王學(xué)清，許 幸，張小玲

（1．甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2．北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

圍麻醉期患者誤吸的預(yù)防和處理

王學(xué)清1*，許 幸2，張小玲2

（1．甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2．北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

誤吸是圍麻醉期的高危并發(fā)癥之一，主要闡述圍麻醉期引起患者誤吸的主要原因、如何預(yù)防、誤吸時的應(yīng)對策略和方法及誤吸后的相關(guān)處理措施。

圍麻醉期；反流；誤吸

誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻腔的物質(zhì)從咽部進入氣管的過程。這些物質(zhì)可以是固體，如食物或異物，也可以是液體，如血液、唾液或胃腸道的內(nèi)容物。誤吸是圍麻醉期最嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率很高。據(jù)有關(guān)資料報告，麻醉反流的發(fā)生率約為4%～26%，其中62%～76%出現(xiàn)誤吸癥狀，誤吸大量胃內(nèi)容物的死亡率達70%，特別是急診飽胃患者。本文根據(jù)筆者平時在麻醉工作中的具體實踐經(jīng)驗及實際對誤吸患者的處理體會，參考相關(guān)文獻，總結(jié)了圍麻醉期引起患者誤吸的主要原因、如何預(yù)防以及誤吸時的應(yīng)對策略和方法及誤吸后的相關(guān)處理措施?，F(xiàn)介紹如下。

1 圍麻醉期患者誤吸的原因

在諸多的與麻醉相關(guān)的不安全因素中誤吸屬于高危因素之一。不同階段其發(fā)生原因主要有以下幾點。

1．1實施麻醉前患者的病情和術(shù)前準備

無論是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)，無論是要選擇何種麻醉方式，此時誤吸主要取決于患者的病情與術(shù)前準備是否到位。顱內(nèi)壓增高、腹內(nèi)壓增高、意識不清、低血壓等均是造成誤吸的高危因素。

1.2 麻醉操作階段造成患者誤吸的主要原因

此時誤吸主要與麻醉前的準備、麻醉方式的選擇、麻醉者操作的規(guī)范性、對麻醉操作過程中潛在風(fēng)險的預(yù)見性及應(yīng)急處理能力、麻醉藥物的應(yīng)用有關(guān)。

1.3 麻醉維持階段造成患者誤吸的主要原因

麻醉維持階段反流、誤吸多見于氣道未控制的靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉及行神經(jīng)區(qū)域阻滯麻醉的患者。當患者鎮(zhèn)靜過深、老齡或病情致精神狀況差，反應(yīng)遲鈍、意識淡漠，由于自身防御及應(yīng)急能力減弱，從而導(dǎo)致誤吸。若是行氣管插管的全身麻醉患者此時導(dǎo)致誤吸，多是由氣管導(dǎo)管的型號選擇過小、氣囊充氣不足或氣囊漏氣甚至破裂引起。

1．4麻醉結(jié)束時造成患者誤吸的主要原因

麻醉結(jié)束時患者誤吸多是由全身麻醉患者拔管所引起，主要原因有：（1）肌松作用雖已消除但意識不清或清醒不徹底，無法完成指令動作而勉強拔管。（2）拔管前口腔吸引不徹底。（3）帶有胃管的患者拔出氣管插管前胃管內(nèi)吸引不徹底或胃腸減壓管的限制閥未打開。（4）老齡患者體位變動時引起的低血壓，尤其是椎管內(nèi)麻醉后的患者發(fā)生嘔吐時。

2 誤吸的主要危害

資料顯示，誤吸危險性標準為胃液殘留量＞0．4 ml/kg，胃液pH≤2．5，除可引起下呼吸道梗阻外，還繼發(fā)吸入性肺炎及嚴重肺損傷[1]。重癥誤吸患者病情進展迅速，患者很快出現(xiàn)脈速、紫紺、血壓下降、呼吸困難且呈哮喘樣發(fā)作，甚至肺水腫和ARDS，死亡率很高。

3 圍麻醉期患者誤吸的預(yù)防

圍麻醉期發(fā)生誤吸固然可怕，但只要麻醉醫(yī)生充分了解患者病情，并做好了充分的麻醉前準備和高危誤吸患者的一系列處理預(yù)案，則可避免誤吸或?qū)⒄`吸的危害降到最低。

3.1 實施麻醉前的預(yù)防

在麻醉前訪視時，針對誤吸的預(yù)防應(yīng)著重從以下方面考慮。

（1）對擇期手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)嚴格按規(guī)定時間禁食水。麻醉前：至少2小時開始禁水，4小時禁母乳，6小時禁配方乳、牛奶、固體食物（粥）。依據(jù)新的觀點，胃腸道手術(shù)，特別是一般情況尚可者，允許術(shù)前2小時內(nèi)飲用200 ml左右的清水或糖水，以稀釋胃液，降低胃液pH值，這樣即使發(fā)生誤吸，對氣道或肺的損傷也較小[2]。

