陸楊， 趙亞娥， 楊春燕， 尤小芳

·胸部影像學(xué)·

MSCT對(duì)低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的鑒別診斷價(jià)值

陸楊， 趙亞娥， 楊春燕， 尤小芳

目的：探討MSCT對(duì)低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的鑒別診斷價(jià)值。方法：將68例經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的胸腺上皮性腫瘤(TETs)，按WHO簡(jiǎn)化病理分型分為低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤和胸腺癌三組，對(duì)三組的MSCT征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：68例TETs中，低危型胸腺瘤31例(A型4例、AB型19例、B1型8例)、高危型胸腺瘤15例(B2型9例、B3型6例)、胸腺癌22例。高危型胸腺瘤、胸腺癌均較低危型胸腺瘤更易表現(xiàn)為腫瘤邊緣不規(guī)則或分葉(P均<0.05)；高危型胸腺瘤、胸腺癌均較低危型胸腺瘤更易出現(xiàn)對(duì)胸膜/心包、鄰近大血管侵犯(P均<0.05)；增強(qiáng)后密度不均及囊變壞死率在胸腺癌和低危型胸腺瘤間均具有顯著性差異(P均<0.001)；胸腺癌出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較低危型、高危型胸腺瘤更為常見(jiàn)(P<0.05)；而瘤內(nèi)鈣化在三者間兩兩比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。結(jié)論：MSCT對(duì)WHO簡(jiǎn)化病理分型的TETs具有一定的鑒別診斷價(jià)值。

胸腺腫瘤； 胸腺上皮腫瘤； 體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)； 病理學(xué)

胸腺上皮性腫瘤(thymic epithelial tumors，TETs)是前縱隔最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞，臨床治療及預(yù)后差別較大。Jeong等[1]根據(jù)2004年修訂的WHO分類法，將TETs組織學(xué)分型簡(jiǎn)化分為低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤及胸腺癌，文獻(xiàn)報(bào)道這三組病變的預(yù)后有顯著差別。CT是被廣泛認(rèn)可的術(shù)前診斷TETs的影像學(xué)檢查方法。本文對(duì)68例經(jīng)病理證實(shí)的TETs的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，擬探討不同病理分型TETs的MSCT特征及鑒別診斷。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2013年5月-2015年12月經(jīng)穿刺病理或手術(shù)病理證實(shí)的68例TETs患者的臨床、病理及影像學(xué)資料。68例TETs患者中，男36例，女32例，年齡21～74歲，平均(53.00±10.83)歲；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)54例，穿刺活檢病理證實(shí)14例。

2.CT檢查方法和影像分析

所有患者均行CT平掃和增強(qiáng)掃描。采用64層螺旋CT掃描儀(Siemens Somatom Definition AS)，掃描范圍為胸廓入口至腎上腺水平,層厚5 mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑(流率3.5 mL/s，劑量70～100 mL)，分別于對(duì)比劑注射后30、90 s進(jìn)行掃描。掃描完成后將薄層重建圖像(層厚1 mm)傳送至工作站進(jìn)行后處理。由2名中級(jí)以上影像醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，觀察、評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：腫瘤邊緣情況(光滑、分葉、不規(guī)則)；增強(qiáng)后密度是否均勻；是否有囊變、壞死及鈣化(囊變?yōu)槠綊咚畼用芏龋瑝乃罏樵鰪?qiáng)后相對(duì)低密度，鈣化為CT值>70 HU)；有無(wú)胸膜及心包轉(zhuǎn)移；有無(wú)胸腔積液或心包積液；有無(wú)大血管侵犯及縱隔淋巴結(jié)腫大(短徑>1 cm)。

