劉思辰，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

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醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施的現(xiàn)狀及存在問題分析

劉思辰，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

簡(jiǎn)析目前我國(guó)部分地區(qū)總額預(yù)付制實(shí)施情況，進(jìn)而從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療數(shù)量與醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)與患者，醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療資源配置三個(gè)角度出發(fā)分析總額預(yù)付制的不足并提出多部門的協(xié)同合作以期達(dá)到不斷完善總額預(yù)付制，使其發(fā)展成為適合我國(guó)特色的醫(yī)保付費(fèi)方式。

醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付制；醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療質(zhì)量

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余運(yùn)行的時(shí)代已經(jīng)過去，赤字運(yùn)行的時(shí)代正在到來[1]。為遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)，總額預(yù)付制已然成為其不二之選?？傤~預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平等，確定某一階段預(yù)算總額并定期預(yù)付，在年度結(jié)算時(shí)不對(duì)超出或結(jié)余部分進(jìn)行彌補(bǔ)或收取，以此對(duì)費(fèi)用實(shí)行強(qiáng)制控制，即以總額預(yù)付制為手段，建立“定額管理、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)” 的約束獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以提高醫(yī)院合理控費(fèi)的主動(dòng)性，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鹗罩胶?。本文對(duì)我國(guó)總額預(yù)付制的實(shí)施情況進(jìn)行了分析，以期對(duì)總額預(yù)付制存在的問題提出改進(jìn)建議。

1 我國(guó)總額預(yù)付制的實(shí)施概況

1.1 臺(tái)灣

1995年，臺(tái)灣實(shí)行全民健康保險(xiǎn)(National Health Insurance，NHI)，針對(duì)醫(yī)院的支付方式主要為總額預(yù)付和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，同時(shí)有53%的手術(shù)治療采用按病種付費(fèi)[2]，NHI的實(shí)行使得人群受益率由57%提高到98%[3]。1998年首先在牙醫(yī)門診進(jìn)行試點(diǎn)總額預(yù)付制，2002年開始在醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付制[4]，2004年結(jié)果顯示NHI費(fèi)用成本降低[5]，其表明總額預(yù)付制具備強(qiáng)大的控費(fèi)能力。

1.2 上海

2005年，上海啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)，2011年，覆蓋全市所有的公立醫(yī)院。至此，上海醫(yī)保的主要付費(fèi)手段轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付制。上海市的總額預(yù)付立足于患者自由就醫(yī)，以按項(xiàng)目付費(fèi)為結(jié)算基礎(chǔ)，每年核定某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用總額和醫(yī)保藥品費(fèi)用總額，并按月提前預(yù)撥，若全年實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于總額，結(jié)余部分可以留用；若超出總額，則超出部分在年終清算時(shí)由醫(yī)院按一定比例分擔(dān)，藥品費(fèi)用超出則全額承擔(dān)[6]。就大陸地區(qū)而言，上海最早實(shí)行總額預(yù)付制，其總額預(yù)算時(shí)間最長(zhǎng)，充分發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的控制力。

1.3 云南

云南于2014年1月1日在昆明進(jìn)行總額預(yù)付制試點(diǎn)，試點(diǎn)對(duì)象為昆明市本級(jí)31家醫(yī)院就診的城鎮(zhèn)職工。其中包括云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院在內(nèi)的昆明市三甲醫(yī)院?？傤~預(yù)付金額主要用于城鎮(zhèn)職工住院開銷。2014年昆明市總額預(yù)付制度開始實(shí)施后，下半年與2013年同期相比，31家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保基金支出同比降低9.45%。

從云南祿勸新農(nóng)合門診總額預(yù)付制[7]的實(shí)施看，實(shí)現(xiàn)了以相對(duì)較低的管理成本控制醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定性，減少了醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范行為，提高了管理效率。

2 總額預(yù)付制實(shí)施的影響分析

2.1 醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療數(shù)量與醫(yī)療質(zhì)量

研究表明，實(shí)施總額預(yù)付制后，醫(yī)療費(fèi)用得到顯著控制，醫(yī)療業(yè)務(wù)量不斷上升，但醫(yī)?；颊叻?wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高[8-10]?？傤~預(yù)付制最大特點(diǎn)是費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，其實(shí)施使得醫(yī)療供方從價(jià)格的決定者轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮苷?，從服?wù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)橘M(fèi)用的控制者。顯然，這有助于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，降低管理成本。但同時(shí)這一特點(diǎn)的缺陷是難以確定預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)算過高，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不合理的增長(zhǎng)，醫(yī)?；饓毫υ龃笊踔涟l(fā)生赤字；預(yù)算過低，會(huì)損害醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的經(jīng)濟(jì)利益及權(quán)益，并且在監(jiān)督不力的情況下，將可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方不合理地減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求，阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降[11]。

