忽新泰

(深圳市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)，廣東 深圳 518020)

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?聚焦醫(yī)改?

推動(dòng)供需新平衡是衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革的關(guān)鍵

忽新泰

(深圳市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)，廣東 深圳 518020)

從公益性理論、醫(yī)療與醫(yī)保分離、PPP模式和健康服務(wù)業(yè)等幾個(gè)方面，論述醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革如何解決有效供給不適應(yīng)市場(chǎng)需求變化的問(wèn)題，提出醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革應(yīng)著眼于結(jié)構(gòu)優(yōu)化和提高質(zhì)量，決策要從供需兩個(gè)方面統(tǒng)籌考慮。尋求“供需在更高水平實(shí)現(xiàn)新的平衡”應(yīng)當(dāng)是在衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)后的題中應(yīng)有之義。

供給側(cè)改革；供需平衡；醫(yī)療衛(wèi)生

供給側(cè)改革，是對(duì)社會(huì)發(fā)展所需基礎(chǔ)物品的供給端進(jìn)行的改革，通過(guò)提高供給的質(zhì)量、結(jié)構(gòu)，以增強(qiáng)對(duì)需求變化的適應(yīng)性和靈活性，更好滿足廣大人民群眾的需要，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展。供給側(cè)改革的思路應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，根本上也是要解決有效供給不適應(yīng)市場(chǎng)需求變化的問(wèn)題，從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革的關(guān)鍵就是要使供給通過(guò)結(jié)構(gòu)優(yōu)化提高質(zhì)量更好地滿足需求，實(shí)現(xiàn)新的更高水平的平衡。本文討論有關(guān)“平衡”的幾個(gè)方面，以期為衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革帶來(lái)一些思考。

1 公益性理論的平衡性

衛(wèi)生事業(yè)的定位無(wú)疑首先要解決對(duì)公益性的認(rèn)識(shí)。所謂“公益性”是以謀求社會(huì)效應(yīng)為出發(fā)點(diǎn)，不以營(yíng)利為目的的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，它有受益面寬、受公共政策支撐等特點(diǎn)。在衛(wèi)生改革之初，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究從衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)入手，針對(duì)國(guó)家“大包大攬”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單純的福利性所造成的供給嚴(yán)重不足的問(wèn)題，提出衛(wèi)生事業(yè)具有“福利性和生產(chǎn)性”雙重性，開始正視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)屬性，支持多種所有制形式辦醫(yī)，提出“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理等。同時(shí)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論也強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是個(gè)特殊的服務(wù)市場(chǎng)。在此基礎(chǔ)上，逐漸形成了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)根本屬性是“公益性”的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。過(guò)去，改革之中確實(shí)存在忽視需求側(cè)的問(wèn)題，如從農(nóng)村合作醫(yī)療解體到新農(nóng)合建立，就經(jīng)歷了一段痛苦的時(shí)期，近年，“看病難、看病貴”的呼聲就是來(lái)自需求側(cè)的聲音。其實(shí)，“公益性”本身是強(qiáng)調(diào)兼顧好供需兩個(gè)方面的。

衛(wèi)生改革在認(rèn)識(shí)上提出衛(wèi)生事業(yè)屬于“公益性”，是認(rèn)識(shí)上的飛躍。現(xiàn)在深化改革，大家都提出“回歸公益性”、“以公益為導(dǎo)向”，特別強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革要立足公益性，提法沒有錯(cuò)，也是新一輪改革特別應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的，但肯定不應(yīng)回到國(guó)家“大包大攬”的老路[1]。衛(wèi)生改革要解決衛(wèi)生資源總體不足、優(yōu)質(zhì)資源相對(duì)短缺、資源配置效率不高等問(wèn)題，特別需要矯正供給側(cè)要素(人、財(cái)、物)配置扭曲的現(xiàn)象，多著眼于優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提高質(zhì)量。總之，對(duì)“公益性”理論的認(rèn)識(shí)和解讀，就是尋找一條平衡發(fā)展的路子，防止偏差。

2 醫(yī)療與醫(yī)保如何適應(yīng)供需平衡

從醫(yī)療與醫(yī)保的關(guān)系面考量供需平衡也具有現(xiàn)實(shí)意義。關(guān)于醫(yī)保體制，國(guó)際上不乏有醫(yī)療與醫(yī)保為一體的國(guó)家。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保改革主要是從監(jiān)督角度出發(fā)，醫(yī)保交給醫(yī)院和患者之外的第三方，分離了醫(yī)療和醫(yī)保的統(tǒng)一管理。醫(yī)療與醫(yī)保分離理論，認(rèn)為有第三方監(jiān)督機(jī)制的制衡，才能平衡(擺平)不同的利益主體。但有專家認(rèn)為未必，認(rèn)為分離是使醫(yī)療費(fèi)用更快增長(zhǎng)的一個(gè)刺激因素。

