田 雨，吳碩東

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 膽道外科，沈陽 110004)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療方法和技術(shù)的改進

田 雨，吳碩東

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 膽道外科，沈陽 110004)

介紹了作者所在中心在肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療方法和技術(shù)改進上的一些探索，主要包括免置T型管的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)；應用切割閉合器離斷肝臟的腹腔鏡肝部分切除術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)。上述微創(chuàng)治療方法和技術(shù)的改進均取得了較好的臨床效果，其臨床效果的科學判斷尚有賴于大宗病例的積累和臨床隨機對照研究的證實。

膽結(jié)石； 腹腔鏡檢查； 奧狄括約??； 治療

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療起步較早，隨著微創(chuàng)手術(shù)器械及設(shè)備的不斷創(chuàng)新和改進，以及對肝內(nèi)外膽管結(jié)石認識的不斷深入，國內(nèi)外眾多學者不斷探索和改進肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的方法。筆者在多年膽道外科微創(chuàng)治療的臨床實踐基礎(chǔ)上，探索了微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石一些方法和技術(shù)的改進。在此做一簡單介紹，供大家討論。

1 免置T型管的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)

20世紀70年代，日本和德國的學者分別首次報道了經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)治療膽總管結(jié)石，目前EST已成為治療原發(fā)或者繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的常用方法，特別適用于年老體弱的患者。20世紀90年代，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的興起，肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者可于LC術(shù)前行EST取石，從而拓寬了內(nèi)鏡治療肝外膽管結(jié)石的范圍[1-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，在LC的同時行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)，為很多外科醫(yī)師所接受。肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的各種方法如何選擇目前仍然存在較大爭議，還沒有哪一個手術(shù)方式能夠適用于所有肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療。

近年來，越來越多的研究[4]表明EST術(shù)后存在較多近期及遠期并發(fā)癥，包括急性胰腺炎、急性膽管炎、膽管結(jié)石復發(fā)、膽管癌變等。Oddi括約肌的保護越來越受到重視。但是，LCBDE留置T管同樣存在出現(xiàn)諸如膽漏、T管滑落，甚至膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能，且長期留置T管，影響患者生活質(zhì)量[5-6]。本技術(shù)改進的目的在于既能保留Oddi括約肌的功能，又能免除長期留置T管帶來的痛苦及諸多并發(fā)癥的治療。

本技術(shù)改進的主要方法包括：(1)術(shù)前鼻膽管外引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)和內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)引流：患者術(shù)前均留置5 cm 8.5 F ERBD或7 F ENBD,不切開Oddi括約肌。LCBDE手術(shù)同傳統(tǒng)方法，術(shù)中膽道鏡觀察確認膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，確認 ENBD/ERBD管在膽總管內(nèi)。以3-0 可吸收線連續(xù)或者間斷全層縫合膽總管，注意縫合時勿將ENBD/ERBD管縫合在內(nèi)。(2)術(shù)中J型管引流：腹壁戳孔的建立、膽總管探查取石過程與傳統(tǒng)LCBDE手術(shù)方法相同。確認無結(jié)石殘留后將膽道鏡置于膽總管內(nèi)，于側(cè)孔置入導絲，使導絲通過十二指腸乳頭。取出膽道鏡，保持導絲原位，沿導絲置入J型管，使其尖端進入十二指腸，近端仍留置于膽總管內(nèi)。拔出導絲，再次置入膽道鏡觀察J型管情況，防止J型管進入十二指腸過多或過少。3-0 可吸收線全層連續(xù)縫合膽總管切口，同樣注意勿將J型管縫合在內(nèi)，留置肝下引流一枚。(3)術(shù)中C管引流：C管引流即經(jīng)膽囊管膽道引流，適用于膽總管小結(jié)石經(jīng)膽囊管取石后的膽道引流，也可用于膽管炎及膽源性胰腺炎引流[7]。腹壁戳孔的建立同傳統(tǒng)LCBDE的方法。解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動脈，夾閉膽囊動脈。游離膽囊，暫不切除膽囊。于膽囊管前壁切開膽囊管，以分離鉗適當擴張，置入膽道鏡，探查膽道，取盡膽總管結(jié)石。自膽囊管切口置入70 cm 6 F輸尿管導管約6 cm。3-0可吸收線縫扎膽囊管，防止C管脫落。留置肝下引流一枚。(4)一期縫合：腹壁戳孔的建立、膽總管探查取石過程與傳統(tǒng)LCBDE過程相同。確認無結(jié)石殘留后直接用3-0 可吸收線全層連續(xù)或間斷縫合膽總管切口，留置肝下引流一枚。