Lin等人研究[12]發(fā)現(xiàn)實(shí)施總額預(yù)付制后，14天內(nèi)再入院的風(fēng)險(xiǎn)加大，住院時(shí)間增長(zhǎng)，費(fèi)用支出增加，重回急診部3日內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)下降，醫(yī)療質(zhì)量降低。Song等人的研究[10]則提出在實(shí)施總額預(yù)付制的4年后，醫(yī)療費(fèi)用減少，醫(yī)療質(zhì)量提高，同時(shí)高質(zhì)量的總額預(yù)算制的實(shí)施可能會(huì)鼓勵(lì)減少開支和提高質(zhì)量這種模式的轉(zhuǎn)變。楊炯等人[13]提出通過控制復(fù)診率來提高醫(yī)護(hù)人員有效工作量。從醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率與病人數(shù)下降，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為等方面出發(fā)，林晨蕾[14]提出DRGs支付制度既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、研究時(shí)間、地區(qū)政策、看病習(xí)慣等的不同，可能會(huì)產(chǎn)生不一樣的結(jié)果，但大量的研究還是對(duì)總額預(yù)付制的控費(fèi)效果毋庸置疑。此外，醫(yī)療數(shù)量的增長(zhǎng)說明總額預(yù)付制的實(shí)施并沒有對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)產(chǎn)生影響，但醫(yī)保業(yè)務(wù)量的增加是否與總額預(yù)付制有關(guān)，是否與醫(yī)療質(zhì)量的不足有關(guān)還有待進(jìn)一步研究。

2.2 醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)與患者

總額預(yù)付制的實(shí)施，對(duì)于醫(yī)院來說，醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療費(fèi)用的控制者，掌握了費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)，為使醫(yī)保不超支，將節(jié)約醫(yī)療成本，細(xì)化醫(yī)療支出，提高醫(yī)院管理的效率，使其更為精細(xì)和高效。但由于費(fèi)用的限制，加之出于醫(yī)院發(fā)展的需求，醫(yī)院將資金投入到更換現(xiàn)代化設(shè)備、更新管理系統(tǒng)和加大科研等方面，這使得臨床得不到較多投入，將降低醫(yī)務(wù)人員工作積極性，使醫(yī)療服務(wù)缺乏活力。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)來說，提前對(duì)某一階段的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額將大大降低其基金成本及固定基金的使用，費(fèi)用穩(wěn)定，不易波動(dòng)。由于費(fèi)用提前確定，這樣將降低平時(shí)工作量，節(jié)省人力、物力、財(cái)力。但醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)是核算總額預(yù)付，總額預(yù)算一般根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一季度的患者數(shù)量、疾病種類、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、疾病程度等來確定下一季度的總額，但由于受自然災(zāi)害、流行病、患者自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿越發(fā)強(qiáng)烈等不可控因素的影響，使得總額預(yù)付不一定是合理并適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。對(duì)于患者來說，最直接的變化就是就醫(yī)成本降低、醫(yī)療費(fèi)用減少。但由于醫(yī)院迫于費(fèi)用控制的壓力，可能會(huì)推諉病人，提前使病人出院，患者得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。同時(shí)，由于我國(guó)提供的是基本醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)涵界定模糊，在基本醫(yī)保范圍內(nèi)，部分患者得不到更好，更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.3 醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療資源配置

研究表明，總額預(yù)付制實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)效率下降，醫(yī)療資源未充分利用[15-18]。并且Kreng等人的研究[18]提出對(duì)曼奎斯特指數(shù)(Malmquist index，MI)的下降趨勢(shì)，我們應(yīng)該關(guān)注的是衛(wèi)生保健資源再分配而不是效率的改進(jìn)。

