龍江和

摘要：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制都發(fā)生了深刻變化。公立醫(yī)院不但面臨著前所未有的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)還面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。面對(duì)新的壓力，公立醫(yī)院急需強(qiáng)化內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，及時(shí)、動(dòng)態(tài)地掌握醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，從事后核算轉(zhuǎn)換成事前預(yù)算、事中管控、事后評(píng)價(jià)反饋的全過(guò)程財(cái)務(wù)管控，實(shí)施精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理 精細(xì)化

精細(xì)化管理，是通過(guò)規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的手段，組織管理精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行，以取得更高效率、更高效益和更強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，是精細(xì)化的社會(huì)分工及服務(wù)質(zhì)量對(duì)現(xiàn)代管理的必然要求。伴隨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)精細(xì)化管理能力，提高運(yùn)營(yíng)效率，堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展之路。關(guān)鍵在于以分解細(xì)化的子目標(biāo)為導(dǎo)向，實(shí)行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強(qiáng)化責(zé)任的落實(shí)，以形成優(yōu)良的執(zhí)行文化，最終實(shí)現(xiàn)總體戰(zhàn)略目標(biāo)。

一、公立醫(yī)院精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容

（一）健全財(cái)務(wù)規(guī)章制度，財(cái)務(wù)制度精細(xì)化

公立醫(yī)院需構(gòu)建完善覆蓋每個(gè)層面的財(cái)務(wù)規(guī)章制度，規(guī)范的財(cái)務(wù)管理流程貫穿在制度當(dāng)中，應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行活動(dòng)的全過(guò)程。其中包含科學(xué)分配崗位，確定責(zé)任分工，制定相互約束機(jī)制；嚴(yán)格各種資金開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)與審批權(quán)限；科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)產(chǎn)物資控制制度、收款票據(jù)控制制度、財(cái)務(wù)報(bào)告制度、基本建設(shè)財(cái)務(wù)控制制度等，通過(guò)完善財(cái)務(wù)管理制度，形成既相互分離又相互約束的管理流程。當(dāng)前，大部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度太過(guò)籠統(tǒng)，定義比較含糊，落實(shí)制度的人通常無(wú)所適從。財(cái)務(wù)精細(xì)化管理一定要有精細(xì)化的財(cái)務(wù)規(guī)章制度作保障，制度要具體、細(xì)化，滿足公立醫(yī)院的具體狀況；此外，還要方便理解、方便執(zhí)行、便于評(píng)價(jià)，適應(yīng)內(nèi)部管理的需要。精細(xì)化的財(cái)務(wù)制度需與時(shí)俱進(jìn)，結(jié)合國(guó)家政策的調(diào)整及時(shí)修正，在具體執(zhí)行時(shí)，還要不斷搜集與細(xì)化每個(gè)層面的規(guī)章制度、具體控制措施與執(zhí)行細(xì)則，持續(xù)更新。

（二）建立全面預(yù)算體系，預(yù)算管理精細(xì)化

醫(yī)院預(yù)算的精細(xì)化管理本質(zhì)是對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分解、細(xì)化和落實(shí)的過(guò)程，保證醫(yī)院的戰(zhàn)略能夠在各個(gè)環(huán)節(jié)有效貫徹并發(fā)揮作用。公立醫(yī)院要建立健全全面預(yù)算管理體系，制定精細(xì)化的預(yù)算管理制度，包括編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等內(nèi)容。首先，預(yù)算編制要精細(xì)化，對(duì)收入活動(dòng)要有目標(biāo)，對(duì)成本費(fèi)用要有管理指標(biāo)，增加收入預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，實(shí)施基礎(chǔ)支出和活動(dòng)支出預(yù)算，盡量實(shí)現(xiàn)編制細(xì)、操作嚴(yán)、追加少，提高預(yù)算的剛性。另外，預(yù)算的執(zhí)行和調(diào)整要精細(xì)化，嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算，科學(xué)分解指標(biāo)，細(xì)化分解到科室、責(zé)任人，把各個(gè)成本、費(fèi)用尤其是可控成本部分細(xì)化至最終端，防止人為耗費(fèi)；實(shí)時(shí)掌握預(yù)算的執(zhí)行落實(shí)情況，落實(shí)預(yù)算執(zhí)行控制系統(tǒng)和醫(yī)院其他控制系統(tǒng)的對(duì)接，讓決策層和各執(zhí)行部門(mén)實(shí)時(shí)掌握預(yù)算的執(zhí)行狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。最后，對(duì)預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果進(jìn)行分析、考核，構(gòu)建和年終考核、內(nèi)部收入分配掛鉤的機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)開(kāi)源節(jié)流、提高效率的目標(biāo)。