筆者自2006年4月-2014年12月采用上述4種方法共完成67例免置T型管的LCBDE，無中轉(zhuǎn)開腹。ENBD、ERBD、J型管、C管引流和一期縫合手術(shù)時間分別為65～170 min,平均100.8 min； 50～210 min,平均116.2 min；55～190 min,平均112.1 min； 65～195 min,平均99.7 min；90～110 min,平均100.0 min。C管和ENBD管術(shù)后14 d拔除，J型管和ERBD管術(shù)后14 d通過十二指腸鏡拔除。住院天數(shù)3～10 d，平均5.2 d。66例患者術(shù)后行影像學檢查未見結(jié)石殘留，結(jié)石清除成功率98.51%(66/67)。1例術(shù)前留置ENBD的患者術(shù)后膽道造影見結(jié)石殘留，行EST取出。所有患者術(shù)后無膽漏、膽汁性腹膜炎、胰腺炎等并發(fā)癥。5例J型管引流的患者，術(shù)后7 d行腹部X線攝片，發(fā)現(xiàn)J型管移至升結(jié)腸內(nèi)，其后J型管通過肛門安全排出。

2 應用切割閉合器離斷肝臟的腹腔鏡肝部分切除術(shù)

安全有效的切除肝實質(zhì)，有效控制術(shù)中失血是肝臟外科手術(shù)的關(guān)鍵。目前，多項研究[8-9]結(jié)果表明術(shù)中失血及術(shù)后輸血是肝臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的主要影響因素。因此，如何改善肝臟手術(shù)方法、控制術(shù)中失血，是提高肝臟手術(shù)安全的關(guān)鍵。腹腔鏡肝切除術(shù)是近10余年肝臟外科手術(shù)方法的重要進展之一，目前已經(jīng)廣泛應用于臨床，并取得較好臨床效果[10-11]，尤其適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。

切割閉合器是胃腸道手術(shù)過程中的重要手術(shù)器械，常用于腸道的安全、快速吻合。早在1989年Voyles等[12]便嘗試應用切割閉合器于肝靜脈及門靜脈分支的切割。研究[13-14]提示切割閉合器的應用可以提高肝臟流入流出血管離斷結(jié)扎的速度和安全性。之后，在開腹肝臟手術(shù)過程中，如邊緣腫物楔形切除、左外葉、半肝或擴大半肝切除等，切割閉合器還被嘗試應用于肝實質(zhì)的切割，并取得了滿意效果[15]。而在腹腔鏡肝切除過程中，如開腹肝臟手術(shù)，切割閉合器在早期也被嘗試應用于肝靜脈及門靜脈的離斷[16]。另外，在腹腔鏡肝臟手術(shù)過程中，切割閉合器也被嘗試應用于肝實質(zhì)的切割。Buell等[17]比較了腹腔鏡下764例切割閉合器切肝與735例電熱力切肝的病例資料，發(fā)現(xiàn)即使切割閉合器組的腫瘤體積更大，其手術(shù)時間、失血量及住院時間等與電熱力組相比均較少，證明了切割閉合器是腔鏡下切割肝實質(zhì)安全有效的技術(shù)手段。

