衛(wèi)聰聰

(吉林大學(xué) 哲學(xué)社會(huì)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

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生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的問題分析

衛(wèi)聰聰

(吉林大學(xué) 哲學(xué)社會(huì)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

2017年2月4日，生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施啟動(dòng)試點(diǎn)工作。這標(biāo)志著社會(huì)保障制度內(nèi)兩險(xiǎn)合并的首次嘗試由理論進(jìn)入到實(shí)踐。兩險(xiǎn)的合并實(shí)施，既是適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、應(yīng)對(duì)人口老齡化、建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度體系的重要舉措，也是落實(shí)黨和國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。本文通過闡述兩險(xiǎn)合并實(shí)施的歷史發(fā)展和理論意義，進(jìn)而試圖分析在實(shí)踐中兩個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目合并實(shí)施時(shí)應(yīng)注意的問題，為以后的理論推廣到實(shí)踐提供理論借鑒。

生育保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)基金

生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，是社會(huì)保障制度發(fā)展完善的重要表現(xiàn)。生育保險(xiǎn)制度建立之初是為了保障育齡婦女的生育權(quán)利，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)保障體系的不斷完善，生育問題作為醫(yī)療問題的一部分而不斷存在并發(fā)展，因此，生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并成為必然。

一、兩險(xiǎn)合并實(shí)施的背景要求

(一)發(fā)展歷史

1994年12月，勞動(dòng)部發(fā)布《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》，其中提出企業(yè)按不超過1%的資金向勞動(dòng)部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。2015年，人社部、財(cái)政部發(fā)布關(guān)于階段性適當(dāng)降低生育保險(xiǎn)費(fèi)率的通知，提出自2015年10月1日起，將生育保險(xiǎn)費(fèi)率從不超過1%降到不超過0.5%。2016年4月，人社部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文指出，生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)將合并，具體實(shí)施辦法待國(guó)務(wù)院制定。2017年2月24日，人社部啟動(dòng)生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并試點(diǎn)工作，試點(diǎn)城市有邯鄲、晉中、沈陽、泰州、合肥、威海、鄭州、岳陽、珠海、重慶、內(nèi)江和昆明。試點(diǎn)期限為一年。這是我國(guó)社保制度內(nèi)部?jī)蓚€(gè)險(xiǎn)種合并試點(diǎn)推廣的初步探索。

(二)必要性分析

生育保險(xiǎn)自實(shí)施以來，面臨著諸多問題，與制度建立之初的目標(biāo)背離，具體包括覆蓋面過小、公平原則無法體現(xiàn)、覆蓋人群少、無法實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)；地區(qū)間基金差別過大，發(fā)達(dá)地區(qū)基金繳存和給付額高，貧困地區(qū)則情況相反，拉大地區(qū)差距等問題。但生育保險(xiǎn)的建立是有必要的，因?yàn)椋梢跃S護(hù)女性的合法生育權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)性別平等和社會(huì)結(jié)構(gòu)完善。因此，對(duì)生育保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整則成為必要。

將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，是黨的十八屆五中全會(huì)和國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要提出的任務(wù)要求。推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，做好兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，可以讓更多職業(yè)婦女享受到生育保險(xiǎn)待遇，進(jìn)一步解決部分育齡女“不敢生”問題，有利于全面實(shí)施兩孩政策?？梢猿浞煮w現(xiàn)社會(huì)一體化運(yùn)行的要求，有效整合管理資源，有利于提升管理服務(wù)效能?？梢蕴岣呋鸸矟?jì)能力，加快生育保險(xiǎn)擴(kuò)面步伐，有利于可持續(xù)發(fā)展。

