林 彤， 郭玉佳， 鐘 垚， 朱文兵， 連 梅， 陳劍鋒

宮腔積液及內(nèi)膜薄使子宮內(nèi)膜的微環(huán)境發(fā)生改變，直接影響體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET)周期子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性及胚胎在子宮中的發(fā)育，從而降低IVF-ET的周期妊娠率[1]。扳機(jī)日或胚胎移植日發(fā)生宮腔積液或內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí)，臨床醫(yī)師通常選擇取消移植，冷凍胚胎，對(duì)患者產(chǎn)生心理和經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，中藥對(duì)提高IVF-ET的妊娠率、降低早期流產(chǎn)率、改善子宮內(nèi)膜的容受性及提高優(yōu)質(zhì)胚胎率的作用是明確的[3]。中藥保留灌腸有利于炎癥物質(zhì)的吸收、消散、松解粘連[4]。微波治療是電磁波產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，療程縮短[5]?，F(xiàn)針對(duì)IVF/卵泡漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕中的宮腔積液及內(nèi)膜薄患者，采用中藥保留灌腸及微波治療，探討是否改善子宮內(nèi)膜血供和影響妊娠結(jié)局，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2013年7月-2014年7月在湖南省婦幼保健院輔助生殖中心實(shí)施黃體中期長(zhǎng)方案降調(diào)助孕治療并在扳機(jī)日經(jīng)超聲證實(shí)有宮腔積液或內(nèi)膜薄的患者120例，年齡(37.44±1.94)歲(31～45歲)。術(shù)前常規(guī)檢查及必需時(shí)宮腔鏡檢查，排除子宮內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、切口假腔及縱膈子宮等宮腔病變[6-7]。扳機(jī)日陰道B超探查子宮內(nèi)膜狀況，如發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)液性暗區(qū)可診斷為宮腔積液[8]，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜<8 mm則診斷為內(nèi)膜薄[9]，分別納入宮腔積液組(77例)及內(nèi)膜薄組(43例)。收集同時(shí)期年齡匹配的、接受黃體中期長(zhǎng)方案降調(diào)助孕治療的無積液或內(nèi)膜薄的患者120例作為對(duì)照組，年齡(36.72±2.04)歲(28～44歲)。

1.2方法

1.2.1治療方法 宮腔積液組及內(nèi)膜薄組于取卵后采用中藥保留灌腸加微波治療。中藥方：水耗3 g、紅藤15 g、三棱10 g、莪術(shù)15 g、威靈仙10 g、路路通15 g、川穹10 g及蒲公英15 g，煎煮后濾渣，得100 mL溶液，每天行保留灌腸術(shù)，同時(shí)用體外短波電容場(chǎng)熱療系統(tǒng)治療儀(成都維信電子科大新技術(shù)有限公司)行短波照射?；颊呷∑脚P或坐臥位，治療儀的探頭與腹壁的距離為2～3 cm，輸出功率為40 W，持續(xù)40 min，每天1次，直至移植日的前一天，治療持續(xù)3～5 d，宮腔積液的患者酌情抽取宮腔積液1～2次，每次0.5～2 mL。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄宮腔積液組及內(nèi)膜薄組扳機(jī)日及移植日的子宮內(nèi)膜與子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)[10]。在子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到各處血流數(shù)值，測(cè)量2～3點(diǎn)，取平均值，所有血流數(shù)值至少連續(xù)顯示3～5個(gè)心動(dòng)周期。記錄子宮動(dòng)脈血流及內(nèi)膜下血流指標(biāo)，即阻力指數(shù)(resistance index,RI)及搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)。記錄3組的年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、受精率以及臨床妊娠率。

2 結(jié) 果

2.1宮腔積液組及內(nèi)膜薄組的子宮內(nèi)膜及動(dòng)脈的血流情況 宮腔積液組及內(nèi)膜薄組治療后，組內(nèi)移植日的子宮內(nèi)膜及動(dòng)脈血流指數(shù)RI及PI均較治療前扳機(jī)日降低，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2宮腔積液組及內(nèi)膜薄組與對(duì)照組比較 宮腔積液組及內(nèi)膜薄組與對(duì)照組在年齡、基礎(chǔ)FSH值、受精率及臨床妊娠率上比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 宮腔積液組及內(nèi)膜薄組的子宮內(nèi)膜及動(dòng)脈血流情況比較

RI：阻力指數(shù)； PI：搏動(dòng)指數(shù). 同組內(nèi)移植日與扳機(jī)日比較，☆：P<0.05.

