大對護理型養(yǎng)老機構政策支持力度，緩解護理型養(yǎng)老服務嚴重供不應求的現(xiàn)狀，增強為失能失智老人提供專業(yè)醫(yī)療服務的能力。

2．加大政府資金投入力度，探索多層次長期照護保障體系

一是加大政府資金投入力度，優(yōu)化政府購買方式。各級政府要設立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務專項資助資金，其增長速度與老齡化發(fā)展速度同步。擴大籌資渠道，改變目前政府主要依靠發(fā)行福利彩票籌集資金資助的辦法。優(yōu)化政府購買服務方式，要充分發(fā)揮社會組織醫(yī)養(yǎng)服務作用，由政府向老人發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務補助金、優(yōu)惠券，老人憑優(yōu)惠券向社會組織購買服務。二是提高社保基金使用效率，探索多層次長期照護保障體系。要順應醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的新形勢，推進醫(yī)療保險改革，擴大基本醫(yī)療保險定點范圍，將與社區(qū)照料中心、養(yǎng)老機構建立了簽約服務關系的醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)療定點保險范圍，提高社?；鹗褂眯省Ｌ剿鹘⒍鄬哟伍L期照護保障體系，加快發(fā)展照料護理服務提供體系。在稅收、土地、投融資等方面出臺政策措施，積極動員、引進和鼓勵家庭和個人參加長期照護保險，推動老年人長期照護保障服務體系和家庭養(yǎng)老支持政策體系的銜接。探索建立失能老人“醫(yī)養(yǎng)結合”的護理保險，實現(xiàn)“護有所?！?。

3．破解基層醫(yī)療機構轉化難題，培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)服務人才隊伍

一是破解基層醫(yī)療機構轉化難題，提高基層醫(yī)療機構資源利用率。針對部分基層醫(yī)療單位因歷史原因而無土地和房屋產(chǎn)權及消防設施改造投入大等現(xiàn)實問題，建議由住房和城鄉(xiāng)建設委員會、國土資源、消防等部門會同組織，由第三方中介鑒定機構出具房屋結構質量證明，由專業(yè)資質單位編制合理可行的消防設施整改意見，在滿足使用要求的前提下，多部門進行聯(lián)合驗收，指導和幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生院等初級醫(yī)療機構轉化為具有養(yǎng)老功能的醫(yī)療機構，提高基層醫(yī)療機構資源利用率。二是培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)服務人才隊伍，鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。依托院校、醫(yī)院和養(yǎng)老機構建立養(yǎng)老服務實訓基地，建立醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)養(yǎng)結合機構人員進修輪訓機制。加強對醫(yī)療工作者的老年醫(yī)學和康復護理知識教育，提高服務隊伍專業(yè)水平。鼓勵大專院校學生到養(yǎng)老機構見習，給予見習補貼，建立入職獎勵制度。鼓勵各專業(yè)的醫(yī)師到養(yǎng)老機構內的醫(yī)療機構中開展多點執(zhí)業(yè)，支持有相關專業(yè)特長的醫(yī)師及專業(yè)人員在養(yǎng)老機構開展疾病預防、營養(yǎng)、中醫(yī)養(yǎng)生等非診療性健康服務，為老年人提供住院、護理、生活照料以及臨終關懷一體化服務等。

4．加強評估監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式生存和發(fā)展環(huán)境

一是加強評估建設。要建立專門的評估機構，開展第三方評估，嚴格按既定程序對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的資質、服務質量定期做出綜合評價，評估報告實行公示。評估結果與政府購買服務、發(fā)放建設運營補貼等掛鉤。建立和完善老年人健康和能力評估機制，明確老年人醫(yī)養(yǎng)服務評估內容、評估標準、評估方法。政府運營的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構要實行老年人入住評估制度，綜合評估申請入住老年人的情況，民營醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構也要逐步開展老年人入住評估，以優(yōu)先保障特困人員集中供養(yǎng)需求和其他經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務需求。二是加大監(jiān)管力度。各地要建立健全民政部門和衛(wèi)生和計劃生育委員會、老齡工作委員會辦公室、人力資源和社會保障部、基層老年社會服務中心等部門協(xié)同配合的監(jiān)管機制。參考國際標準，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，制定“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務行業(yè)標準，嚴格監(jiān)管服務過程。建立監(jiān)督評估服務從業(yè)人員的長效機制，及養(yǎng)老設施和養(yǎng)老服務安全的定期檢查機制。

