趙清俠，許麗榮，張 文

耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜修復(fù)鼓膜穿孔術(shù)的手術(shù)配合

趙清俠，許麗榮，張 文

耳屏軟骨—軟骨膜；鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)；耳內(nèi)鏡系統(tǒng)；手術(shù)配合

鼓膜穿孔大多是由于外傷或者感染引起的，患者會出現(xiàn)程度不同的聽力下降，中耳感染的機(jī)會增加。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是修復(fù)鼓膜，提高聽力的唯一有效方法[1]。顳肌筋膜一直以來被認(rèn)為是修復(fù)鼓膜理想移植材料，但是，有研究發(fā)現(xiàn)顳肌筋膜的不均勻收縮常引起中耳術(shù)后修補(bǔ)鼓膜的回縮，聽骨粘連和再次穿孔，是影響手術(shù)療效的重要因素[2]。而近幾年開展的耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)有良好的臨床療效，有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后愈合好等優(yōu)點(diǎn)。為鼓膜穿孔的治療提供了一個(gè)更加安全，有效的手術(shù)方法[3]。其手術(shù)對上臺護(hù)士妥善保管修補(bǔ)材料、制作填充物及臺下護(hù)士對儀器設(shè)備操作的護(hù)理配合要求較高。為提高配合水平，保證手術(shù)能順利完成，探討和總結(jié)全程對手術(shù)護(hù)理加強(qiáng)后對此手術(shù)的意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 分析2015-01至2016-03在我院手術(shù)二部接受鼓膜修補(bǔ)術(shù)的患者252例。其中男132例，女120例；年齡13～65歲，平均(37.4±15.3)歲。此類手術(shù)患者的術(shù)前要求為：(1)外耳道無明顯狹窄；(2)顳骨部位CT掃描乳突及鼓室內(nèi)均無病變；(3)聽力測試提示聽骨鏈完整，無需行聽骨鏈重建者；(4)鼓膜緊張部穿孔，鼓室內(nèi)無膿性分泌物。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 準(zhǔn)備修補(bǔ)材料 制備耳屏軟骨—軟骨膜，根據(jù)鼓膜穿孔的大小及形狀，在手術(shù)耳側(cè)耳屏游離并切開軟骨及軟骨膜，修整，使軟骨膜寬出軟骨1～2 mm，并在軟骨上做一楔形切口，易于在錘骨柄上嵌頓，縫合切口。

1.2.2 鼓膜修補(bǔ)術(shù) 運(yùn)用耳內(nèi)鏡通過外耳道進(jìn)入，分離鼓膜穿孔邊緣，使邊緣形成新鮮創(chuàng)面。探查完整鼓室后根據(jù)鼓膜穿孔大小修剪移植物，內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜，將錘骨柄放置于軟骨板楔形切口內(nèi)[3]。外耳道填塞明膠海綿，耳甲腔填塞棉球，手術(shù)結(jié)束。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備：患者在短時(shí)間內(nèi)聽力喪失或銳減都會恐懼、焦慮，并對手術(shù)結(jié)果有過高的期望，手術(shù)前1 d該手術(shù)配合的巡回護(hù)士要到病房床旁對此患者及家屬做訪視及有針對性的心理護(hù)理。了解患者的常規(guī)檢查及CT、MRI等結(jié)果，了解患者及家庭信息，知曉患者的過敏史、既往史等，對病人進(jìn)行身心全方面的評估，對患者及家屬給予正確的心理疏導(dǎo)，簡單介紹手術(shù)室的環(huán)境及術(shù)中使用的相關(guān)儀器設(shè)備，并講解以往成功的手術(shù)案例及其此類手術(shù)的優(yōu)越性，大概流程等基本信息以提高患者及家屬對手術(shù)的配合。(2)手術(shù)儀器設(shè)備及藥物的準(zhǔn)備：負(fù)責(zé)此類手術(shù)的巡回護(hù)士和洗手護(hù)士提前準(zhǔn)備好Stors內(nèi)鏡光源、攝像系統(tǒng)，中心吸引裝置，雙極電凝，耳科顯微器械，直徑2.7 mm Stors耳內(nèi)鏡，紅霉素眼膏，明膠海綿及常規(guī)敷料、器械，可吸收4-0皮針縫線等。

1.3.2 麻醉配合和體位安置 巡回護(hù)士在等候區(qū)核對后將患者推入手術(shù)間，由麻醉醫(yī)師主持，巡回護(hù)士及手術(shù)醫(yī)師共同進(jìn)行三方核查后逐一確認(rèn)簽名，在患者上肢建立靜脈通路，將液體架放于手術(shù)床尾，連接中心負(fù)壓吸引管道，協(xié)助麻醉進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻，將雙上肢固定于身體兩側(cè)裹于被單內(nèi)約束，仰臥位，透明貼覆蓋雙眼，頭偏向健側(cè)，健側(cè)耳置于啫喱硅膠墊頭圈內(nèi)。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理配合 (1)術(shù)中巡回護(hù)士配合。將耳內(nèi)鏡光源攝像系統(tǒng)，中心吸引裝置，雙極等置于患者健側(cè)手術(shù)床頭，依次連接開啟并按流程操作，根據(jù)術(shù)中醫(yī)師要求調(diào)節(jié)參數(shù)。術(shù)中嚴(yán)密觀察儀器、設(shè)備運(yùn)用情況及時(shí)調(diào)整，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需要提供手術(shù)臺上所需特殊器械、耗材等，協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察生命體征的變化，調(diào)節(jié)液體滴速。(2)術(shù)中洗手護(hù)士配合。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒，常規(guī)鋪巾，連接各類管道、線路。根據(jù)手術(shù)步驟主動、準(zhǔn)確傳遞器械和用物。術(shù)中耳屏軟骨—軟骨膜取下后及時(shí)用鹽水紗布包裹并置于彎盤內(nèi)妥善保管。采用生理鹽水將1～2片明膠海綿清洗后控干，用剪刀將其裁成3 mm×3 mm的小顆粒，加入適量紅霉素眼膏拌勻用于修補(bǔ)鼓膜后填塞外耳道，再備一棉球塞于外耳道口耳甲腔防止耳屏血腫。