（2）對急診飽胃患者或有誤吸高危因素的患者，應(yīng)于術(shù)前放置硬質(zhì)粗胃管（直徑為7 mm）或預(yù)防誤吸型胃管，并行吸引以排空胃內(nèi)容物。還可預(yù)防性使用選擇性5-HT3受體阻斷劑、胃復(fù)安等止吐藥，以期降低患者嘔吐發(fā)生率。使用H2受體阻滯劑或口服枸櫞酸鈉溶液30 ml，以降低胃液酸度，減少胃液分泌，減輕酸性液誤吸綜合征的嚴重程度。

（3）對循環(huán)不穩(wěn)定尤其是血壓低的患者，應(yīng)針對病因積極給予糾正，在不耽誤病情的前提下盡量趨于平穩(wěn)后再行手術(shù)。

3.2 實施麻醉時的預(yù)防

實施麻醉的過程是手術(shù)患者誤吸的高危階段，要求麻醉者不僅術(shù)前準備充分、對病情判斷準確、麻醉選擇及用藥合理、操作嫻熟而且要有較強的應(yīng)急處理能力及應(yīng)變能力。

（1）手邊備好負壓吸引器及吸痰管，做好吸引準備。對已放置胃管的患者，入室后應(yīng)先行充分吸引后再實施麻醉。

（2）對所有急診或飽胃患者，若選擇全身麻醉可考慮選擇使用快速順序誘導(dǎo)（RSI）的方法。RSI是目前臨床上為解決飽胃或有反流誤吸風(fēng)險的患者全麻氣管插管問題而采取的一種全麻誘導(dǎo)技術(shù)[3]，其使用沒有絕對禁忌證。經(jīng)典的RSI插管過程中患者有至少60秒的無通氣時間，當血氧飽和度降至90%時，可以使用輕柔的小潮氣量面罩通氣。

（3）對術(shù)前評估為困難氣道的患者，為了防止增加患者胃內(nèi)壓從而增加誤吸的幾率，應(yīng)在有困難氣道處理設(shè)備和應(yīng)對措施的情況下首選清醒插管，慎用肌肉松弛藥，若選擇亦應(yīng)選速效藥物，如米庫氯銨或琥珀膽堿。

（4）對麻醉誘導(dǎo)插管時誤將氣管插管插入食道的患者，在氧合情況允許的前提下，不應(yīng)立即將氣管插管拔出，而應(yīng)將吸痰管直接插入氣管插管將胃內(nèi)做充分吸引后再拔出。

（5）1961年Sellick在《Lancet》上首次提出環(huán)狀軟骨壓迫（CP）可以預(yù)防反流誤吸。近年來，對CP的質(zhì)疑越來越多，有不少學(xué)者認為，即使正確實施，CP也不能完全避免反流誤吸[4]。

（6）對入室后循環(huán)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)先糾正后麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥及麻醉維持用藥避免選用對循環(huán)可能造成抑制的藥物，保持適度的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中積極擴容。

3.3 麻醉維持階段的預(yù)防

此階段造成患者誤吸，一般椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合較深的鎮(zhèn)靜、氣道未控制的靜脈麻醉患者多見，已實施氣管內(nèi)插管行全身麻醉患者較少見。

（1）椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合較深的鎮(zhèn)靜、氣道未控制的靜脈麻醉患者，發(fā)生誤吸主要是手術(shù)本身對胃腸道的刺激或術(shù)中低血壓導(dǎo)致嘔吐而患者又無健全的氣道進行自我保護所致。預(yù)防包括嚴密觀察患者、手邊備好負壓吸引器及吸痰管，做好吸引準備；鎮(zhèn)靜深度適當或不鎮(zhèn)靜尤其是老年患者，使其自我保護反射不受抑制；適當補液、擴容，必要時使用血管活性藥物維持患者循環(huán)穩(wěn)定；去枕，頭側(cè)向一邊，小兒還可適當墊肩使呼吸道保持通暢。

（2）對已行氣管插管的全身麻醉患者，此時只要做到插管型號選擇適當，氣囊不漏氣，保持患者循環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定，即便患者出現(xiàn)嘔吐，只要及時、徹底吸引也不會導(dǎo)致誤吸。

3.4 麻醉結(jié)束階段誤吸的預(yù)防

此時誤吸多因氣管插管的全身麻醉患者因氣道自我保護功能恢復(fù)不全伴嘔吐所致。預(yù)防包括：手術(shù)結(jié)束時適時停藥，并使患者徹底清醒、無肌松藥殘余作用；肌松拮抗劑及M膽堿受體阻斷藥（阿托品）的使用應(yīng)及時足量；嚴格掌握拔管指征，待患者吞咽恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、咳嗽有力、呼喚睜眼，而后徹底吸引口腔及氣管的分泌物后將患者側(cè)臥或頭側(cè)向一邊拔出氣管插管。

