趙軍艦,張立明,孫麗娜,張文緩,李勇,程小賓,關鵬飛,宋立新

環(huán)抱式接骨板內固定治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果分析

趙軍艦,張立明,孫麗娜,張文緩,李勇,程小賓,關鵬飛,宋立新

目的 觀察環(huán)抱式接骨板內固定治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床效果。方法 對采用環(huán)抱式接骨板內固定治療的多發(fā)性肋骨骨折69例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組手術時間50～180 min；術中出血量30～200 ml；術后胸痛明顯得到緩解，反常呼吸消失，胸廓畸形得到恢復，呼吸困難也明顯改善；按照Johner Wruhs標準對胸部功能進行評定，優(yōu)51例，良16例,可2例，優(yōu)良率97.1%。8例術后切口有紅腫，術后9 d拆線后紅腫消退；1例術后發(fā)生切口感染，給予相應治療切口愈合。所有患者均得到隨訪，術后隨訪時間7～22(10.6±1.2)個月，骨折愈合時間12～23(16±0.5)周。結論 環(huán)抱式接骨板內固定治療多發(fā)性肋骨骨折手術操作簡單、損傷小、固定可靠，且患者呼吸功能恢復快，并發(fā)癥少。

肋骨骨折；內固定；環(huán)抱式接骨板

胸部損傷時伴肋骨骨折最常見，約占胸廓骨折的90%，尤其是多發(fā)性肋骨骨折伴血氣胸、連伽胸，嚴重影響患者呼吸功能[1]。目前臨床上治療肋骨骨折的方法有多種，選擇一種操作簡單、固定可靠及愈合理想的手術方式成為多發(fā)性肋骨骨折的研究方向之一。2013年3月—2015年6月武警河北總隊醫(yī)院唐山分院外科采用環(huán)抱式接骨板治療符合本研究納入及排除標準的多發(fā)性肋骨骨折69例，效果滿意，現回顧分析其臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例，男45例，女24例；年齡18～65歲，平均29.5歲。傷后至就診時間0.5 h～5 d，平均2 d；傷后至手術時間1～10 d，平均3 d。致傷原因：交通事故傷33例，高處墜落傷18例，壓砸傷15例，擠壓傷2例，暴力擊打傷1例。骨折部位：左側35例，右側32例，雙側2例。69例肋骨骨折數3～6根，發(fā)生部位為第5～10肋。合并損傷：氣胸11例，血胸15例，血氣胸23例，反常呼吸21例，肺挫傷6例，皮下氣腫3例，胸腰椎骨折11例，四肢骨折28例，鎖骨骨折2例，肩胛骨骨折3例，骨盆骨折1例，腹部臟器損傷3例，顱腦損傷5例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合多發(fā)性肋骨骨折(2根以上肋骨骨折)診斷標準；②年齡>18歲，性別不限；③均為24 h以內新鮮閉合損傷；④均采用環(huán)抱式接骨板內固定術式進行治療；⑤患者及其家屬均知情同意。排除標準：①輕微外傷造成肋骨病理性骨折者；②嚴重復合傷危及生命者；③病例資料不完整者；④合并無法控制內分泌、心血管及精神疾病者；⑤伴營養(yǎng)不良及代謝障礙性疾病者；⑤主動要求退出者。

1.3 診斷及功能評分 臨床根據胸部創(chuàng)傷史，伴局部畸形、疼痛及呼吸功能受限，結合胸部X線檢查提示肋骨骨折數≥2根，即可做出多發(fā)性肋骨骨折診斷，但為了準確掌握骨折位置、畸形程度、血氣胸量及肺挫傷情況，便于制定下一步治療方案，需要行胸部CT及三維重建。胸部功能評定按照Johner-Wruhs標準[2]進行。

1.4 術前準備 除危急患者外盡量選擇擇期手術，經X線檢查確診血氣胸，并造成呼吸困難患者必須先行胸腔閉式引流，建立靜脈通道，確保患者生命體征平穩(wěn)，然后受傷部位再行進一步檢查，并合理制定治療計劃；術前胸部CT檢查診斷有血氣胸、肺挫傷，是否要進行開胸探查，要結合胸腔閉式引流出血量及時間，如果每小時引流出100 ml血液，持續(xù)5 h，即刻考慮急診開胸探查止血，其他多發(fā)性肋骨骨折患者在手術時可以不進胸，直接進行內固定；對于其他合并損傷、骨折患者治療要根據病情輕重緩急以及手術部位、麻醉等各方面綜合考慮制定出科學合理治療方案。

