楊秀麗，史軍然，薛紅霞，高 虹，薛晉玲，劉連鳳

吸痰前預吸高濃度氧對重癥毛細支氣管炎患兒經皮血氧飽和度的影響

楊秀麗，史軍然，薛紅霞，高 虹，薛晉玲，劉連鳳

目的 探討吸痰前預吸高濃度氧對重癥毛細支氣管炎經皮血氧飽和度的影響。方法 將石家莊市第六醫(yī)院收治的符合診斷標準的重癥毛細支氣管炎120例按照入院病案號奇偶數分為觀察組和對照組各60例。兩組均采取嚴密觀察病情變化、吸氧及霧化吸入等對癥支持綜合治療。觀察組霧化吸入治療后用排痰機震動排痰5 min，同時予100%純氧吸入5 min，然后由同一個人行負壓吸痰操作。對照組霧化吸入治療后僅用排痰機震動排痰5 min后行負壓吸痰操作。兩組分別于吸痰前5 min、吸痰時和吸痰后5 min測定比較經皮血氧飽和度，并記錄比較治療過程中不良反應發(fā)生情況。 結果 兩組吸痰時經皮血氧飽和度水平均較吸痰前5 min明顯降低，吸痰后5 min恢復正常，對照組波動幅度大于觀察組，組間、不同時間點間、組間·不同時間點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(F=40.530，P<0.001；F=723.893，P<0.001；F=15.237，P<0.001)。結論 重癥毛細支氣管炎患兒在霧化吸入后振動排痰機排痰的過程中給予短時間100%純氧吸入，可增加患兒體內氧儲備，改善患兒因吸痰刺激引起的經皮血氧飽和度下降。

細支氣管炎；吸痰；血氧飽和度

兒童呼吸系統(tǒng)疾病在所有兒童疾病中發(fā)病率占第1位，其中毛細支氣管炎是兒童最常見的下呼吸道感染性疾病之一。毛細支氣管炎也叫急性感染性細支氣管炎，多見于2歲以下嬰幼兒，高發(fā)年齡為2～6個月嬰兒，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus， RSV)是引起此病的常見病原體[1]。毛細支氣管炎患兒病程變化快，醫(yī)務人員很難準確對病情進行評估并給予相應治療。毛細支氣管炎患兒喘憋期治療非常關鍵，尤其重癥患兒，喘憋期患兒可發(fā)生一系列并發(fā)癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、腦水腫、消化道出血等，可導致病情迅速加重、惡化，甚至引起死亡[2]。對毛細支氣管炎患兒臨床上常選用糖皮質激素、支氣管擴張劑霧化吸入，糖皮質激素、茶堿類藥物、硫酸鎂靜脈滴注及加強呼吸道管理等治療來緩解喘憋癥狀，免疫營養(yǎng)支持及維持水、電解質平衡等綜合治療促進疾病恢復，減少并發(fā)癥，降低病死風險。近年小兒呼吸道疾病的呼吸道管理越來越受到臨床醫(yī)師及廣大護理人員重視。毛細支氣管炎是小兒呼吸內科常見病和多發(fā)病，由于患兒年齡小，不能有效咳痰及清理呼吸道分泌物，導致通、換氣功能受影響，而霧化吸入后拍背吸痰是清理呼吸道分泌物最有效的方法。為緩解吸痰對重癥毛細支氣管炎患兒血氧飽和度的影響，我們采取預吸純氧方法并進行了臨床觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2016年2月石家莊市第六醫(yī)院收治的符合診斷標準的2～12個月重癥毛細支氣管炎120例，按入院病案號奇偶數分為觀察組和對照組各60例。觀察組男34例，女26例；年齡2～12(6.0±2.4)個月；病程1～3(1.4±2.1)d；并發(fā)癥包括呼吸衰竭7例，心力衰竭2例，電解質紊亂5例，腹瀉3例。對照組男27例，女23例；年齡2～12(6.0±2.3)個月；病程1～3(1.5±1.9)d；并發(fā)癥包括呼吸衰竭8例，心力衰竭3例，電解質紊亂4例，腹瀉4例。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組患兒家長均知情同意并簽署知情同意書留檔。