通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。合并實(shí)施不是簡(jiǎn)單地將生育保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)，而是在保留各自制度功能的前提下，按照新的發(fā)展理念，通過制度政策銜接、整合資源，實(shí)現(xiàn)一體化運(yùn)行管理服務(wù)，探索建立更具協(xié)調(diào)、靈活、高效的運(yùn)行機(jī)制，包括參保擴(kuò)面機(jī)制、待遇保障機(jī)制、基金管理機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制、統(tǒng)一經(jīng)辦管理機(jī)制。要按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)的制度要求和運(yùn)行管理的客觀規(guī)律，統(tǒng)一參保登記，進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋人群，更好地發(fā)揮生育保險(xiǎn)的保障功能。統(tǒng)一基金征繳和管理，確保基金征繳到位、監(jiān)管到位、支出管理到位，杜絕跑冒滴漏。統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理，借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施和平臺(tái)，規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為。統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，提升社保經(jīng)辦服務(wù)水平，確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)不中斷，參保群眾更便捷，社保信息更安全。要確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。同時(shí)，要妥善處理好合并實(shí)施的制度和政策銜接。

生育保險(xiǎn)保障的是女性在特殊階段的醫(yī)療權(quán)利，與醫(yī)療保險(xiǎn)密不可分。當(dāng)前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)自從2003年建立以來，發(fā)展迅速，覆蓋面和覆蓋率都遠(yuǎn)超過生育保險(xiǎn)，并且發(fā)展水平和體系都比生育保險(xiǎn)完善。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)漸漸發(fā)展完善時(shí)，從制度頂層設(shè)計(jì)的宏觀戰(zhàn)略眼光來看待，將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，不僅是微觀范圍內(nèi)的險(xiǎn)種合并，擴(kuò)大制度覆蓋范圍，更是宏觀意義上制度整合與一體化發(fā)展的需要所在。

二、兩險(xiǎn)合并的理論意義

(一)有利于制度覆蓋面的增加和擴(kuò)大，保障女性的合法權(quán)益

2016年人力資源與社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，截止2016年末，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)高達(dá)74839萬人，而生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)僅有18443萬人。生育保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)，將在非正規(guī)部門就業(yè)女性或以非正規(guī)方式就業(yè)女性涵蓋進(jìn)來，有效增加了制度覆蓋人數(shù)，擴(kuò)大了社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋率，使得制度實(shí)施作用得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

我國(guó)的生育保險(xiǎn)制度主要是職工生育保險(xiǎn)，主要保障的是女性職工在生育期間的合法權(quán)益，或者雖提及到保障男性職工家屬的合法生育權(quán)益，但主要目的都是為了保障職工的生育權(quán)利，除此之外，失業(yè)婦女等這類群體的生育權(quán)利無法通過生育保險(xiǎn)系統(tǒng)得到保障。因此，將生育保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)，既可減少繳費(fèi)程序，同時(shí)更重要的是擴(kuò)大受益群體，使得女性的生育權(quán)利作為國(guó)民的一項(xiàng)基本待遇得到保障。

(二)基金共同結(jié)算，提高基金互助共濟(jì)的規(guī)模效應(yīng)

截止到2016年底，統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入高達(dá)12751.1億元，基金支出僅有10548.9億元，而生育保險(xiǎn)基金的收入519億元，比上年增加23億元，增長(zhǎng)4.64%，基金支出為526.8億元，基金支出比去年增加119.8億元，增長(zhǎng)29.4%。這主要是由于國(guó)家實(shí)行的“放開二孩”政策導(dǎo)致，生育保險(xiǎn)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，支出的大幅增長(zhǎng)使得生育保險(xiǎn)基金面臨給付壓力，兩險(xiǎn)合并，符合保險(xiǎn)理論的大數(shù)法則。同時(shí)，基金的共同籌集與支付也增加了互助共濟(jì)的規(guī)模效應(yīng)，減少了管理成本和信息成本。