從現(xiàn)有體制醫(yī)療與醫(yī)保的關(guān)系看，不協(xié)調(diào)的問(wèn)題往往置醫(yī)院于失衡的尷尬境地。一方面，醫(yī)院供需角色雙重性的尷尬。醫(yī)保作為獨(dú)立一方，把自己擺在了與醫(yī)院“談判”的角色，從經(jīng)濟(jì)關(guān)系上醫(yī)療服務(wù)主體變成了需求方，然而，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)相對(duì)服務(wù)對(duì)象無(wú)疑是供給方，這種雙重角色往往使社會(huì)對(duì)醫(yī)院(無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院)定位多有非議。另一方面，醫(yī)院(主要是公立醫(yī)院)對(duì)醫(yī)保支付補(bǔ)償不足一直存在很強(qiáng)的訴求，對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)余過(guò)多存有異議[2]。如，前些年一些大城市到年底醫(yī)保就沒有能力支付了(定額預(yù)付制管理)，造成醫(yī)院(供方)的壓力和患者(需方)的恐慌。還有，有的地方的改革提出補(bǔ)償政策要“從補(bǔ)助供方逐步到補(bǔ)助需方”[3]。這里的需方是指患者的醫(yī)保水平。作為代表需方談判的醫(yī)保一方，也要以雙重角色去平衡醫(yī)患經(jīng)濟(jì)關(guān)系，而不可缺位，否則“看病貴”的普遍抱怨和指責(zé)往往更多指向醫(yī)院(包括那些逐利行為)。強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用兩者不可偏廢。

當(dāng)前，一方面，大的政策是推動(dòng)二者(醫(yī)療與醫(yī)保)的聯(lián)動(dòng)、三者(醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥)的聯(lián)動(dòng)，以解決供需平衡問(wèn)題；另一方面，盡管不少專家不停地呼吁將醫(yī)保交給衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理才有助于平衡，但現(xiàn)有體制繼續(xù)維持不變?？傊?，核心問(wèn)題還是在完善支付制度等方面的改革，使現(xiàn)有體制能適應(yīng)更為復(fù)雜的供需變化。

3 PPP模式能起到平衡作用嗎

PPP模式(企業(yè)行業(yè)混改)是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域供給側(cè)改革的一大亮點(diǎn)，它通過(guò)開放一些傳統(tǒng)的壟斷市場(chǎng)，引進(jìn)社會(huì)資本，進(jìn)行企業(yè)結(jié)構(gòu)性改革，解決有效供給不適應(yīng)市場(chǎng)需求變化的弊端。衛(wèi)生領(lǐng)域引進(jìn)PPP模式可行嗎？它會(huì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的平衡發(fā)展嗎？衛(wèi)生領(lǐng)域PPP在英國(guó)等國(guó)家確有成功的案例，典型的PPP是社會(huì)資本投入基建(以取得長(zhǎng)期、微利的收益)，經(jīng)營(yíng)由國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)責(zé)，最后完全交給國(guó)家。PPP模式在許多國(guó)家都能夠推廣，說(shuō)明PPP有供需平衡的基礎(chǔ)。在我國(guó)實(shí)行PPP，無(wú)論從理論上(如產(chǎn)權(quán)界定問(wèn)題)還是實(shí)踐上，都困難重重。我國(guó)類似PPP模式的一種設(shè)想，可以把公立醫(yī)院的“特診服務(wù)”(能力)分離出來(lái)，與社會(huì)資本合作；有的地方認(rèn)為，把不同所有制醫(yī)院組合到一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，也是PPP；深圳港大醫(yī)院是通過(guò)政府負(fù)責(zé)基建、先期提供一定運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)支持，由港方負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，也有一定PPP特征。社會(huì)民營(yíng)醫(yī)院作為獨(dú)立法人，沒有爭(zhēng)議，至于把公立醫(yī)院改為股份制的PPP，質(zhì)疑聲音比較多，如：公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作，國(guó)有資產(chǎn)會(huì)不會(huì)流失？它的法人地位有沒有法律依據(jù)？私方會(huì)不會(huì)打著“公立”醫(yī)院的招牌賺錢?總之，衛(wèi)生領(lǐng)域PPP改革舉步維艱，無(wú)非是人們擔(dān)心PPP會(huì)使衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展結(jié)構(gòu)失去平衡，特別是公立醫(yī)院改為PPP 更不被社會(huì)廣泛認(rèn)同。國(guó)外成功的基本經(jīng)驗(yàn)是，PPP需要法律和制度的有力保障，這些方面我國(guó)目前還很滯后[4]。