1.2 診斷標準 所有患兒均依據病史、臨床表現、體格檢查、影像學檢查及病原學檢測等綜合分析明確診斷為毛細支氣管炎，對疾病嚴重程度進行分級，均為重癥毛細支氣管。重癥毛細支氣管炎臨床表現[1，3]：①呼吸頻率>70/min；②有鼻翼扇動或呻吟；③胸壁吸氣性三凹征重度(肋間隙凹陷極度明顯)；④血氧飽和度0.82；⑤喂養(yǎng)量下降至正常一半以上(1/2～2/3)或拒食；⑥精神狀況差，萎靡或極度煩躁不安，甚至出現嗜睡、昏迷表現。

1.3 治療方法 兩組確診后均嚴密觀察病情變化、吸氧、心電監(jiān)護、加強呼吸道管理，對癥霧化吸入糖皮質激素及靜脈滴注糖皮質激素，霧化吸入支氣管擴張劑、膽堿能受體阻滯劑，靜脈滴注茶堿類藥物、硫酸鎂等來緩解患兒喘憋癥狀，并輔以免疫營養(yǎng)支持及維持水、電解質平衡等治療。觀察組霧化吸入治療后用排痰機震動排痰5 min，同時予100%純氧吸入5 min，然后由同一個人行負壓吸痰操作，負壓-18～-13 kPa，吸痰時間每次≤15 s。對照組霧化吸入治療后僅用排痰機震動排痰5 min后行負壓吸痰操作，方法同觀察組。

1.4 觀察指標 兩組分別于吸痰前5 min、吸痰時和吸痰后5 min采用508多功能監(jiān)護儀測定比較經皮血氧飽和度，并記錄比較治療過程中不良反應發(fā)生情況。為減少誤差，吸痰和經皮血氧飽和度測定分別由同一個人操作記錄。

2 結果

兩組吸痰時經皮血氧飽和度水平均較吸痰前5 min明顯降低，吸痰后5 min恢復正常，對照組波動幅度大于觀察組，組間、不同時間點間、組間·不同時間點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(F=40.530，P<0.001；F=723.893，P<0.001；F=15.237，P<0.001)，見表1。重癥毛細支氣管炎患兒在霧化吸入后振動排痰機排痰過程中給予短時間100%純氧吸入，可增加患兒體內氧儲備，改善患兒因吸痰刺激而引起的經皮血氧飽和度下降，見圖1。兩組治療過程中均無嚴重不良反應發(fā)生。

表1 采用不同預處理方式吸痰的重癥毛細支氣管炎兩組不同時間點經皮血氧飽和度水平比較(±s)