（二）鼓勵社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務市場，發(fā)揮市場主體作用

熊躍根（1999年）認為在社會政策范疇內，市場的作用是為使用者提供可選擇資源，彌補家庭或政府福利供給的不足[3]。在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務新領域，要引入社會資本，發(fā)揮市場主體作用。

1．引入社會資本，促進養(yǎng)老、醫(yī)療機構向醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構轉型升級

支持社會力量通過特許經(jīng)營、公建民營、民辦公助等模式舉辦非營利性醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構。鼓勵社會資金以獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股、PPP等方式興辦養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，投資開發(fā)以健康養(yǎng)生、老年公寓、涉老康復護理、療養(yǎng)醫(yī)院（養(yǎng)醫(yī)結合）、臨終關懷等為主要內容的養(yǎng)老服務綜合體。支持民營醫(yī)療機構向護理型養(yǎng)老機構轉型，或在醫(yī)院內開設老年康復中心、老年病房等，開展為老人提供長期醫(yī)療護理等服務功能。同時引導現(xiàn)有的療養(yǎng)院和養(yǎng)老院升級轉型，鼓勵社會資本建設康復醫(yī)院。鼓勵社會力量建設一批以“中醫(yī)藥健康養(yǎng)老”為特色的護理院、療養(yǎng)院，打造醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務示范基地。

2．優(yōu)化合作方式，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構和醫(yī)療機構多方合作

鼓勵養(yǎng)老機構與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多種形式的協(xié)議合作。鼓勵二級以上綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機構開展對口支援、合作共建。政府可采取土地劃撥、租賃、出讓等無償或有償方式給醫(yī)養(yǎng)機構提供建設用地，需招標、拍賣或掛牌出讓土地的，依法采取招標拍賣掛牌出讓方式。

3．引入活水，形成多元化的資金投入機制

探索政府與社會資本合作（PPP）的投融資模式；建立以社會資本為主，通過市場化運作的養(yǎng)老投資基金；鼓勵金融機構介入醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)，與產(chǎn)業(yè)資本共同構成醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的資金支持；鼓勵和引導慈善機構、基金會設立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務專項基金。

（三）促進社區(qū)功能建設，發(fā)揮社區(qū)平臺作用

章曉懿、劉幫成（2011年）提出社區(qū)居家養(yǎng)老是以家庭為核心、社區(qū)為依托、專業(yè)化服務機構為載體，通過政府購買服務、社會參與、非政府組織實體承辦的方式運作[4]。在社會化養(yǎng)老背景下，社區(qū)成為聯(lián)系個人、家庭、機構、企業(yè)、政府等主體職能及整合各種資源的平臺，成為服務接受者和提供者之間的橋梁。

1．加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設，搭建醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務基本平臺

根據(jù)各地老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，通過購置、置換、租賃等方式統(tǒng)籌建設城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務設施，加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施與社區(qū)綜合服務設施包括社區(qū)衛(wèi)生院的整合利用。提升社區(qū)適老化設計水平，配備必要的基礎醫(yī)療與保健設施，改善社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療環(huán)境，搭建醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務平臺。

2．開設“社區(qū)養(yǎng)老護理院”，提高閑置醫(yī)療資源效益

郭競成（2010年）認為社區(qū)居家養(yǎng)老服務面向全體老年人，但優(yōu)先保障低收人的高齡、獨居、失能等養(yǎng)老困難的老年人”[5]。針對“四二一”家庭結構下，“在家養(yǎng)老，子女照料”傳統(tǒng)養(yǎng)老功能日益衰退的現(xiàn)狀，社區(qū)照料中心可開設“社區(qū)養(yǎng)老護理院”，由民政部門和衛(wèi)生部門共同管理，利用社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療、醫(yī)護資源就近為社區(qū)高齡、失能、失智等生活困難的老人提供養(yǎng)老服務。

3．建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務信息網(wǎng)絡，提高醫(yī)養(yǎng)資源整合效率

