李 霞，曹軍平，陳 旸，朱 宏 綜述 徐 麗 審校

毒性中藥的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、合理性及管理

李 霞1，曹軍平2，陳 旸3，朱 宏3綜述 徐 麗1審校

毒性中藥；臨床應(yīng)用；管理

中藥毒性藥品的概念系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。近年來，隨著中醫(yī)藥學(xué)繼承和發(fā)展的應(yīng)用，臨床中很多疑難的病癥得到了很好的治療效果[1]，在這些治病救命的方藥中，經(jīng)常會加入有毒性的中藥品種，但正是這些毒性中藥在疾病的治療中發(fā)揮著巨大的作用，一旦使用不合理也會對患者造成嚴(yán)重的不良后果，甚至很可能威脅患者生命[2]。近年來，國家對藥品監(jiān)管的力度不斷加大，調(diào)查顯示，毒性中藥不合理使用的情況較為嚴(yán)重[3]。筆者就毒性中藥的臨床使用及管理進(jìn)行綜述。

1 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 治療癌癥 大量研究證實(shí)，毒性中藥治療癌癥具有一定的療效[4]。治療癌癥的毒性中藥，主要有斑蝥、蟾蜍、雄黃、全蝎等。癌癥組織的主要特點(diǎn)是代謝過于旺盛，癌細(xì)胞繁衍速度極快，因此癌細(xì)胞對有毒素的中藥吸收比正常細(xì)胞快，進(jìn)而做到“以毒攻毒”，即讓癌細(xì)胞自我凋亡而不會影響健康細(xì)胞的活性。蟾酥治療腫瘤在《本草綱目》、《本草求真》等醫(yī)學(xué)著作中均有記載。有報(bào)道用蟾酥注射液治療肺、肝等多種晚期癌44例，總有效率為68.2 %[5]。用華蟾素注射液治療乳腺癌23例，總有效率為78 %[6]?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為，蟾酥內(nèi)酯類物質(zhì)對小鼠肉瘤、子宮頸癌、腹水型肝癌等均有抑制作用[7]。張軍霞[8]用肝復(fù)樂聯(lián)合甲斑蝥素治療48例患有原發(fā)性肝癌的患者，最終治療總有效率為83.3%，具有良好的治療效果。另外還可以采用白砒條治療皮膚癌，采用蝎毒抗癌因子治療肺癌等。

1.2 止痛作用 在現(xiàn)下臨床中使用的毒性中藥中，馬錢子、蟾酥、生川烏、生天仙子等治療疼痛[9]，具有較好的止痛效果，配合應(yīng)用可使藥效增強(qiáng)，止痛效果顯著。在臨床疾病中，如坐骨神經(jīng)痛、牙痛、頭痛、腹痛等多種疼痛均可以采用毒性中藥進(jìn)行止痛[10]，可以迅速緩解患者的痛苦。川烏和白芍是常用于止痛的搭配方法。蟾酥主要用于惡性腫瘤引起的疼痛，制川烏可用于緩解頭痛、牙痛等。與西藥中麻醉止痛藥物比較，西藥會讓患者產(chǎn)生依賴性、耐藥性等特征，不利于患者的康復(fù)，而采用毒性中藥治療疼痛可以避免這些不良反應(yīng)[11]。

1.3 治療疑難雜癥 臨床研究顯示，將毒性中藥制成膏藥、酊劑或行熏洗治療對于許多疑難雜癥也有一定的療效，并且與西醫(yī)全身性治療相比，毒性中藥為局部用藥，對患者毒副作用小，療效顯著。將川烏、洋金花等多種藥物治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎總有效率高達(dá)90%以上[12]。用鮮天南星外敷治療纏腰火丹、痄腮、疔瘡癤痛等，消腫止痛頗為快捷。有報(bào)道用馬錢子醋糊治療帶狀皰疹12例，全部痊愈，未見毒副反應(yīng)[13]。另用馬錢子貼于患側(cè)面部治療面神經(jīng)麻痹2000例次，治愈率80%。臨床上用雷公藤外用治療皮膚病日趨廣泛，療效肯定，如周海燕[14]用雷公藤酊劑外擦,每日3～4次治療疥瘡、銀屑病及濕疹200余例，涂藥后3 d即可見效。

2 合理性

2.1 科學(xué)的炮制工藝 中藥的炮制工藝對中藥飲片質(zhì)量有直接的影響，進(jìn)而影響對患者的治療效果。特別是毒性中藥加工炮制的操作應(yīng)嚴(yán)格遵守《中國藥典》或《中藥炮制規(guī)范》中的相關(guān)規(guī)定，對質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的把控，在發(fā)揮中藥藥性的同時(shí)減少對患者的毒副反應(yīng)。