（三）強(qiáng)化成本控制體系，成本管控精細(xì)化

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，藥品零差率的實(shí)行，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀將被破除，醫(yī)院的收入來(lái)源和保障方式亦將發(fā)生重大變化。在這種大環(huán)境下，以市場(chǎng)擴(kuò)展為導(dǎo)向的粗放型方式來(lái)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益已無(wú)法滿足社會(huì)發(fā)展的要求，走內(nèi)涵發(fā)展道路，強(qiáng)化成本控制，有效減少醫(yī)療成本才是發(fā)展之路。財(cái)務(wù)部、衛(wèi)生部頒布并實(shí)施的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，第一次系統(tǒng)的對(duì)成本管理提出了明確的要求，加強(qiáng)全成本核算，健全科室成本、項(xiàng)目成本和病種成本核算的控制；科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本，及時(shí)精準(zhǔn)提供科室、治療項(xiàng)目、病種等成本數(shù)據(jù)；在采集、整理與分析成本數(shù)據(jù)的前提下，發(fā)現(xiàn)成本管理存在的缺陷，并實(shí)行有效對(duì)策管理成本。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)）“強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理”亦明確要求“加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制”。精細(xì)化的成本管理是健全醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、完善補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付制度改革以及提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、優(yōu)化資源配置的加強(qiáng)內(nèi)部管理的客觀需要，其核心是成本控制，以成本管理的科學(xué)性為依據(jù)，建立由全員參與的成本控制與管理體系，包括全過(guò)程成本控制管理的全員成本控制管理。

二、公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的主要對(duì)策

（一）構(gòu)建經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理信息系統(tǒng)

公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，就必須構(gòu)建經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理信息系統(tǒng)，其本質(zhì)就是將醫(yī)院物流、資金流和業(yè)務(wù)流按精細(xì)化管理的要求進(jìn)行信息整合，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理進(jìn)行科學(xué)化、流程化、規(guī)范化、工具化的系統(tǒng)管理，包括資產(chǎn)存貨管理、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效及決策管理三大部分。通過(guò)基礎(chǔ)字典對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，使業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以在同一基礎(chǔ)上共享、整合；通過(guò)業(yè)務(wù)指標(biāo)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘、分析，使業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中包含的信息直觀地展現(xiàn)出來(lái)，為管理服務(wù)；利用HIS系統(tǒng)和電子病歷等外部系統(tǒng)最直接詳細(xì)的數(shù)據(jù)支持實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的目的。就必須將數(shù)字化管理應(yīng)用到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作之中，讓所有的管理業(yè)務(wù)都要與會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理和成本核算進(jìn)行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交換，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化，并對(duì)原來(lái)傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理方式進(jìn)行改進(jìn)，讓財(cái)務(wù)管理效率得到切實(shí)提升，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理精細(xì)化。

（二）實(shí)行全面預(yù)算管理

預(yù)算管理是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理的主線，貫穿了經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的所有部分。醫(yī)院精細(xì)化的全面預(yù)算管理就是在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)指引下，通過(guò)預(yù)算編制、執(zhí)行與控制、考核與激勵(lì)等活動(dòng)，全面提高醫(yī)院管理水平和運(yùn)營(yíng)效率；就是要把預(yù)算、標(biāo)準(zhǔn)、程序、歸口、審批和單證等控制要求合理地分配到事前審批、事中控制和事后的審核中去，從而真正實(shí)現(xiàn)全過(guò)程精細(xì)化控制。精細(xì)化的全面預(yù)算管理主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是內(nèi)容全面，預(yù)算涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各個(gè)層面，有與日?；顒?dòng)直接相關(guān)的業(yè)務(wù)預(yù)算和支出預(yù)算，還有與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展相關(guān)的資本預(yù)算；二是參與編制的人員全面，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和各部門(mén)、科室具體預(yù)算的編制都要求所有員工的全面參與；三是預(yù)算的全程性，不能僅停留在預(yù)算指標(biāo)的設(shè)定、預(yù)算的編制與下達(dá)，更重要的是通過(guò)預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)控、分析與控制、考核與評(píng)價(jià)，真正發(fā)揮預(yù)算管理的權(quán)威性和對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的指導(dǎo)和管理作用。