要積極開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務信息惠民試點，建立社區(qū)各類服務和信息網(wǎng)絡平臺，整合老年人基本信息、健康檔案、既往病史等信息資源，為開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務提供信息支持。構建政府和民間、部門和基層、營利和非營利組織以及不同社區(qū)之間等共同參與、相互促進的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務信息網(wǎng)絡，提高醫(yī)養(yǎng)資源整合效率。

（四）促進社會組織建設和發(fā)展，發(fā)揮社會組織輔助作用

社會化養(yǎng)老服務的主要依托力量是公益性社會組織。相關研究結果指出公益性社會組織在提供社會化養(yǎng)老服務方面具有某些優(yōu)勢，與政府提供的養(yǎng)老服務具有一定互補性。

1．促進社會組織規(guī)范化建設和發(fā)展，提高公信力和聲譽

社會組織管理要納入法制化、規(guī)范化的軌道，自覺地完善內部管理體制和管理體系，加強資金運作的透明度，提高資金運作的效益，并定期發(fā)布資金使用情況，形成長效機制，提高社會公信力。

2．加強社會組織成員培訓學習，激發(fā)社會組織志愿者內在熱情

要以全員持證上崗為培訓目標，按政策按規(guī)定組織組織成員的職業(yè)培訓學習，提高社會組織養(yǎng)老服務層次。發(fā)揮志愿者協(xié)調作用，激發(fā)志愿者實現(xiàn)自我追求的內在性熱情，發(fā)揚志愿者無私奉獻精神，形成社會正能量，推動社會組織在多元化醫(yī)養(yǎng)服務領域發(fā)揮作用。

3．發(fā)揮社會組織服務靈活的優(yōu)勢，緩解醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務資源匱乏問題

社會組織的積極參與可以緩解目前醫(yī)養(yǎng)資金嚴重匱乏，護理人員極其缺少等問題。社會組織可通過整合各種社會資源降間接減輕政府公共服務方面人力與財力的沉重負擔；可以結合醫(yī)養(yǎng)服務經(jīng)費的多少及時調整服務方案；可以較快速地回應不同層次不同內容的服務需求；可以通過行業(yè)競爭，提高服務的效率和質量；可以通過組織內部成員的相互扶助，達到互幫互扶的服務目的。

[1] 王素英，張作森，孫文燦．醫(yī)養(yǎng)結合的模式與路徑：關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的調研報告[J]．社會福利，2013（12）：11-14．

[2] 張旭．醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式研究[J]．赤峰學院學報（漢文哲學社會科學版），2014（3）：102-104．

[3] 熊躍根．論國家、市場與福利之間的關系：西方社會政策理念發(fā)展及其反思[J]．社會學研究，1999（3）：57-69．

[4] 章曉懿，劉幫成．社區(qū)居家養(yǎng)老服務質量模型研究：以上海市為例[J]．中國人口科學，2011（3）：83-92．

[5] 郭競成．居家養(yǎng)老模式的國際比較與借鑒[J]．社會保障研究，2010（1）：29-39．

Abstract: The mode of medical-nursing combined with service for the aged is an inevitable choice to respond actively to the eldercare problem under the background of the contradiction between supply and demand of the ageing population and the healthcare resources allocations. In the development process of medical-nursing combined with service for the aged, the authorities have to gradually change the role image as “the main supplier” of service for the aged. Meanwhile, it is necessary to construct a four-in-one supply-mode of medical-nursing combined with service for the aged, which embodies the government-dominant, marketorientation, community as platform and social organizations as the assistance.

Key words: Wenzhou City, Four-in-one, Medical-nursing Combined with Service for the Aged

(編輯：朱青海)

The Study of Supply Mode Construction of “Four in One”Medical-Nursing Combined with Service for the Aged—— A Case Study of Wenzhou City

CHEN Chunliu
(Research Institute for Culture and Social Development, Wenzhou Academy of Social Sciences,Wenzhou, China 325013)

C913

A

1674-3555(2017)05-0103-07

10.3875/j.issn.1674-3555.2017.05.016 本文的PDF文件可以從xuebao.wzu.edu.cn獲得

2017-03-14

2016年溫州市社會科學院院級課題(16WZASS03)

陳春柳(1971- )，女，浙江溫州人，副教授，碩士，研究方向：社會問題與策略