表2 宮腔積液組及內(nèi)膜薄組和對(duì)照組的臨床資料比較

FSH:基礎(chǔ)卵泡刺激素.

3 討 論

3.1宮腔積液或內(nèi)膜薄對(duì)IVF/ICSI的影響 IVF/ICSI中子宮內(nèi)膜種植條件、內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步化是當(dāng)前生殖生理學(xué)研究的熱點(diǎn)，也是IVF-ET是否臨床妊娠的2個(gè)重要因素之一[11-13]。宮腔積液患者因液體的機(jī)械沖刷作用、積液的胚胎毒性及炎性液體的免疫毒性等均影響子宮內(nèi)膜的容受性，不利于胚胎的正常著床及發(fā)育，從而降低妊娠率[2]；大量研究認(rèn)為，扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí)，可影響胚泡在子宮內(nèi)膜著床和發(fā)育，降低臨床妊娠率[14]。

3.2子宮內(nèi)膜及動(dòng)脈血流情況與IVF/ICSI的關(guān)系 IVF/ICSI助孕過程中，排除年齡及胚胎質(zhì)量等因素外，子宮內(nèi)膜的容受性是非常重要的受孕因素之一。臨床診療中一般采用超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的類型、厚度及血流灌注情況來評(píng)估子宮內(nèi)膜的容受性[15]。子宮內(nèi)膜豐富的血供離不開內(nèi)膜血管生成增多、重建和血管通透性增強(qiáng)的周期性變化。因此，若能降低RI和PI，降低血管阻力，卵巢和子宮血流灌注良好，可在一定程度上提高IVF/ICSI的妊娠率。孫瑩璞等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠組與非妊娠組的子宮動(dòng)脈血流灌注差異顯著，子宮動(dòng)脈血流灌注直接影響妊娠的成功率[16]。王麗娜等的研究也提示，不孕患者子宮內(nèi)膜的血流分布與胚胎能否在宮內(nèi)種植及此后的持續(xù)發(fā)育密切相關(guān)，子宮內(nèi)膜存在血流者較無血流者顯示出更高的妊娠率和胚胎種植率[17]。本研究證實(shí)，經(jīng)過中藥保留灌腸和短波治療后，子宮內(nèi)膜的血流灌注呈現(xiàn)更佳狀態(tài)。

3.3中藥保留灌腸及微波治療在IVF/ICSI的作用 引起內(nèi)膜種植條件差的原因和病理機(jī)制目前尚不十分明確，可改善子宮內(nèi)膜的藥物和治療方法也十分有限。中醫(yī)認(rèn)為，慢性盆腔炎多由濕熱壅滯、邪毒內(nèi)盛、病情纏綿、久病成瘀所致，故清熱利濕、活血止痛為治療的基本原則。據(jù)此筆者選用具有此作用的中藥煎湯灌腸，促進(jìn)盆腔局部組織血液和淋巴循環(huán)，使藥物快速到達(dá)患處，改善局部營(yíng)養(yǎng)，加快代謝產(chǎn)物及炎性產(chǎn)物排泄，特別有助于子宮內(nèi)膜的同步化反應(yīng)，從而提高妊娠率[18-19]。近年，國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者從傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論入手，在人工助孕的同時(shí)輔以中藥或針灸治療，其結(jié)果顯示了較好的勢(shì)頭。有學(xué)者將9篇與臨床妊娠率有關(guān)的試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中藥對(duì)IVF-ET干預(yù)治療后，其臨床妊娠率高于對(duì)照組[3]。連方等也認(rèn)為，通過熱輻射，血管擴(kuò)張，血流加速，改善微循環(huán)及局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，得以促進(jìn)子宮、輸卵管及卵巢等生殖器官的血流，提高機(jī)體白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞能力，即提高患者的免疫功能[20]。本研究提示，治療組與對(duì)照組妊娠率相當(dāng)，考慮與2個(gè)因素有關(guān)，其一是術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚绮捎米訉m腹腔鏡術(shù)阻止輸卵管積液返流入宮腔等；其二是中藥保留灌腸和微波治療提高子宮內(nèi)膜血流灌注，改善子宮內(nèi)膜的容受性。

綜上所述，中藥保留灌腸和微波治療的干預(yù)措施，為宮腔積液及內(nèi)膜薄患者提供一種可利用的治療方法，是中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)的一個(gè)切入途徑，不僅改善子宮內(nèi)膜的血流狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜的容受性，而且在不影響妊娠率的前提下，避免了因?qū)m腔積液或子宮薄而推遲或取消胚胎移植帶給患者的心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

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