4 健康服務(wù)業(yè)助推全民健康事業(yè)平衡發(fā)展

隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，老齡化加快、疾病譜的變化，特別是群眾醫(yī)療保健需求的釋放，顯然，光靠醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)不了健康服務(wù)新的供需平衡。衛(wèi)生事業(yè)在統(tǒng)計(jì)中往往被列入第三產(chǎn)業(yè)。衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的概念也多有提出，但是，衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)常常被認(rèn)為是那些為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)提供物質(zhì)生產(chǎn)的行業(yè)(如醫(yī)藥、器械、私人醫(yī)院)。健康服務(wù)業(yè)的提出，比衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)概念涉及面大得多，從供給側(cè)改革角度看，發(fā)展健康服務(wù)業(yè)毫無(wú)疑問(wèn)是供給側(cè)改革的重要內(nèi)容。健康服務(wù)業(yè)供給與群眾健康需求方方面面有效對(duì)接，可以使自身得以興起和不斷發(fā)展，也使醫(yī)療服務(wù)得以延伸，如“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老院、特色老年社區(qū)、健康旅游等。健康服務(wù)業(yè)發(fā)展有利于改變?nèi)藗兊慕】蹈拍?，也有助于促進(jìn)“分級(jí)診療體系的”的建立和完善[5]。

但是，健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展，還缺乏科學(xué)縝密的劃分及評(píng)估。如：健康服務(wù)業(yè)是否有一個(gè)獨(dú)立的體系？對(duì)個(gè)人支付的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)與一般健康需求消費(fèi)的界定(深圳曾有人設(shè)想把醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余用于體育鍛煉消費(fèi))？“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”對(duì)各部門的定位要求？健康服務(wù)業(yè)的分類分層以及服務(wù)綜合效益分析等。在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形勢(shì)下，健康服務(wù)業(yè)要真正成為新的支柱性產(chǎn)業(yè)，也還有很長(zhǎng)的路，人民群眾、醫(yī)療衛(wèi)生單位、企業(yè)和頂層管理者們都有很大的期待。

綜上所述，國(guó)家提出“在適度擴(kuò)大總需求的同時(shí)，著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的戰(zhàn)略，其思路和著力點(diǎn)同樣用于衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，尋求“供需在更高水平實(shí)現(xiàn)新的平衡”，是衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)后的題中應(yīng)有之義。

[1] 廖新波.公立醫(yī)院應(yīng)該突出公益性[N].南方日?qǐng)?bào)，2015-05-05(B02).

[2] 余豐慧.加大醫(yī)保體制改革降低結(jié)余率[EB/OL].(2013-12-03).http：//jjckb.xinhuanet.com/opinion/2013-12/03/content_479854.html.

[3] 深圳市人民政府辦公廳.深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案[EB/OL].(2015-05-28).http：//www.yjbys.com/news/394483.html.

[4] 江耀睦，徐文輝，林朝鮮，等.PPP模式在醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革中的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(3)：163-165.

[5] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見[EB/OL].(2013-09-28).http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbqt/201310/t20131014_562308.html.

(本文編輯：閆云麗)

云南省衛(wèi)生計(jì)生委與平安醫(yī)療簽訂“智慧衛(wèi)生”專項(xiàng)合作協(xié)議

2017年3月14日，云南省衛(wèi)生計(jì)生委主任李瑪琳與平安醫(yī)療健康管理股份有限公司董事長(zhǎng)高菁在昆明簽署“智慧衛(wèi)生”專項(xiàng)合作協(xié)議。按照協(xié)議，雙方將根據(jù)貫徹“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”等醫(yī)改思路，重點(diǎn)圍繞家庭醫(yī)生簽約，慢病管理，電子病歷等內(nèi)容開展多領(lǐng)域、多層次的合作。同時(shí)，雙方的專項(xiàng)合作將為全省建立開放式管理醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，完善分級(jí)診療制度，推進(jìn)電子健康檔案規(guī)范化進(jìn)程，協(xié)助信息化平臺(tái)搭建，不斷提高全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。協(xié)議的簽署，標(biāo)志著我省在貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)“以基層為重點(diǎn)、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境”的會(huì)議精神，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，建立完善分級(jí)診療制度，推進(jìn)我省基層信息化道路邁上新的一步。

(轉(zhuǎn)自：云南省衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站)

Promote new balance of supply and demand is the key of health service supply and demand side reform

HU Xin-tai

(ShenzhenHealthEconomicSociety，ShenzhenGuangdong518021，China)

This paper explains that health service supply and demand side reform how to solve the problem of that effective supply is maladjustment of market demand change from several aspects like that public welfare theory，separation of medical treatment and medical insurance，PPP model and health service. We suggest that health service supply and demand side reform should aim at structure optimization and quality improvement，and the decision making needs to consider the two aspects. Looking for “ supply and demand carries out new balance at the higher level” should be a necessary discussion after health care reform getting more complicated.

supply and demand side reform，balance of supply and demand，medical and health

2017-02-23

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.001 作者簡(jiǎn)介：忽新泰(1949-)，男，北京人，大學(xué)，編輯，主要從事衛(wèi)生總費(fèi)用與衛(wèi)生改革方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)05-0003-02