圖1 女，52歲，低危型胸腺瘤(AB型)。CT增強(qiáng)掃描示右前縱隔卵圓形腫塊影(箭)，邊緣光整，密度均勻，與大血管分界清晰。 圖2 男，48歲，胸腺癌。a) CT增強(qiáng)掃描示左前縱隔腫塊，邊緣呈分葉狀，內(nèi)部密度不均勻，可見(jiàn)低密度區(qū)(短箭)，前縱隔見(jiàn)一枚腫大淋巴結(jié)(長(zhǎng)箭)； b) CT增強(qiáng)掃描示腫塊不均勻強(qiáng)化，邊緣不規(guī)則，與左肺動(dòng)脈界面呈灌鑄式(箭)。 圖3 女，64歲，胸腺癌。CT增強(qiáng)掃描示左前縱隔不規(guī)則腫塊(箭)，邊緣分葉狀，內(nèi)部密度不均勻，兩側(cè)胸腔少量液性密度影，右側(cè)腋下見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。 圖4 女，70歲，高危型胸腺瘤(B2型)。a) CT增強(qiáng)掃描示左前縱隔不規(guī)則腫塊，與心包大血管間隙模糊，腫塊內(nèi)見(jiàn)環(huán)狀鈣化(箭)，左側(cè)胸腔見(jiàn)液性密度影，鄰近左肺內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則實(shí)變影； b) 左頭臂靜脈受侵，與腫瘤交界處呈杯口狀(箭)。 圖5 女，47歲，高危型胸腺瘤(B2型)。CT增強(qiáng)掃描示左前縱隔腫塊，邊緣不規(guī)則，與肺交界面略呈鋸齒狀，與心包間脂肪間隙模糊，左側(cè)胸膜局限性增厚呈分葉狀結(jié)節(jié)影(箭)。 圖6 男，66歲，胸腺癌。CT增強(qiáng)掃描示右前縱隔腫塊，與心包間脂肪間隙消失，沿大血管間隙鑄形生長(zhǎng)，上腔靜脈受壓變窄，管腔不規(guī)則(箭)。 圖7 女，50歲，高危型胸腺瘤(B2型)。CT增強(qiáng)掃描示右前縱隔結(jié)節(jié)，邊緣尚光整，與心包間脂肪間隙消失，邊緣見(jiàn)殼樣鈣化(箭)。

3.TETs分型標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2004年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)，將TETs分為A、AB、B1、B2、B3、C(胸腺癌)6種亞型：A型是一種器官性上皮性腫瘤，由梭形或卵圓形上皮細(xì)胞組成，伴少量或不含淋巴細(xì)胞；AB型由含淋巴細(xì)胞較少的A型胸腺瘤成分和富含淋巴細(xì)胞的B型胸腺瘤成分混合組成；B1型主要由類似胸腺皮質(zhì)上皮細(xì)胞組成，其中散布大量未成熟淋巴細(xì)胞，有胸腺髓質(zhì)分化的區(qū)域，伴或不伴胸腺小體；B2型由大多角形腫瘤細(xì)胞組成，可見(jiàn)未成熟的T淋巴細(xì)胞，且數(shù)量常超過(guò)腫瘤性上皮細(xì)胞；B3型主要由輕度異型、中等大小圓形或多角形細(xì)胞組成，上皮細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞混雜其中；C型即胸腺癌，包括角化或非角化鱗狀細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌、基底細(xì)胞癌、淋巴上皮樣癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、肉瘤樣癌、透明細(xì)胞癌及未分化癌。本文參考Jeong等[1]的分組方法，將TETs分為低危型胸腺瘤(A、AB、B1型)、高危型胸腺瘤(B2、B3型)及胸腺癌三組。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)本組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別及MSCT征象的比較采用卡方檢驗(yàn)；樣本量過(guò)小，不滿足條件時(shí)用Fisher精確檢驗(yàn)法；計(jì)量資料使用K-W非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床特征及病理

本組68例TETs中，低危型胸腺瘤31例，高危型胸腺瘤15例，胸腺癌22例。低危型胸腺瘤：A型4例，AB型19例，B1型8例；男13例，女18例，年齡28～69歲，平均(52.00±10.18)歲；腫瘤最長(zhǎng)徑均值(6.75±2.90) cm。高危型胸腺瘤：B2型9例，B3型6例；男9例，女6例，年齡39～70歲，平均(55.00±9.43)歲；腫瘤最長(zhǎng)徑均值(5.67±1.38) cm。胸腺癌：男14例，女8例，年齡21～74歲，平均(55.00±12.18)歲；腫瘤最長(zhǎng)徑均值(6.86±2.06) cm。性別(χ2=2.817，P=0.244)、年齡(H=4.065，P=0.131)及病變最長(zhǎng)徑(H=2.812，P=0.245)在三者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.MSCT表現(xiàn)