1.5 手術方法 本組均采用氣管插管全身麻醉，患者體位可根據骨折位置選擇，以利于手術暴露和操作為原則。雙側肋骨骨折可采用分期手術方法，先處理嚴重一側骨折，7 d后再處理另一側骨折。一般采取健側臥位，患側上肢抬高固定于手架上，用C型臂在骨折處定位并做標記，常規(guī)無菌消毒鋪單，因都是2根以上肋骨骨折，采用以決定手術的肋骨為中心延腋前線做“S”形切口，切開皮膚、皮下，順肌肉紋理方向鈍性分離，在肌層下方肋骨表面肋間肌進行有限剝離暴露骨折端，骨膜不做剝離，對骨折端嵌塞的軟組織及碎骨給予清理，大骨塊予以保留在復位時放回原處；用復位鉗牽引骨折兩端并解剖復位，根據肋骨的寬度、骨折線的長度選擇大小合適的環(huán)抱式接骨板，在放置接骨板前要根據肋骨的弧度提前預彎，環(huán)抱式接骨板放置在骨折相應位置貼敷好，將4對環(huán)抱爪用配套的施壓鉗收緊固定在肋骨上，將肋骨骨折穩(wěn)定的固定成一體，其余肋骨骨折也用同樣方法。在所有內固定結束后，手術區(qū)域內倒入少量0.9%氯化鈉注射液，檢查有否在復位固定過程中造成胸膜破裂引起的氣胸，如果出現馬上給予胸膜修補并繼續(xù)胸腔閉式引流；關閉前還要仔細查看胸壁及切口出血情況，避免因肋間動脈出血再次手術；傷口內一般不放置引流，逐層關閉傷口。

1.6 術后處理 術后視患者病情給予抗感染、補液、吸氧、霧化吸入及祛痰、稀釋痰液等對癥處理，并鼓勵患者咳嗽、早期下床活動。

2 結果

本組手術時間50～180 min；術中出血量30～200 ml；術后胸痛明顯得到緩解，反常呼吸消失，胸廓畸形得到恢復，呼吸困難也明顯改善；術后按照Johner Wruhs標準[2]對胸部功能進行評定，優(yōu)51例，良16例,可2例，優(yōu)良率97.1%。8例術后切口有紅腫，考慮縫線反應，術后9 d拆線后紅腫消退；1例術后發(fā)生切口感染，多次換藥，并給予頭孢曲松靜脈滴注14 d，切口愈合。所有患者均得到隨訪，術后隨訪時間7～22(10.6±1.2)個月，骨折愈合時間12～23(16±0.5)周。

3 討論

胸部損傷無論是閉合性損傷，還是開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%，其中>3根相鄰肋骨同時有≥2處骨折稱為多根多處肋骨骨折，患者因胸壁不穩(wěn)定、形成浮動胸壁，可導致嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙稱之為連伽胸，連伽胸的發(fā)生率在胸壁鈍擊傷中占10%～15%，總病死率為16%～20%[3]，臨床上治療較為困難。肋骨骨折的疼痛在呼吸、咳嗽時加劇，使用胸壁基本固定，費時長、護理工作煩瑣，尤其是老年體弱伴肺部慢性疾患者，可引起肺部嚴重并發(fā)癥，疼痛且長期臥床患者增加了墜積性肺炎和靜脈血栓的發(fā)生率[4]。肋骨骨折傳統(tǒng)處理方法主要有鎮(zhèn)痛、加壓包扎及牽引固定等，保守治療的優(yōu)點是操作簡單、避免了手術創(chuàng)傷和風險，但近年來非內固定療法所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護理困難和呼吸道并發(fā)癥等弊端已日益引起廣大學者關注[5]。