注：觀察組為霧化吸入治療后用排痰機震動排痰，同時予100%純氧吸入，然后由同一個人行負壓吸痰操作者；對照組為霧化吸入治療后僅用排痰機震動排痰后行負壓吸痰操作者

圖1 采用不同預處理方式吸痰的重癥毛細支氣管炎兩組不同時間點經皮血氧飽和度水平比較

注：觀察組為霧化吸入治療后用排痰機震動排痰，同時予100%純氧吸入，然后由同一個人行負壓吸痰操作者；對照組為霧化吸入治療后僅用排痰機震動排痰后行負壓吸痰操作者

3 討論

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期易患的呼吸系統(tǒng)喘息性疾病，是由多種病原體引起的以喘憋、三凹征、喘鳴音為主要表現的急性感染性疾病[4]。在我國北方毛細支氣管炎多發(fā)生于冬春季節(jié)，全年均有發(fā)病，以上皮細胞壞死脫落及炎性因子堆積阻塞小氣道為病理特點[5-6]，發(fā)病年齡多見于2歲以下嬰幼兒，尤其是<6個月的小嬰兒。臨床上引起嬰幼兒喘息性疾病毛細支氣管炎的病原體以RSV最常見，此外，還有腺病毒、呼腸病毒等。肺炎支原體及衣原體等少數細菌感染亦可引起毛細支氣管炎。毛細支氣管炎臨床癥狀類似肺炎，且喘憋更顯著，部分毛細支氣管炎尤其重癥毛細支氣管炎患兒有發(fā)展成為哮喘可能[7-9]?；純焊腥綬SV后，病變主要侵襲直徑約75～300 μm的毛細支氣管，黏液分泌增加，有細胞破壞物、纖維索堵塞，出現上皮細胞壞死及支氣管周圍淋巴細胞浸潤，引起氣道阻塞、狹窄。毛細支氣管炎炎癥可波及肺泡、肺泡壁、肺間質，可有肺氣腫、肺不張表現?；純焊腥綬SV后，氣道中的炎性物質刺激氣道，導致氣道高反應性增高，引起廣泛毛細支氣管管壁平滑肌收縮、痙攣，進一步加重氣道管腔狹窄，從而加大氣流受限和通氣阻力，肺內壓明顯升高，肺循環(huán)淤血，肺內動靜脈循環(huán)壓力增加，使得毛細血管通透性升高，肺內血液、淋巴系統(tǒng)循環(huán)受阻，加重了氣道炎癥反應，并使得細胞內能量代謝發(fā)生紊亂，小氣道阻力明顯增加，肺順應性迅速下降，進一步加重通氣和血流比例失調，從而使患兒呼吸做功增加，出現干咳和發(fā)作性呼吸困難，咳與喘憋常同時發(fā)生，病情輕重不等。如患兒病情持續(xù)加重，常出現失代償期表現，此時查血氣分析常提示患兒有二氧化碳潴留，出現呼吸性酸中毒、混合性酸中毒，動脈血氧分壓降低，如不及時干預治療，可進一步加重肺循環(huán)和體循環(huán)障礙，發(fā)展成心力衰竭，甚至多臟器功能衰竭，進而危及生命。有文獻報道，毛細支氣管炎的發(fā)病機制可能與病毒感染后免疫功能紊亂相關，重癥毛細支氣管炎患兒有明顯的體液、細胞免疫功能紊亂，其血清IgA、IgG、補體C3水平均降低，并存在T淋巴細胞亞群的變化[10-11]。

目前，毛細支氣管炎缺乏特別有效治療方法，多以常規(guī)對癥支持治療為主，亦有加用一些中藥輔助治療者，其治療目的是解除患兒氣道梗阻、改善通氣、控制喘憋癥狀，減少或避免呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡風險。毛細支氣管炎治療主要包括一般護理、氧療及呼吸道管理；補充液體，預防脫水；降低氣道炎癥反應，解除支氣管平滑肌痙攣，緩解氣促及喘憋癥狀；中醫(yī)中藥；免疫調節(jié)治療等。隨著人們對小兒呼吸系統(tǒng)疾病的認識，呼吸道管理在臨床護理中的重要作用越來越受到廣大醫(yī)務工作者的重視。霧化吸入治療是指氣溶膠吸入治療方法，即將糖皮質激素[12-13]、支氣管擴張劑、某些抗生素、抗真菌藥物制成氣溶膠、干粉或藥物溶液，通過霧化吸入裝置，以煙或霧的形式使用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流，通過患兒呼吸動作，經口、鼻腔吸入氣道或肺部。被吸入的藥物微?？芍苯映练e于氣管、支氣管、細支氣管膜表面，與藥物受體結合而發(fā)揮治療疾病或改善癥狀的目的。霧化吸入治療具有直達病灶，起效直接、迅速，操作簡單，安全，無痛苦，治療依從性好，全身不良反應少的優(yōu)點。霧化吸入后拍背吸痰已成為目前呼吸系統(tǒng)疾病如小兒支氣管肺炎、毛細支氣管炎及嬰幼兒哮喘等疾病的常規(guī)治療方法之一，已廣泛應用于小兒呼吸系統(tǒng)疾病。