（三）細(xì)化醫(yī)院績(jī)效管理

國(guó)家醫(yī)改方案明確要求公立醫(yī)院完善績(jī)效管理，健全內(nèi)部績(jī)效分配激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，并將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理應(yīng)重點(diǎn)考評(píng)床位的有效應(yīng)用、患者均次費(fèi)用、百元收入的材料消耗、藥占比等細(xì)化指標(biāo)，激發(fā)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的潛能，在保證病床使用率的前提下，以平均住院日作為重心，加快床位的周轉(zhuǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療檢查技術(shù)，逐漸優(yōu)化診療計(jì)劃，縮短病人等待手術(shù)與無(wú)效住院時(shí)間，提高患者就醫(yī)感受。通過(guò)精細(xì)化的績(jī)效管理進(jìn)一步完善績(jī)效的分配，著力體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。

（四）充分激發(fā)內(nèi)部審計(jì)作用

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)有雙重任務(wù)：一是制止違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象，保護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)和醫(yī)院利益；二是促進(jìn)醫(yī)院改善經(jīng)營(yíng)管理，提高經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)如何在機(jī)遇和挑戰(zhàn)同在、動(dòng)力和壓力并存的新形勢(shì)下，全面發(fā)揮自身在預(yù)算執(zhí)行、成本管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、內(nèi)部控制中的積極作用，推動(dòng)醫(yī)院更好更快發(fā)展，成為當(dāng)前醫(yī)院需要重點(diǎn)研究的課題。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)只有通過(guò)精細(xì)化管理，以建立完整、規(guī)范的內(nèi)部審計(jì)體系，使內(nèi)部審計(jì)管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，全面開(kāi)展以“以風(fēng)險(xiǎn)為指導(dǎo)、管理為導(dǎo)向、增值為目標(biāo)”的各項(xiàng)審計(jì)監(jiān)督，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題和財(cái)務(wù)管理的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行積極調(diào)整，提高內(nèi)部審計(jì)的治理，才能充分激發(fā)出內(nèi)部審計(jì)的積極作用，確保醫(yī)院全面健康可持續(xù)發(fā)展。

（五）重視財(cái)務(wù)人才培養(yǎng)

實(shí)施財(cái)務(wù)管理精細(xì)化，讓醫(yī)院財(cái)務(wù)管控能力邁向新臺(tái)階，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高財(cái)務(wù)人員的整體素質(zhì)是至關(guān)重要的。財(cái)務(wù)人員一定要強(qiáng)化思想道德培養(yǎng)，根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定與財(cái)經(jīng)制度規(guī)范自身行為，增強(qiáng)會(huì)計(jì)工作者愛(ài)崗敬業(yè)以及為醫(yī)療事業(yè)服務(wù)的正確思想。伴隨公立醫(yī)院革新的促進(jìn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作會(huì)產(chǎn)生更多的新問(wèn)題、新情況，逐漸形成新理論、新項(xiàng)目、新規(guī)則以及新方式，財(cái)務(wù)人員只有不斷努力學(xué)習(xí)，多角度多方法收獲知識(shí)，不斷提升理論素養(yǎng)與專業(yè)技能，只有不斷更新知識(shí)，才能與時(shí)俱進(jìn)，才能滿足新時(shí)代下工作的要求。醫(yī)院要根據(jù)具體情況，及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整財(cái)務(wù)人員，培育財(cái)務(wù)領(lǐng)軍人才，培養(yǎng)出財(cái)務(wù)中堅(jiān)力量。

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（作者單位：重慶市第十三人民醫(yī)院）