低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的MSCT征象見(jiàn)表1，MSCT征象在三組間兩兩比較結(jié)果見(jiàn)表2。低危型胸腺瘤常表現(xiàn)為輪廓光滑的結(jié)節(jié)或腫塊(圖1)，胸腺癌(圖2、3)、高危型胸腺瘤(圖4、5)更常表現(xiàn)為邊緣分葉或不規(guī)則(P均<0.05)。胸腺癌較低危型胸腺瘤更多表現(xiàn)為增強(qiáng)后密度不均勻(P<0.001，圖2、3)。胸腺癌較低危型胸腺瘤更易發(fā)生囊變壞死(P<0.001)。胸腺癌、高危型胸腺瘤較低危型胸腺瘤更常見(jiàn)胸膜或心包轉(zhuǎn)移及大血管侵犯(P均<0.05，圖4～6)。胸腺癌較低危型、高危型胸腺瘤更常見(jiàn)淋巴結(jié)腫大(P均<0.05)(圖2)。鈣化和胸腔/心包積液在三組間兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05，圖4、7)。本組低危型胸腺瘤均未見(jiàn)大血管侵犯及縱隔淋巴結(jié)腫大。

表1 低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的MSCT征象

注：括號(hào)內(nèi)為百分比。

討 論

TETs是一組生物學(xué)及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣化的腫瘤性疾病，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后差別較大。TETs的WHO分型可反映腫瘤的生物學(xué)行為、臨床特征及預(yù)后，從而指導(dǎo)術(shù)后治療[2]。Park等[3]的報(bào)道認(rèn)為高危型胸腺瘤和胸腺癌侵襲性較強(qiáng)，其生存率低于低危型胸腺瘤，因此術(shù)前診斷對(duì)腫瘤預(yù)后及治療方法的選擇意義重大。CT可直觀反映腫瘤輪廓形態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)部成分(囊變、壞死、鈣化等)、鄰近組織侵犯情況(侵犯大血管、胸膜、心包等)以及有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其對(duì)患者生存率及預(yù)后的評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值[4]。

表2 MSCT征象在三組間兩兩比較結(jié)果

本組病例中，低危型胸腺瘤多表現(xiàn)為輪廓光整，形態(tài)規(guī)則(18/31，58.0%)，而分葉(10/31，32.3%)和不規(guī)則(3/31，9.7%)較少；高危型胸腺瘤(12/15，80%)與胸腺癌(20/22，90.9%)更多表現(xiàn)為分葉狀或不規(guī)則。Jeong等[1]報(bào)道分葉及不規(guī)則的邊緣多見(jiàn)于高危型胸腺瘤及胸腺癌，與本組結(jié)論一致。低危型胸腺瘤由于包膜完整，邊緣常較光滑、規(guī)則。高危型胸腺瘤及胸腺癌由于侵襲性強(qiáng)，腫瘤侵犯包膜易導(dǎo)致邊緣不規(guī)則；而分葉狀形態(tài)可能與腫瘤內(nèi)部各中心生長(zhǎng)速度不一致及縱隔組織阻擋有關(guān)。綜上，TETs的輪廓、形態(tài)與腫瘤的侵襲性有一定關(guān)聯(lián)。

Tomiyama等[5]的研究認(rèn)為密度均勻的腫塊多分布在A型、AB型胸腺瘤中，而腫塊密度不均，低密度壞死灶更多見(jiàn)于B型胸腺瘤及胸腺癌。本組胸腺癌壞死囊變率(15/22，68.2%)較低危型胸腺瘤(6/31，19.4%)多見(jiàn)，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而高危型胸腺瘤(7/15，46.7%)與低危型胸腺瘤、胸腺癌的壞死囊變率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CT增強(qiáng)掃描后，胸腺癌不均勻強(qiáng)化(19/22，86.4%)較低危型胸腺瘤(10/31，32.3%)多見(jiàn)，且兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高危型胸腺瘤(9/15，60.0%)與低危型胸腺瘤、胸腺癌不均勻強(qiáng)化率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

鈣化是否有助于TETs的鑒別診斷尚不統(tǒng)一。Tomiyama等[5]報(bào)道稱侵襲性胸腺瘤的鈣化發(fā)生率較高，且常見(jiàn)于B型胸腺瘤；而Harris等[6]認(rèn)為鈣化不能鑒別TETs的良惡性。本組病例中，高危型胸腺瘤的鈣化發(fā)生率(5/15，33.3%)略高于低危型胸腺瘤(4/31，12.9%)及胸腺癌(6/22，27.3%)，但鈣化發(fā)生率在三組間兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]認(rèn)為簇狀及點(diǎn)狀密集鈣化僅見(jiàn)于胸腺癌，而腫瘤邊緣的殼樣鈣化僅見(jiàn)于胸腺瘤。關(guān)于鈣化的形態(tài)和位置對(duì)TETs鑒別診斷的價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。