總額預(yù)付制實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用減少，醫(yī)療服務(wù)量加大，這同時(shí)不得不提醒人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)注?？傤~預(yù)付制所帶來的消極影響之一是降低醫(yī)護(hù)人員積極性，加之為避免總額預(yù)付超支，將可出院患者保留至新一季度醫(yī)保結(jié)算開始或者在本季度醫(yī)保結(jié)算之前使其提前出院，導(dǎo)致部分患者住院時(shí)間被加長(zhǎng)或減少。住院時(shí)間加大，將增加患者醫(yī)療費(fèi)用，另一方面，住院時(shí)間減少，將加大14天內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)，這樣易形成醫(yī)療服務(wù)數(shù)量加大的誤導(dǎo)現(xiàn)象。不論是住院時(shí)間延長(zhǎng)或減少，都不利于醫(yī)療服務(wù)資源的充分利用，所以在關(guān)注醫(yī)療數(shù)量增加、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的同時(shí)，更應(yīng)該著眼于充分利用醫(yī)療資源，在合理配置醫(yī)療資源的前提下進(jìn)行效率的提升和質(zhì)量的改善。但醫(yī)療服務(wù)量的加大與醫(yī)療服務(wù)效率是否呈正相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否與醫(yī)療服務(wù)效率呈正相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)效率是否與醫(yī)療資源合理配置呈正相關(guān)還有待證實(shí)。

3 總額預(yù)付制的改進(jìn)

醫(yī)?？傤~預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要管理措施，但醫(yī)?；鸨P子的大小及預(yù)付核算的科學(xué)性、合理性，是持續(xù)、健康推進(jìn)醫(yī)?？傤~預(yù)付制的關(guān)鍵。協(xié)調(diào)推進(jìn)臨床路徑管理，完善單病種付費(fèi)；明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)涵，建立健全特需醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)保險(xiǎn)制度；在醫(yī)?；痤A(yù)付核算中，加大對(duì)疑難、危急重癥病人收治，新技術(shù)應(yīng)用，醫(yī)療質(zhì)量提升等的考核權(quán)重。

不斷完善總額預(yù)付制度的設(shè)計(jì)，科學(xué)合理的確定預(yù)付總額。醫(yī)保管理部門可以結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)、實(shí)際運(yùn)行情況以及歷史數(shù)據(jù)，并充分聽取醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)保負(fù)責(zé)人的意見，制定既滿足醫(yī)療服務(wù)需方需求，又避免衛(wèi)生資源浪費(fèi)的合理的總額預(yù)付額度。醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立良好的溝通協(xié)商機(jī)制，由政府醫(yī)療行政部門出面協(xié)調(diào)，建立雙方長(zhǎng)效的溝通機(jī)制，定期組織雙方代表進(jìn)行務(wù)實(shí)溝通和交流，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)保政策變化及信息更新，及時(shí)反映醫(yī)保訴求及醫(yī)保管理中存在的問題，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理，推進(jìn)醫(yī)院總額預(yù)付制管理的科學(xué)化和專業(yè)化，使醫(yī)保總額預(yù)付制管理工作更加完善。政府部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的監(jiān)管、醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)控，并加大對(duì)完善總額預(yù)付制的政策支持，給予制度保障，條例支持。衛(wèi)生行政部門建立有效的激勵(lì)制度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從患者收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等方面，借助績(jī)效考核方法來管控醫(yī)院，建立合理有效的考核、監(jiān)督激勵(lì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于醫(yī)?；颊弑壤叩尼t(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)償。

綜上所述，總額預(yù)付制在我國(guó)剛起步，未廣泛推廣至全國(guó)，但優(yōu)點(diǎn)已顯而易見，不足方面仍需多部門的協(xié)同合作來不斷完善，使其發(fā)展成為適合我國(guó)的特色醫(yī)保付費(fèi)方式。

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(本文編輯：何慶節(jié))

Analysis of status quo and problem of implementation of medical insurance total amount prospective payment system

LIU Si-chen，LUO Zhi-yong

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650101，China)

It analyzes implementation status of medical insurance total amount prospective payment system in part areas at present. Analyze the shortage of total amount prospective payment system from three angles such as medical costs，medical quantity and quality，hospitals，medical benefits fund and patients，medical service efficiency and medical resource allocation. It puts forward that multidisciplinary collaboration so as to reach continuous perfecting of total amount prospective payment system. It’s development becomes medical insurance payment model which is fit for Chinese characteristic.

medical insurance，total amount prospective payment system，medical cost，medical quality

2017-03-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.011 作者簡(jiǎn)介：劉思辰(1992-)，女，云南曲靖人，在讀碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

羅志勇(1962-)，男，云南昆明人，本科，教授，主要從事醫(yī)院管理及外科工作。?醫(yī)療保障?

F840.684

A

1003-2800(2017)05-0040-03