1.3.4 手術(shù)后護(hù)理配合 手術(shù)結(jié)束后，準(zhǔn)備中心負(fù)壓吸引器及管道，協(xié)助麻醉醫(yī)師拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行復(fù)蘇，若無異常，整理患者所帶物品，與麻醉醫(yī)師一起把患者推到復(fù)蘇室并與PACU護(hù)士認(rèn)真交接登記。洗手護(hù)士將手術(shù)各種所用器械的完整性和數(shù)量再次認(rèn)真清點(diǎn)，并進(jìn)行初洗后與供應(yīng)室交接。耳內(nèi)鏡、冷光源、攝像線等要輕拿輕放，初步處理后將以上光導(dǎo)束等盤繞直徑>16 cm[4]，一并與供應(yīng)室交接。術(shù)后第2天回訪患者，詢問家屬和手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)情況，并對我們的護(hù)理提出建議和意見。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間和出血量，并調(diào)查100例次手術(shù)醫(yī)師和患者，統(tǒng)計(jì)手術(shù)醫(yī)師和患者對手術(shù)護(hù)理滿意度。

1.5 結(jié)果 252例耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合移植物行鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)均順利完成，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間20～70 min，平均(40.5±14.5)min，出血量2.0～8.5 ml，平均出血(5.0±1.6)ml，與以往顳肌筋膜作為修補(bǔ)材料行鼓膜修補(bǔ)術(shù)比較，手術(shù)室的護(hù)理配合得到手術(shù)醫(yī)師和患者的好評，手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)護(hù)理滿意度為95%，患者對手術(shù)室護(hù)理滿意度為98%。

2 討 論

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科常見的一種疾病，臨床表現(xiàn)為聽力下降，耳部疼痛，耳鳴，耳內(nèi)流液等為主[5]，目前臨床在治療鼓膜穿孔時(shí)，鼓膜修補(bǔ)術(shù)是最常用的方法，耳內(nèi)鏡下的鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)視野清晰，照明好；(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦??；(3)視角廣，無死角；(4)術(shù)中容易調(diào)焦[6]。而運(yùn)用耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合移植物作修補(bǔ)材料，因其在術(shù)中軟骨上制備楔形切口，使其嵌頓在錘骨柄上，而使移植物易于固定、存活，鼓室內(nèi)不放置明膠海綿，也不需要碘仿紗條填壓。

本研究中，252例耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜修復(fù)鼓膜修補(bǔ)術(shù)均順利完成，并獲得滿意療效，此類手術(shù)所需儀器、一次性物品等要求較高，全程加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。要求洗手護(hù)士：(1)要掌握耳部解剖和手術(shù)方式；(2)在操作上能熟練掌握耳內(nèi)鏡的使用方法并能排查故障；(3)掌握耳顯微器械的名稱及用途；(3)能夠按手術(shù)醫(yī)師要求妥善保管修補(bǔ)材料；(5)能熟練運(yùn)用生理鹽水清洗明膠海綿并按照手術(shù)醫(yī)師要求制備大小合適的混有紅霉素眼膏的填充物。要求巡回護(hù)士：(1)術(shù)前訪視掌握手術(shù)患者的一般身心狀況并取得其信任；(2)術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注各種儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；(3)術(shù)后要及時(shí)匯總。

以術(shù)前訪視、術(shù)中密切配合以及術(shù)后匯總追蹤為核心的全程手術(shù)室護(hù)理不僅大大提高手術(shù)效率，更是手術(shù)順利完成的重要保障。

[1] 潘滔.鼓膜穿孔的治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(10): 553-554.

[2] Indorewala S. Dimensional stability of the free fascia grafts: animal experiment[J]. Laryngoscope, 2002(4):727-730.

[3] 楊啟梅，張 文. 耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合移植物治療骨膜穿孔的臨床研究[J].中華耳科學(xué)雜志，2016，14(6)：798-802.

[4] 趙清俠，許麗榮. 影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理配合[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016, 22(1): 152-153.

[5] 許雨洲，尹治軍. 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔的臨床療效[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20(3)：261-262.

[6] 南進(jìn)軍. 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(35)：54-55.

(2016-11-11收稿 2017-03-30修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

趙清俠，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院手術(shù)室

許麗榮，E-mail: 294256309@qq.com

R764