馬路寧，謝 文，梁 兵，陳 軍

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

從取消藥品加成看如何加強(qiáng)治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂

馬路寧，謝 文，梁 兵，陳 軍

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

闡述了藥品加成政策出臺(tái)的歷史沿革及影響，分析取消藥品加成并不能完全切斷醫(yī)藥之間利益聯(lián)系的原因，并提出加強(qiáng)醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)商業(yè)賄賂的治理仍然是今后的工作重點(diǎn)。

藥品加成；醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)；商業(yè)賄賂

2017年4月6日，北京醫(yī)改正式啟動(dòng)，3600余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成。國(guó)家發(fā)改委于近日作出部署，要求各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院于今年9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售，備受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為歷史，“醫(yī)藥分開(kāi)”時(shí)代來(lái)臨。但是取消藥品加成，并不能切斷藥品和醫(yī)院之間的聯(lián)系，醫(yī)院仍然是藥品的主要銷(xiāo)售渠道。藥品供應(yīng)商和廠(chǎng)家之間仍然存在購(gòu)銷(xiāo)關(guān)系，而且同一類(lèi)別的藥品想要進(jìn)入醫(yī)院，仍然可能存在不正當(dāng)?shù)睦骊P(guān)系，治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)商業(yè)賄賂的任務(wù)依然艱巨。本文將通過(guò)藥品加成政策出臺(tái)歷史沿革及其影響，分析取消藥品加成并不能完全切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系，在取消該政策背景下我們?nèi)詰?yīng)加強(qiáng)反腐倡廉工作，堅(jiān)決抵制醫(yī)藥腐敗。

1 藥品加成政策出臺(tái)的歷史沿革及影響

我國(guó)醫(yī)院的藥品加成制度早在1954 年設(shè)立。因當(dāng)時(shí)政府提供的資金不足，加之主張實(shí)行的診療、手術(shù)、護(hù)理等低價(jià)格政策，允許醫(yī)院按照醫(yī)生處方在藥品批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上加15%進(jìn)行藥品銷(xiāo)售，以維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這正是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。它與政府財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)共同構(gòu)成醫(yī)院的3個(gè)補(bǔ)償渠道[1-3]。

20 世紀(jì)80 年代中期以后，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助越來(lái)越少，加上醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低于成本。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇的壓力和不盡完善的改革政策引導(dǎo)下，必然導(dǎo)致醫(yī)院趨利傾向，其結(jié)果是醫(yī)院對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的依賴(lài)越來(lái)越重。有數(shù)據(jù)表明，1995 年藥品收入的比例超過(guò)總收入的50%。在之后的10 年里，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比例在50%上下浮動(dòng)[4]。并且在這個(gè)過(guò)程中，國(guó)家放松了對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域的監(jiān)管，導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂、差和流通市場(chǎng)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，以及虛高定價(jià)問(wèn)題，為商業(yè)賄賂留下了市場(chǎng)空間和價(jià)格空間[1]。

2008年，為了根除醫(yī)院鼓勵(lì)大處方以謀取經(jīng)濟(jì)利益的不良導(dǎo)向以及藥品生產(chǎn)流通混亂導(dǎo)致的回扣促銷(xiāo)等問(wèn)題，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥，遏制藥品費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，原衛(wèi)生部出臺(tái)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中明確規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45%[5]。

2009 年新醫(yī)改方案已經(jīng)提出要逐步改革或取消加成政策，“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”，并在此之后逐步推行試點(diǎn)，旨在切斷醫(yī)藥之間利益聯(lián)系，解決老百姓反映強(qiáng)烈的看病貴的問(wèn)題。

2 取消藥品加成并不能完全切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系

有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)藥品通過(guò)醫(yī)院銷(xiāo)售大概占到市場(chǎng)藥品銷(xiāo)售額的80%。取消藥品加成，在一定程度上可以遏制醫(yī)院的趨利行為，消除醫(yī)生的不良刺激，提高用藥的合理性，但是并不能完全切斷醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。恰恰是因?yàn)獒t(yī)院的銷(xiāo)售額占絕對(duì)的支配地位，各個(gè)醫(yī)藥企業(yè)才急于搶占醫(yī)院這個(gè)市場(chǎng)。

以廣東省為例，其實(shí)行的是集中招標(biāo)采購(gòu)，各醫(yī)院從廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)掛網(wǎng)品種目錄中選擇藥品。廣東省衛(wèi)計(jì)委對(duì)各級(jí)醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄的品規(guī)數(shù)有明確的規(guī)定[6]：“三級(jí)綜合醫(yī)院原則上不超過(guò)1500種，三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院原則上不超過(guò)1200種，二級(jí)綜合醫(yī)院原則上不超過(guò)1000種，二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院原則上不超過(guò)800種，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不超過(guò)600種”。而對(duì)基本用藥供應(yīng)目錄的調(diào)整又嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《處方管理辦法》中“同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1～2種”。由此可以看出，不管是從入圍廣東省的目錄到入圍醫(yī)院的目錄，對(duì)眾多醫(yī)藥企業(yè)而言都是僧多粥少，需要去公關(guān)的過(guò)程。加之醫(yī)院還有一定選擇省陽(yáng)光采購(gòu)中未入圍產(chǎn)品的采購(gòu)權(quán)，醫(yī)藥企業(yè)絕不會(huì)斷了跟醫(yī)院的往來(lái)。為了自己的藥品能入圍醫(yī)院目錄，銷(xiāo)售得更好，他們不僅會(huì)在各醫(yī)院的遴選會(huì)前打聽(tīng)評(píng)審專(zhuān)家、發(fā)信息介紹產(chǎn)品，入圍后往往還會(huì)讓醫(yī)藥代表駐點(diǎn)醫(yī)院，以圖走量。