2.2 毒性中藥的劑量及用法 古人在使用中藥治療疾病時(shí)就提出“中醫(yī)不傳之秘在于量”，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中，更應(yīng)重視毒性中藥的劑量及用法。在國內(nèi)外中藥研究中，使用中藥引起不良反應(yīng)最主要的原因就是劑量過大，其次為用藥時(shí)間過長[15]。一種藥物對人體是否有明顯的毒副反應(yīng)的關(guān)鍵在于對量的把握。如附子、砒石等藥物常用治療疾病，但劑量過大則會導(dǎo)致患者中毒。有些藥物不能長時(shí)間服用，毒性在體內(nèi)有一個(gè)累積的過程，如黃花夾竹桃長時(shí)間服用會引起洋地黃中毒癥狀。有些中藥熬煮時(shí)間不足也會有明顯的毒副作用，如附子、烏頭。

2.3 毒性中藥的配伍 中藥方劑中的配伍應(yīng)按照“君、臣、佐、使”的原則，中藥藥材中很多藥物具有藥性沖突，如果配伍不當(dāng)，會對患者造成嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。如“十八反”、“十九畏”。中西藥配伍不當(dāng)，如山楂、五味子、烏梅等與磺胺同時(shí)使用就會引起血尿。抗癲癇藥與蒼耳子、雷公藤合用可加重肝臟損害。解熱止痛藥與朱砂、巴豆等中藥合用，可致消化道出血及穿孔[16]。

2.4 特定人群的使用 在使用毒性中藥時(shí)應(yīng)考慮對人體多方面的影響，對于治療孕婦、老年人、嬰幼兒，以及器官功能不全的患者時(shí)，當(dāng)以避免造成不良反應(yīng)為開藥方時(shí)的第一要?jiǎng)?wù)，盡量以小劑量用藥達(dá)到慢慢緩解患者癥狀的目的。

3 管 理

3.1 相關(guān)管理規(guī)定 衛(wèi)生部出臺的《炮制規(guī)范》對毒性中藥做出了明確的規(guī)定，患者向醫(yī)院門診索要毒性中藥，應(yīng)有醫(yī)師簽名的處方單。每次毒性中藥的處方劑量不能超過患者服用的兩日劑量。醫(yī)務(wù)人員在對處方進(jìn)行配伍時(shí)，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，按主治醫(yī)師的明確要求，對毒性藥物的量要準(zhǔn)確，并由具有藥師以上職稱的人員審核之后簽名蓋章再行發(fā)出。如發(fā)現(xiàn)有疑問的處方單時(shí)，須和主治醫(yī)師進(jìn)行商討，重新審定后再行調(diào)配。取藥后的處方單應(yīng)保存兩年以上。

3.2 規(guī)范用法 應(yīng)加大毒性中藥藥理作用的研究力度，規(guī)范每種毒性中藥的最大劑量及標(biāo)準(zhǔn)劑量，特別是可能長期使用的藥物，應(yīng)對此類毒性藥物的劑量用法進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)對于毒性中藥治療疾病過程中易發(fā)生的毒副反應(yīng)應(yīng)有明確的注明，從而提高用藥安全性。加強(qiáng)毒性中藥的宣傳工作，提高專業(yè)人員及普通民眾對毒性中藥的認(rèn)識，引起醫(yī)務(wù)人員及患者的安全意識，只有這樣才能從根本上減少患者使用藥物方法及用量不當(dāng)?shù)那闆r。

3.3 完善法律法規(guī) 對毒性中藥法律法規(guī)應(yīng)根據(jù)當(dāng)下用藥現(xiàn)狀不斷地進(jìn)行更新及完善，加強(qiáng)監(jiān)管力度，從毒性中藥的種植、采集、運(yùn)輸、生產(chǎn)、加工、出售、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格的法律法規(guī)，使毒性中藥的管理有法可依。對毒性程度不同的中藥可進(jìn)行細(xì)分，將毒性較大，容易造成患者死亡、致殘的藥物實(shí)施單獨(dú)的法律法規(guī)，從毒性中藥的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行法律法規(guī)的完善，加大相關(guān)人員的重視程度。

3.4 加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測 對毒性中藥的不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的收集、整理，分析中毒的機(jī)制，對不良反應(yīng)程度及毒副反應(yīng)程度進(jìn)行嚴(yán)格的分級，利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢將毒性中藥進(jìn)行信息化管理，加速對其相關(guān)缺陷的完善工作。

綜上所述，毒性中藥為治療癌癥、疑難雜癥提供了很好的基礎(chǔ)，臨床中使用毒性中藥時(shí)應(yīng)對其有充分的認(rèn)識，合理加以運(yùn)用，將藥效發(fā)揮最大，將毒性抑制最小。毒性中藥的管理工作還存在諸多不足需要改進(jìn)，要完善毒性中藥的加工、使用及管理各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，讓毒性中藥更好地服務(wù)于大眾。

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(2016-11-16收稿 2017-05-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

李 霞，碩士，副主任藥師。

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.藥劑科，2.消毒供應(yīng)科，3.中醫(yī)科

徐 麗，E-mail: xuli@sina.com

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