多發(fā)性肋骨骨折患者選擇恰當的手術內固定方法，一方面可以減少手術給患者帶來二次創(chuàng)傷，另一方面可減少患者經濟負擔。其治療原則是止痛、固定及預防并發(fā)癥。近年來隨著手術固定技術與內固定材料的發(fā)展，對于多根多處肋骨骨折，尤其對伴有胸壁塌陷、畸形的患者多主張積極手術治療[1，6]。通過對肋骨骨折的固定，可有效恢復胸廓完整性，消除反常呼吸，促進肺組織復張，改善肺通氣，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間及骨折愈合時間；同時支撐起胸廓，改善胸廓外觀，起到美觀、整形作用[7-8]。過去傳統(tǒng)保守治療多采用膠布或胸帶固定、布巾鉗重力牽引，治療過程中肋骨骨折局部疼痛改善不明顯，護理及活動不方便，且住院時間長、并發(fā)癥多。近幾年，隨著人們生活水平的提高，肋骨骨折患者對美觀、疼痛程度及功能改善等方面的要求提高，故多采用開放手術治療。肋骨骨折早期用克氏針、鋼絲固定手術損傷大，固定不牢固，易松脫、旋轉，治療效果不理想[9]。目前肋骨內固定材料很多，包括合成樹脂可吸收肋骨釘、可吸收髓內釘、1/3管型鈦板、鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板等，但前二者具有價格昂貴、手術操作復雜及骨折容易移位等缺點[10]。鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板使用前需要用0～5℃ 0.9%氯化鈉注射液浸泡5 min，在冰水均勻撐開環(huán)抱臂后才能固定肋骨，骨折愈合后取內固定物時冰0.9%氯化鈉注射液不能充分浸泡到環(huán)抱臂，所以固定、取出操作都較為麻煩。本研究采用環(huán)抱式接骨板內固定治療多發(fā)性肋骨骨折，操作中微創(chuàng)有限剝離，解剖對位后環(huán)抱式接骨板4對環(huán)抱爪直接施壓固定在肋骨上，操作簡單、方便，易于掌握。本組術后按照Johner Wruhs標準[2]對胸部功能進行評定，優(yōu)51例，良16例,可2例，優(yōu)良率97.1%；術后骨折愈合時間12～23(16.0±0.5)周。

采用環(huán)抱式接骨板內固定治療多發(fā)性肋骨骨折具有以下優(yōu)勢：①在直視下手術骨折可達到解剖對位，且穩(wěn)定可靠，疼痛緩解快，胸廓呼吸運動不受影響，能提早下地活動，減輕患者痛苦。②患者能早期恢復咳嗽、咳痰功能，有效排出肺內分泌物，防止肺不張及肺部感染，縮短住院時間。③純鈦接骨板具有良好組織相容性，耐腐蝕、無毒性，是一種理想的內固定材料[11]。④有限微創(chuàng)手術骨膜剝離少，骨皮質及骨膜血運得到有效保護，從而促進了骨折愈合。⑤采用環(huán)抱式接骨技術，接骨板不需要鉆孔，對骨骼損傷小，且環(huán)抱爪對骨的局部都是點狀接觸，對骨質血運影響小。⑥環(huán)抱式接骨板的安裝、取出操作程序都很簡單、方便，手術時間短，技術易掌握。

另外，需注意的是，內固定手術本身也是1次創(chuàng)傷，多發(fā)性肋骨骨折內固定術前必須充分考慮到合并傷及并發(fā)癥，在積極治療同時嚴密觀察患者病情，待患者病情穩(wěn)定后再處理肋骨骨折，不能單純?yōu)榱耸中g而手術。高位肋骨骨折、肩胛骨遮擋處肋骨骨折、肋軟骨及肋關節(jié)等處骨折列為內固定手術的相對禁忌證[12-13]。多發(fā)性肋骨骨折內固定手術不需要對每根斷裂肋骨都行內固定，對破壞和影響肺部功能和胸廓穩(wěn)定性的肋骨予以固定是手術治療的主要目的。王斌[14]觀察鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折的效果，發(fā)現術后影像學檢查顯示個別肋骨對位不佳及移位﹤3 mm對患者無明顯影響。多發(fā)性肋骨骨折患者大多錯位、重疊明顯，且骨質較薄、骨折端尖銳，很容易刺破胸膜壁，造成血氣胸，故在分離骨膜時要小心剝離，避免損傷胸膜；另外，必須備好胸腔閉式引流裝置，以防萬一[15-18]。

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063004 河北 唐山，武警河北總隊醫(yī)院唐山分院外科(趙軍艦、孫麗娜、張文緩、李勇、程小賓)；050081 石家莊，武警河北總隊醫(yī)院骨外科(張立明)；063000 河北 唐山，唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科(關鵬飛);063000 河北 唐山，解放軍255醫(yī)院胸外科(宋立新)

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1002-3429(2017)02-0072-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.022

2016-09-08 修回時間：2016-10-08)