Sadohara等[8]報(bào)道大血管的侵犯易發(fā)生于胸腺癌，Jeong等[1]認(rèn)為大血管侵犯僅見(jiàn)于胸腺癌。本組15例高危型胸腺瘤中，3例伴大血管侵犯(20.0%)，而22例胸腺癌中，8例伴血管侵犯(36.4%)，大血管侵犯率在兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TETs侵犯胸膜或心包時(shí)，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊樣增厚，胡玉川等[9]認(rèn)為高危型胸腺瘤及胸腺癌更易侵犯心包和(或)胸膜。本組胸腺癌、高危型胸腺瘤侵犯胸膜或心包均較低危型胸腺瘤多見(jiàn)。Jung等[10]認(rèn)為淋巴結(jié)腫大僅見(jiàn)于胸腺癌，而本組胸腺癌出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(9/22，占40.9%)較高危型胸腺瘤多見(jiàn)(1/15，占6.7%)，且兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

心臟大血管的侵犯、胸膜或心包結(jié)節(jié)、胸腔或心包積液、縱隔淋巴結(jié)腫大均是反映TETs侵襲性的征象[11]，高危型胸腺瘤和胸腺癌由于侵襲性更高，與低危型胸腺瘤鑒別相對(duì)容易。而高危型胸腺瘤與胸腺癌的CT征象存在較多重疊，鑒別存在一定困難。本組結(jié)果顯示：腫瘤邊緣不規(guī)則、增強(qiáng)后密度不均、囊變壞死、大血管侵犯等征象在胸腺癌中的出現(xiàn)率均高于高危型胸腺瘤，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅縱隔淋巴結(jié)腫大的出現(xiàn)率在兩者間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(胸腺癌高于高危型胸腺瘤)。因此術(shù)前對(duì)TETs的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)需綜合分析臨床、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，必要時(shí)輔助組織病理學(xué)檢查。

綜上所述，不同病理分型TETs的MSCT表現(xiàn)具有一定特征性，腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、增強(qiáng)后密度不均勻以及出現(xiàn)胸膜或心包轉(zhuǎn)移常提示高危型胸腺瘤或胸腺癌的可能，如伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，則需高度懷疑胸腺癌。

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The value of MSCT in the differential diagnosis among low-risk thymomas，high-risk thymomas，and thymic carcinomas

LU Yang，ZHAO Ya-e，YANG Chun-yan，et al.

Department of Radiology，Shanghai Yangpu Shidong Hospital，Shanghai 200438，China

Objective：To explore the value of MSCT findings of thymic epithelial tumors (TETs) in differentiating the WHO simplified pathological subtypes.Methods:The CT imaging of 68 patients with TETs confirmed by pathology (needle biopsy/surgery) were reviewed retrospectively,all cases were classified into 3 groups as low-risk thymomas，high-risk thymomas and thymic carcinomas,and then statistical analysis was made.Results:Among 68 cases,there were 31 low-risk thymomas (4 type A,19 type AB,and 8 type B1),15 high-risk thymomas (9 type B2 and 6 type B3),and 22 thymic carcinomas.High-risk thymomas and thymic carcinomas were more likely to have lobulated or irregular contours (P<0.05),pleural or pericardial invasion (P<0.05),and great vessel invasion (P<0.05) than low-risk thymomas.Thymic carcinomas were more likely to have necrotic or cystic component (P<0.05) and heterogeneous contrast-enhancement (P<0.05) than low-risk thymomas.Thymic carcinomas were more likely to have lymphadenopathy (P<0.05) than low-risk thymomas and high-risk thymomas.There was no significant statistical difference in calcification inside the tumor among different groups (P>0.05).Conclusion:MSCT imaging findings are valuable for distinguishing WHO simplified pathological subtypes.

Thymus neoplasms; Thymic epithelial tumor; Tomography,X-ray computed; Pathology

200438 上海，楊浦區(qū)市東醫(yī)院影像科(陸楊、趙亞娥)；832000 新疆，石河子市人民醫(yī)院影像中心(楊春燕)；200433 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院影像科(尤小芳)

陸楊(1977-)，男，江蘇南通人，主治醫(yī)師，主要從事胸腹部影像診斷工作。

尤小芳，E-mail：youxiaofang1978@163.com

R736.3; R814.42

A

1000-0313(2017)02-0149-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.011

2016-05-04

2016-07-15)