(三)項(xiàng)目的整合統(tǒng)一，有利于實(shí)現(xiàn)制度公平

社會(huì)保障制度中包括社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)福利三個(gè)主要組成部分。其中，社會(huì)保險(xiǎn)包括“五險(xiǎn)一金”，生育保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)，減少險(xiǎn)種的同時(shí)，將生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，既有利于解決制度覆蓋范圍內(nèi)的縱向不公平問題，同時(shí)也有利于解決由于地區(qū)差異導(dǎo)致的橫向不公平問題，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌甚至全國(guó)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，將有利于全國(guó)范圍內(nèi)縮小待遇差距，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平。保險(xiǎn)項(xiàng)目的整合統(tǒng)一，在制度設(shè)計(jì)上更加考慮了避免由于制度碎片化造成的不公平問題。

總之，生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并，是相互促進(jìn)、共同發(fā)展的。既有利于更多人群享受到生育權(quán)利待遇，又有利于醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的項(xiàng)目統(tǒng)一和發(fā)展；在基金方面，二者的繳費(fèi)和給付方式也可以相互借鑒，綜合預(yù)付制與后付制的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)具體的醫(yī)療項(xiàng)目和鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)考量和劃分。

(四)兩險(xiǎn)合并實(shí)施，有利于減少管理成本，提高運(yùn)作效率

生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在內(nèi)容方面存在很多交叉性。在醫(yī)療鑒定時(shí)，生育保險(xiǎn)包括生育醫(yī)療待遇和生育津貼補(bǔ)助兩項(xiàng)內(nèi)容。生育津貼補(bǔ)助指的是為職工提供正常工資以維持生活水平，而生育醫(yī)療待遇則指的是育齡婦女在醫(yī)院進(jìn)行的有關(guān)分娩前后的醫(yī)療服務(wù)。然而，在實(shí)際操作過程中，由于生育本身屬于醫(yī)療問題，所以，很多項(xiàng)目和內(nèi)容也與醫(yī)療保險(xiǎn)的保障內(nèi)容有所重合，使得二險(xiǎn)實(shí)施時(shí)增加了重復(fù)界定和計(jì)算的成本。二險(xiǎn)合并實(shí)施后則可以免去重復(fù)的待遇計(jì)算程序和操作成本，大大提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及利益相關(guān)者的運(yùn)作效率，節(jié)省了有關(guān)的人力物力，從而有利于促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展。

三、生育保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的注意事項(xiàng)

(一)承擔(dān)繳費(fèi)與待遇享受的關(guān)系

生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后，之前已經(jīng)在生育保險(xiǎn)項(xiàng)目里面繳費(fèi)的單位面臨著基金轉(zhuǎn)移和改變繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的問題，而且生育保險(xiǎn)中個(gè)人不繳費(fèi)，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方負(fù)擔(dān)的問題。因此，兩險(xiǎn)合并后個(gè)人繳費(fèi)面臨著增加壓力。并且基金規(guī)模的增大，使得基金投資運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)也加大，基金的安全性受到挑戰(zhàn)，基金給付壓力增加。為了應(yīng)對(duì)這樣的問題，兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，應(yīng)遵循權(quán)責(zé)統(tǒng)一的原則，首要明確的是，兩險(xiǎn)在繳費(fèi)和待遇享受上的標(biāo)準(zhǔn)和資格條件等問題，繳費(fèi)義務(wù)與待遇享受的權(quán)利都應(yīng)對(duì)應(yīng)存在，尤其是對(duì)于此前未被納入生育保險(xiǎn)的群體，在兩險(xiǎn)合并實(shí)施后應(yīng)努力提高覆蓋率，使得所有國(guó)民可以充分享受到生育保險(xiǎn)權(quán)利待遇，而對(duì)于在此前已經(jīng)繳過生育保險(xiǎn)費(fèi)的人群來說，則應(yīng)注意險(xiǎn)種合并前后的銜接問題，保證繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)所享受的生育補(bǔ)助和生育津貼的標(biāo)準(zhǔn)和水平不下降。