振動排痰機是一種簡單、無創(chuàng)的治療手段，通過將機械振動能量由體表傳導至肺內深部組織，能使墜積在氣管、支氣管、細支氣管、段支氣管及肺泡等的分泌物、痰液、痰栓松動，使液化的痰液自動向主支氣管方向移動，可調節(jié)頻率大小和使用時間，并能根據預設時間啟動自動關閉功能，具有操作方便、易于控制、力度均勻及頻率穩(wěn)定的優(yōu)點，彌補了人手叩擊力度、強度大小因人而異、不易控制的不足，符合省力原則，降低了人工排痰勞動強度，減少了護理工作量，且振動排痰機產生的定向力可穿透皮膚、肌肉、組織和體液，有利于深部痰液的排出，避免了患兒因對護理人員恐懼而導致哭鬧不合作現象，大大減少了醫(yī)護人員工作量[14-15]。毛細支氣管炎患兒RSV等病毒感染后，支氣管平滑肌收縮、痙攣，毛細支氣管上皮細胞受損，局部黏膜充血水腫，炎性分泌物滲出增多，堵塞氣道，這是毛細支氣管炎患兒發(fā)生喘息的主要原因，而氣道阻塞較重的患兒再次出現喘息的可能性較大。吸痰目的是清除呼吸道分泌物，改善通氣和換氣功能，增加患兒氧合，改善低氧血癥和二氧化碳潴留。吸痰在一定程度上可減輕患兒氣道阻塞情況，改善患兒肺功能[16]。臨床上由于多數毛細支氣管炎患兒年齡小，不能很好地配合臨床護理治療，對治療效果產生一定影響。吸痰對患兒來說是刺激性操作，吸痰過程中可引起患兒，尤其是重癥患兒一過性經皮血氧飽和度下降，如何減少此現象發(fā)生，一是增加?？谱o理人員操作技能培訓；二是縮短操作時間；三是操作前給予患兒充足的氧，加強患兒體內氧儲備，增強患兒缺氧耐受；四是治療期間護理人員要親切照看患兒，給予人文關懷，避免患兒因情緒波動而加重呼吸道負擔，影響治療效果。

本研究結果顯示兩組吸痰時經皮血氧飽和度水平較吸痰前5 min明顯降低，吸痰后5 min恢復正常，對照組波動幅度大于觀察組，組間、不同時間點間、組間·不同時間點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義。說明重癥毛細支氣管炎患兒加強呼吸道管理，可改善患兒缺氧情況，吸痰前預吸高濃度氧，即在吸痰前排痰機排痰過程中給予短暫吸入100%純氧5 min，可有效減少吸痰刺激過程中患兒經皮血氧飽和度下降情況。分析其機制可能為吸痰前預吸高濃度氧(100%純氧)增加了患兒體內氧儲備，減少因吸痰刺激等呼吸道管理引起的患兒體內氧合的波動[17]。吸痰前呼吸道被分泌物堵塞，吸氧的有效性降低，故通過吸痰前預吸入100%純氧，能提高患兒經皮血氧飽和度，避免患兒因缺氧引起的神經血管反應，可在一定程度上降低患兒缺氧、缺血心肌損害、腦損害的發(fā)生率，促進恢復，改善疾病轉歸，且無不良反應發(fā)生。

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河北省醫(yī)學科學研究指導計劃課題項目(20150885)

050051 石家莊，石家莊市第六醫(yī)院兒科(楊秀麗、史軍然、高虹、薛晉玲、劉連鳳)；050000 石家莊，石家莊市第三醫(yī)院兒科(薛紅霞)

史軍然，電話：18032753130；E-mail:shijunran460@sina.com

R562.21

B

1002-3429(2017)02-0105-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.031

2016-09-15

2016-10-11)