楊 練，王 瀅，孫 群，王美先，黃詩堯，明星宇

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137；2.四川省疾病預(yù)防控制中心科研培訓(xùn)與質(zhì)量管理處，四川 成都 610041)

?聚焦醫(yī)改?

國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制研究現(xiàn)狀及啟示

楊 練1，王 瀅2，孫 群1，王美先1，黃詩堯1，明星宇1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137；2.四川省疾病預(yù)防控制中心科研培訓(xùn)與質(zhì)量管理處，四川 成都 610041)

梳理了國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究的現(xiàn)狀，提出借助博弈分析、成本定價(jià)理論以及計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型等其他公共產(chǎn)品成熟的定價(jià)理論，在充分考慮醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特殊性的基礎(chǔ)上，建立最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)理論模型并通過實(shí)證數(shù)據(jù)求解最優(yōu)價(jià)格，以豐富和發(fā)展醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域定價(jià)理論和方法，為形成穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制提供參考。

醫(yī)療服務(wù)定價(jià)；價(jià)格機(jī)制；博弈分析

控制和調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，形成新的價(jià)格機(jī)制一直是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在一系列問題，價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值規(guī)律，項(xiàng)目間比價(jià)關(guān)系不合理，如體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)、診查、治療等項(xiàng)目?jī)r(jià)格明顯低于成本，而大型儀器設(shè)備檢查治療、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)水平畸高等[1-3]。導(dǎo)致上述問題的關(guān)鍵是定價(jià)機(jī)制不合理和調(diào)控手段落后[4]。為此，2016年7月，國(guó)家四部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號(hào))，要求各地積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，逐步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制。筆者在梳理國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探索新的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方法，為未來形成穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制提供參考。

1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

1.1.1 成本導(dǎo)向定價(jià)

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院服務(wù)價(jià)格遵循公共產(chǎn)品價(jià)格管制原理，嚴(yán)格以成本和平均資本收益率為基礎(chǔ)來定價(jià)[5]。上世紀(jì)80年代，為了控制美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制成本的激勵(lì)，醫(yī)療照顧保險(xiǎn)(Medicare)將按病種付費(fèi)(Diagnosis Related Group，DRG)引入到支付系統(tǒng)。DRG是以疾病治療成本為分類軸心，把疾病分為許多類別的一種疾病分類方法。在實(shí)際操作中，為簡(jiǎn)化成本換算工作，往往事先探明各醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和成本的比率關(guān)系，直接由醫(yī)療費(fèi)用乘以特定的比率得出治療成本。如根據(jù)醫(yī)院每年上交的會(huì)計(jì)報(bào)表計(jì)算出各醫(yī)院的成本—費(fèi)用比率(Cost-charge Ratio，CCR)，將住院費(fèi)用乘以成本—費(fèi)用比率，就得到各病例的治療成本[6]。

1.1.2 需求導(dǎo)向定價(jià)(拉姆齊定價(jià))

以獲取社會(huì)福利最大為目標(biāo)函數(shù)，以經(jīng)營(yíng)者獲得合理利潤(rùn)為限制條件所得到的定價(jià)方法為拉姆齊定價(jià)法。該方法在國(guó)際上廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域定價(jià)研究。Wedig發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)需求存在的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格僅是高于醫(yī)生的邊際成本是不恰當(dāng)?shù)?，利用拉姆齊最優(yōu)定價(jià)方法研究獲得，通過設(shè)立最易發(fā)生誘導(dǎo)需求的醫(yī)療服務(wù)最高邊際收益來制定價(jià)格可以控制醫(yī)生的行為，并盡量減少供大于求的無謂損失[7]。Danzon和Towse通過拉姆齊定價(jià)法獲得藥品最優(yōu)差別定價(jià)，雖然該定價(jià)能反映需求彈性并且更有經(jīng)濟(jì)效率，但與市場(chǎng)上實(shí)際藥品價(jià)格差別不一致。其原因可能是制藥企業(yè)不愿意在低收入國(guó)家實(shí)施最優(yōu)的低價(jià)銷售，擔(dān)心這些低價(jià)藥品通過貿(mào)易和外部引用蔓延到高收入國(guó)家[8]。Dor認(rèn)為從方法理論來看，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)各組成部分的定價(jià)應(yīng)有所不同。在定價(jià)時(shí)應(yīng)根據(jù)不同項(xiàng)目的屬性和功能差別定價(jià)，并找出之間的聯(lián)動(dòng)，否則會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部沖突，帶來資源分配無效及全部成本上漲。住院服務(wù)最優(yōu)定價(jià)方案為拉姆齊定價(jià)，而最優(yōu)門診定價(jià)應(yīng)包括因不必要的住院治療和供給剛性所導(dǎo)致的凈損失，以避免規(guī)制短視行為，推動(dòng)均衡發(fā)展[9]。