(二)頂層設(shè)計(jì)和配套設(shè)施的關(guān)系

頂層設(shè)計(jì)是指兩險(xiǎn)合并實(shí)施所依據(jù)的制度政策和方針原則，主體主要包括人社部有關(guān)部委、中央政府以及地方政府，內(nèi)容依據(jù)主要是指人社部和有關(guān)部委在政策出臺(tái)前所做的征求意見，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)保障發(fā)展的實(shí)際狀況所作出的關(guān)于兩險(xiǎn)合并實(shí)施的決定。這些是國(guó)家作出的頂層制度設(shè)計(jì)，各地方都是根據(jù)國(guó)務(wù)院下發(fā)的大政方針進(jìn)行區(qū)域性的調(diào)整。配套設(shè)施是指生育保險(xiǎn)在此之前作為獨(dú)立險(xiǎn)種而存在，有其運(yùn)行的整套規(guī)則與秩序，兩險(xiǎn)合并后利益相關(guān)者包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在內(nèi)的配套設(shè)施需要進(jìn)行調(diào)整。機(jī)構(gòu)的增減變化都需要以智能需要為機(jī)構(gòu)設(shè)置依據(jù)，兩險(xiǎn)合并實(shí)施后不論采用何種結(jié)算方式，都需要對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，包括機(jī)構(gòu)定位和機(jī)構(gòu)職能等方面，在試點(diǎn)過程中就要進(jìn)行理論制度的建構(gòu)，以指導(dǎo)實(shí)踐操作。

(三)中央與地方的關(guān)系

在我國(guó)，由于行政區(qū)劃的原因，使得中央與地方成為相互作用和相互影響的統(tǒng)一體。兩險(xiǎn)合并實(shí)施作為一種社會(huì)政策，其制定和發(fā)展都有著自身遵循的框架體系，但是在統(tǒng)籌層次方面，生育保險(xiǎn)的發(fā)展歷程較晚，發(fā)展還未成體系，主要集中在市縣級(jí)統(tǒng)籌，并且地區(qū)差異和操作流程差距明顯，將生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，則面臨著水平參差不齊，統(tǒng)計(jì)口徑寬窄不一等問題，除此之外，險(xiǎn)種的合并實(shí)施必然遭到既得利益集團(tuán)的反對(duì)，更加大實(shí)施難度。這時(shí)中央作為制度的最初推動(dòng)者與執(zhí)行者，需要充分協(xié)調(diào)地方間關(guān)系，尤其是面對(duì)地區(qū)差異較大的東部發(fā)達(dá)地區(qū)和中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的協(xié)調(diào)。因?yàn)椋瑑呻U(xiǎn)合并實(shí)施后提高統(tǒng)籌層次時(shí)，必然會(huì)出現(xiàn)基金在省級(jí)范圍內(nèi)互助共濟(jì)的問題。這時(shí)中央需要充分把握大局，制定的繳費(fèi)和待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，既不損害發(fā)達(dá)地區(qū)人民的繳費(fèi)積極性，又能保障欠發(fā)達(dá)地區(qū)人民的待遇享受。在中央統(tǒng)一原則的前提下，充分考慮各地區(qū)的差異性，做到求同存異，減小改革阻力。

(四)政府與企業(yè)的關(guān)系

生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并時(shí)需要正確處理政府、企業(yè)與個(gè)人之間的關(guān)系。首先，政府擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧珣?yīng)該準(zhǔn)確定位，在社會(huì)保障制度建設(shè)中，政府所承擔(dān)的角色是多重的。既是制度設(shè)計(jì)和制度實(shí)施與執(zhí)行者，又有資金承擔(dān)這部分的角色。因此，政府在兩險(xiǎn)合并時(shí)更應(yīng)注意與企業(yè)和個(gè)人劃清界限，堅(jiān)持權(quán)責(zé)統(tǒng)一的原則。具體說來，在生育保險(xiǎn)項(xiàng)目中，政府參與制度的制定但主要是制度的實(shí)施者，在基金籌集方面，政府負(fù)責(zé)兜底，基金給付過程中政府承擔(dān)的則是監(jiān)督和管理角色，但在醫(yī)療保險(xiǎn)中還涉及到公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院是由政府直接創(chuàng)辦的，政府規(guī)制著不同醫(yī)療資源的分配。改革開放以來，雖然有所放開，允許競(jìng)爭(zhēng)，但政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院的職能和定位，至今尚無清晰的界定。因此，生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并后，政府的角色定位需要從制度建設(shè)方面、基金籌集與給付方面等進(jìn)行明晰，以確保政府職能清晰化。其次，兩險(xiǎn)合并后一定程度上企業(yè)負(fù)擔(dān)減輕，因?yàn)樯ｋU(xiǎn)中個(gè)人不繳費(fèi)，企業(yè)是主要繳費(fèi)責(zé)任主體，而醫(yī)療保險(xiǎn)中的繳費(fèi)責(zé)任則是由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方負(fù)擔(dān)。兩險(xiǎn)合并后繳費(fèi)責(zé)任由三方負(fù)擔(dān)，并且會(huì)綜合考慮費(fèi)率問題。這將大大降低企業(yè)的資金壓力和負(fù)擔(dān)，同時(shí)納入個(gè)人繳費(fèi)也有利于規(guī)避個(gè)體的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