筆者在臨床實踐中逐步嘗試腹腔鏡下切割閉合器切割肝實質(zhì)的應用，手術(shù)效果較好，尤其是在肝左外葉切除等術(shù)式中。手術(shù)過程中離斷肝周韌帶后，適當調(diào)低腹內(nèi)壓，利用切割閉合器沿預定切除線連續(xù)切割肝組織，如O′Rourke等[18]報道，當肝實質(zhì)較厚時，嘗試應用分層切割肝實質(zhì)，切割效果良好。術(shù)中肝實質(zhì)創(chuàng)面出血多來自于肝靜脈或門靜脈分支，多可在連續(xù)切割中閉合，必要時可采用縫扎的方式止血。目前，筆者在單孔腹腔鏡肝左外葉切除手術(shù)中全部采用切割閉合器切割肝實質(zhì)，手術(shù)過程均安全順利，雖然與超聲刀組相比無明顯統(tǒng)計學差異，切割閉合器組手術(shù)時間、失血量均有所減少，而且，切割閉合器組患者術(shù)后腸功能恢復時間、腹腔引流管拔除時間及術(shù)后平均住院時間均明顯減少，證明了切割閉合器在腹腔鏡肝切除過程中用于肝實質(zhì)的切割是安全可行的，有可能進一步提高手術(shù)效率，并且有助于患者術(shù)后恢復。

3 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)

1972年，日本學者高田忠敬率先在臨床開展PTCS。但是，PTCS需要多次擴張竇道，治療歷時長，需多次手術(shù)操作，患者較為痛苦；并可發(fā)生膽瘺、大出血、感染等嚴重并發(fā)癥，臨床上未得到廣泛應用。傳統(tǒng)的PTCS方法是經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)穿刺成功后置7 F導管引流1周，以后每周擴張2～3次，每次擴張增加1～2 F，直至竇道擴張至16～18 F后行膽道鏡操作，因而操作次數(shù)多、歷時長、過程繁瑣。

筆者對PTCS治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石進行了一些改良，主要方法是在PTCD引流后1周于全麻下竇道一次擴張成型，在擴張完畢的竇道中置入鞘套，使用膽道鏡、取石網(wǎng)籃、取石鉗、彈道碎石機等器械直達膽道進行操作。鞘套保護操作過程中器械與竇道的肝組織無直接接觸，碎石、取石過程不造成新的損傷，此方法不僅操作方便、住院時間短、不需要傳統(tǒng)PTCS反復擴張竇道的過程，而且不易造成膽道出血和損傷，使PTCS更加安全。

經(jīng)PTCD竇道一次性擴張成型、膽道鏡取石術(shù)尤其適用于多次開腹手術(shù)、嚴重腹腔黏連、難于再次手術(shù)尋找膽道或者因患者身體虛弱不能耐受再次開腹手術(shù)的患者。筆者已開展改良的PTCS治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，取得了較好的效果。

4 小結(jié)

上述肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療方法和技術(shù)的改進只是筆者在臨床實踐中的探索和積累，其臨床效果的科學判斷尚有賴于大宗病例的積累和臨床隨機對照研究的證實。

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引證本文：TIAN Y,WU SD.Improvement of minimally invasive therapies and techniques for intra- and extrahepatic bile duct stones[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):253-255.(in Chinese)

田雨，吳碩東.肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療方法和技術(shù)的改進[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):253-255.

(本文編輯：王 瑩)

Improvement of minimally invasive therapies and techniques for intra- and extrahepatic bile duct stones

TIANYu,WUShuodong.

(DepartmentofBiliarySurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

This article introduces the explorations in improving minimally invasive therapies and techniques for intra- and extrahepatic bile duct stones in this center,including laparoscopic choledocholithotomy without the placement of T tube,laparoscopic partial hepatectomy for the treatment of intrahepatic bile duct stones using an anastomosis stapler for liver partition,and modification of percutaneous transhepatic cholangioscopy.The improved therapies and techniques above have achieved good clinical effects,and a scientific judgment of their clinical effects still depends on a large number of cases and randomized controlled clinical trials.

cholelithiasis; laparoscopy; sphincter of Oddi; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.008

2016-12-11；

2016-12-11。

遼寧省省直醫(yī)院改革臨床重點科室診療項目建設(shè)專項基金(LNCCC-A05-2014)

田雨(1976-)，男，副教授，博士，主要從事膽道外科、微創(chuàng)外科的研究。

吳碩東，電子信箱：wushuodong@aliyun.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0253-03