還有一項(xiàng)對(duì)上海郊區(qū)4家新建三級(jí)醫(yī)院全面取消了“藥品加成”后的研究顯示，醫(yī)生們開(kāi)藥的熱情絲毫未減，醫(yī)生們還是依賴(lài)賣(mài)藥獲得更多的收入，其中有3家醫(yī)院的“藥占比”甚至比其母體醫(yī)院還要高[7]。

可見(jiàn)，取消藥品加成，醫(yī)院與藥品企業(yè)之間的利益聯(lián)系仍然存在，醫(yī)生同樣能根據(jù)開(kāi)藥量從醫(yī)藥代表手里拿到回扣，醫(yī)藥領(lǐng)域的不正之風(fēng)仍然存在[8]。

3 取消藥品加成后對(duì)商業(yè)賄賂的治理任務(wù)依舊嚴(yán)峻

取消藥品加成并不能完全根除醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂問(wèn)題，我們?nèi)匀槐仨毺岣呔?，把反腐倡廉建設(shè)和加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)作為重要政治任務(wù)抓緊抓好，對(duì)大處方、過(guò)度醫(yī)療、回扣等頑疾堅(jiān)決加以整治。

3.1 加大源頭治理力度

藥品回扣問(wèn)題形成，有藥品生產(chǎn)企業(yè)之間惡性競(jìng)爭(zhēng)、藥品定價(jià)機(jī)制尚不完善、藥品流通領(lǐng)域亂象叢生、醫(yī)生勞動(dòng)付出與收入有不小差距等復(fù)雜的原因，但是醫(yī)藥回扣的形成最主要源于藥價(jià)虛高帶來(lái)的超高額利潤(rùn)。政府部門(mén)可以采取明確藥品定價(jià)目標(biāo)，完善藥品成本定價(jià)方法，對(duì)藥價(jià)流通差價(jià)率進(jìn)行管理，完善藥品價(jià)格規(guī)制的配套政策措施等方法[9]規(guī)范藥品價(jià)格管理，并通過(guò)實(shí)行“兩票制”，減少流通環(huán)節(jié)，還原藥品真實(shí)價(jià)格，切斷藥品回扣資金來(lái)源。

3.2 加大對(duì)違規(guī)企業(yè)的處理

衛(wèi)生行政部門(mén)要堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對(duì)列入商業(yè)賄賂不良記錄的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其代理人，在藥品集中采購(gòu)工作中取消其所有產(chǎn)品的入圍資格，兩年內(nèi)不再接受其任何產(chǎn)品參加集中采購(gòu)的申請(qǐng)；各醫(yī)院在兩年內(nèi)均不得以任何名義、任何形式購(gòu)入其藥品[10]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)

各級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)制度化建設(shè)，落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”，規(guī)范藥品采購(gòu)的流程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，明確醫(yī)務(wù)人員接受藥品企業(yè)捐贈(zèng)資助參加學(xué)術(shù)活動(dòng)的辦法，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在院內(nèi)違規(guī)接待醫(yī)藥代表等，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和法紀(jì)教育規(guī)范，嚴(yán)肅懲處違紀(jì)違法人員。

[1]于德志，石 光.取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”切斷醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系 建立防控醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂的長(zhǎng)效機(jī)制[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(2)：14-16.

[2]方鵬騫，張 芬.取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行模式的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(5)：4-6.

[3]張 默，卞 鷹.我國(guó)醫(yī)院藥品價(jià)格加成政策的歷史回顧及其影響[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007(7)：465-466.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2008 年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[EB/OL].(2008-05-30).http：//www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201307/86e8372308a94261af1cf4829816d388.shtml

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008 年版)[M].北京：中國(guó)法制出版社，2008.

[6]廣東省衛(wèi)計(jì)委.關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄管理指南的通知〔粵衛(wèi)辦(2012)1號(hào)〕[EB/OL].(2014-09-09).http：//zwgk.gd.gov.cn/006940132/201508/t20150814_608726.html

[7]房信剛，呂 軍.“藥品回扣”是中國(guó)醫(yī)改難題的癥結(jié)所在[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(6A)：75-77.

[8]李 潔，葉 凱.我國(guó)藥品政府定價(jià)制度分析及完善策略[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(2)：102-104.

[9]胡 曉，周 典，吳 丹，等.公立醫(yī)院取消藥品加成利弊分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，(1)：32-35.

[10]國(guó)家衛(wèi)計(jì)委法制司.關(guān)于建立醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定〔國(guó)衛(wèi)法制發(fā)(2013)50號(hào)〕[EB/OL].(2013-12-27).http：//zwgk.gd.gov.cn/006940132/201508/t2015 0814_608726.html

(本文編輯：閆云麗)

How to strengthen govern commercial bribe in drug purchase and sale field from the view of canceling drug price addition

MA Lu-ning，XIE Wen，LIANG Bing，CHEN Jun

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhongshanUniversity，GuangzhouGuangdong510080，China)

It states the historical development and influence of drug price addition policy，analyzes the cause of that canceling drug price addition entirely can not cut off benefit relationship between medical care and drug. It puts forward that future key working emphasis is to strengthen commercial bribe in drug purchase and sale field.

drug price addition，drug purchase and sale，commercial bribe

2017- 05- 05

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.009

馬路寧(1979-)，女，湖南湘潭人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

R956

A

1003-2800(2017)08-0032-02

?衛(wèi)生管理?