政府在生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目合并實(shí)施中承擔(dān)的不僅是制度設(shè)計(jì)問題，而且是作為實(shí)施主體與企業(yè)有著密不可分的關(guān)系，尤其是在我國(guó)還處于社會(huì)主義發(fā)展的初級(jí)階段，政府的定位和職能都有待厘清。同時(shí)，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的企業(yè)，不僅作為經(jīng)濟(jì)利益主體和經(jīng)濟(jì)單位而存在，更多地承擔(dān)了社會(huì)職能。這就不可避免地造成企業(yè)負(fù)擔(dān)增加，加劇企業(yè)與政府間的角色沖突。社會(huì)保障制度中政府與企業(yè)的角色互相補(bǔ)充，共同促進(jìn)，但在具體的保險(xiǎn)項(xiàng)目中，既存在中央與地方的利益協(xié)調(diào)問題，又存在政府與企業(yè)間的矛盾處理問題。因此，在首度實(shí)施的社會(huì)保障制度內(nèi)兩個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目的合并還處在探索階段，更需要遵循以往制度中處理政府與企業(yè)關(guān)系的規(guī)律，包括企業(yè)在市場(chǎng)中占據(jù)主要地位，政府負(fù)責(zé)規(guī)制和調(diào)控這些原則的把握。

總之，生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，此前作為相對(duì)獨(dú)立的兩個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目，在合并實(shí)施時(shí)不僅應(yīng)該注意保險(xiǎn)項(xiàng)目本身所涉及的基金和人群，更應(yīng)注意相應(yīng)的配套設(shè)施和主體關(guān)系。因?yàn)?，只有正確及時(shí)地處理好頂層設(shè)計(jì)與配套設(shè)施、中央與地方和政府與企業(yè)的關(guān)系，才能使制度的功能得到切實(shí)發(fā)揮，使制度作用得到持續(xù)性體現(xiàn)。

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[責(zé)任編輯：焦柳英]

Analysis on Integrated Implementation of Maternity Insurance and Basic Medical Insurance

Wei Congcong

(JilinUniversity,Changchun130012Jilin)

In February4, 2017, the pilot work of integrated implementation between maternity insurance and basic medical insurance are started. This marks the first attempt of two insurances integrated in social security system from theory into practice. The merger of two insurances implementation is an important measure to adapt to the new economic norm, to cope with an aging population, to establish a fairer and more sustainable social security system, which is also an important measure to implement the party and the country’s social and economic development strategy. Through describing the historical development and theoretical significance of implementing the merge of two insurances, this paper tried to analyze the problems should be noted in the practice of two insurances project, providing theoretical reference for the future theory to be extended to practice.

Maternity insurance; Basic medical insurance; Insurance fund

2017-03-18

衛(wèi)聰聰，女，河北滄州人，社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生。研究方向：農(nóng)村社會(huì)保障。

F840.684

A

1672-1047(2017)02-0061-04

10.3969/j.issn.1672-1047.2017.02.18