4 圍麻醉期患者誤吸的處理

麻醉過程中一旦發(fā)現(xiàn)患者惡心即將患者頭偏向一側(cè)，如有嘔吐則立即采取頭低腳高位并迅速用粗吸引管充分吸引口腔、鼻腔內(nèi)嘔吐物。當患者牙關(guān)緊閉時，可采用開口器打開口腔吸引，也可通過面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復(fù)進行吸引，清除反流物。此時不宜應(yīng)用肌松藥，因喉反射消失有進一步擴大誤吸的風(fēng)險[1]。大部分病例經(jīng)此簡單處理缺氧紫紺會很快改善，嘔吐很快停止。若嘔吐物量大或由于其他原因?qū)е禄颊哒`吸，一經(jīng)確認應(yīng)立即采取以下措施。

（1）手術(shù)醫(yī)生立刻暫停手術(shù)操作。

（2）使患者處于頭低腳高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持引流體位和左側(cè)肺的正常通氣。

（3）迅速用喉鏡窺視口腔，以便在明視下進行吸引。口腔和咽部吸引后，若聲門暴露充分則更換為干凈吸引頭直接插入氣管內(nèi)進行吸引，而后立刻氣管插管，使呼吸道通暢。一旦插管成功后，所有臨床處理策略的要點都是圍繞如何維持患者正常的血氧飽和度[5]。筆者認為如若條件允許可選擇插入雙腔氣管插管，如此不但可以保護沒有受累或受累較輕的一側(cè)肺葉，而且有利于后續(xù)工作的開展。

（4）經(jīng)氣管插管插入吸痰管立即進行吸引。若是雙腔氣管插管則先吸引右側(cè)肺，左側(cè)肺可正常通氣。或行支氣管沖洗，注入生理鹽水5～10 ml，邊注邊吸和反復(fù)沖洗，并給純氧吸入，反復(fù)多次，直到吸出的鹽水為無色透明為止（目前該方法的使用尚存爭議，如果是胃酸反流性誤吸，這樣做可以引起更大范圍的肺損傷）。也可在纖維支氣管鏡明視下吸引或行肺灌洗術(shù)。實驗證明早期機械通氣下纖維支氣管鏡灌洗治療，對嚴重誤吸后急性呼吸衰竭有明顯治療作用，并具有良好的安全性[6]。若左側(cè)肺葉也受累，可重復(fù)上述步驟進行處理。研究表明早期發(fā)現(xiàn)誤吸，并且及時予以纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)，以防治肺功能繼發(fā)損傷，可縮短抗生素使用時間、住院時間，降低死亡率[7]。

（5）純氧吸入，糾正低氧血癥。

（6）早期應(yīng)用激素則有可能減輕炎癥、改善毛細血管通透性和緩解支氣管痙攣，激素一般使用氫化可的松100～300 mg或地塞米松10～20 mg靜脈點滴，緩解黏膜水腫。若污染嚴重致吸入性肺炎患者，可使用抗生素[2]。

（7）應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS），增強肺表面張力，對抗肺水腫、改善肺順應(yīng)性。

（8）出現(xiàn)喉痙攣和支氣管痙攣可適當加深麻醉。

（9）經(jīng)上述處理后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，氧合好則手術(shù)可以繼續(xù)進行。術(shù)后待患者清醒后，建議用血管活性藥物（如艾司洛爾）控制患者血壓和心率后，用吸痰管反復(fù)做氣管內(nèi)吸引，同時誘發(fā)患者自己嗆咳，目的是將肺內(nèi)殘余誤吸物清理干凈。筆者曾采用這樣的方法處理過2例患者，均于術(shù)后順利拔管，且恢復(fù)良好。

（10）如患者有持續(xù)的低氧血癥、低血壓，則應(yīng)帶氣管插管送入ICU病房行進一步治療，包括呼吸支持、糾正酸堿平衡、保持水和電解質(zhì)平衡等。

[1]胡明成，陳懷富．麻醉中嘔吐致反流誤吸的預(yù)防與處理體會[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013（21）：29-30．

[2]錢淑雯．急診手術(shù)麻醉中發(fā)生誤吸1例救治體會[J]．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014（4）：7．

[3]黃紹強．快速順序誘導(dǎo)——目前的爭議和進展[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2012（6）：622-624．

[4]EIorbany M，Connolly L．Rapid sequence induction and in tubation：current controversy[J]．Anesth Analg，2010，110（5）：1318-1325．

[5]Janda M，Scheeren TW，Noldge-Schomburg GF．Management of pulmonary aspiration[J]．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20（3）：409-427．

[6]陳漢民，管定國．早期機械通氣下纖支鏡灌洗治療重型顱腦損傷誤吸后急性呼吸衰竭[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011（15）：2779-2781．

[7]余長智，吐爾滾·艾莎，吳燕．纖支鏡在危重癥患者誤吸早期的臨床應(yīng)用[J]．實用心腦肺血管病雜志，2012（4）：671-672．

（*通訊作者：王學(xué)清）■

R193

B

1671-1246（2017）10-0151-03