1.1.3 競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向定價(jià)

1.1.3.1 施萊費(fèi)爾定價(jià)機(jī)制

Shleider于1985年研究出標(biāo)準(zhǔn)管制(yardstick regulation)的方法，該方法為DRG提供了定價(jià)理論基礎(chǔ)。其基本思想是，在管制者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱的情況下，以其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的數(shù)據(jù)為依據(jù)對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管制，既然每個(gè)機(jī)構(gòu)都知道自己所提供的成本只是用來管制其他人的，他則沒有了說謊的激勵(lì)，而愿意將真實(shí)成本報(bào)告給管制者，在這樣的模型中存在一個(gè)唯一的納什均衡，在均衡點(diǎn)處，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在最優(yōu)的邊際成本以及最優(yōu)降低成本的投資點(diǎn)運(yùn)營(yíng)[10]。Ellis和McGuire研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)付制下，當(dāng)只有一個(gè)保險(xiǎn)方，只有一個(gè)利他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者是風(fēng)險(xiǎn)中立的，那么保險(xiǎn)方在混合支付制度下給醫(yī)療服務(wù)提供方最優(yōu)支付費(fèi)用為Pi=λR+αCi(Pi是治療i病人應(yīng)支付的費(fèi)用，R是所有患者相同的費(fèi)用，Ci是治療i病人的成本，λ和α為參數(shù))[11]。其后，大量的研究在不同的假設(shè)條件下，評(píng)價(jià)了該定價(jià)機(jī)制價(jià)格管制的效果[12，13]。

1.1.3.2 Stackelberg博弈定價(jià)

在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過程中，各利益集團(tuán)地位并不對(duì)稱，存在著行動(dòng)次序的區(qū)別，博弈理論中Stackelberg博弈模型更適用于分析這種情況。McPake等用Stackelberg博弈模型分析了兩類定價(jià)，在該模型中衛(wèi)生部居價(jià)格制定的主導(dǎo)地位，公立醫(yī)院以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)設(shè)定相應(yīng)服務(wù)質(zhì)量水平響應(yīng)定價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)，兩部定價(jià)是否能從低質(zhì)量和高質(zhì)量?jī)深愥t(yī)療服務(wù)使用者中獲得交叉補(bǔ)償依賴于服務(wù)自身質(zhì)量和交互質(zhì)量對(duì)服務(wù)需求函數(shù)的影響[14]。在Levaggi的研究中，假定價(jià)格規(guī)制者不能觀察到患者疾病的嚴(yán)重程度，但仍能從市場(chǎng)信號(hào)中獲得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息，并以此和醫(yī)院簽訂契約。研究同時(shí)采用霍德林空間競(jìng)爭(zhēng)模型和Stackelberg博弈模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了為控制醫(yī)療成本而采用的價(jià)格規(guī)制手段中，激勵(lì)相容機(jī)制要優(yōu)于預(yù)付制和標(biāo)尺競(jìng)爭(zhēng)。作者還指出價(jià)格規(guī)制的一個(gè)目的在于控制醫(yī)療成本，而在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制中，利益集團(tuán)的博弈十分重要，博弈可以減少競(jìng)爭(zhēng)不足，推動(dòng)了規(guī)制均衡[15]。由此可見，在原有的定價(jià)方法中引入博弈分析將會(huì)是未來的研究趨勢(shì)。

1.1.4 其他定價(jià)研究

Shwartz和Lenard利用最優(yōu)線性均衡模型研究了DRG的均衡價(jià)格，獲得的診斷相關(guān)組最優(yōu)價(jià)格。該價(jià)格不同于標(biāo)準(zhǔn)管制定價(jià)中以醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均成本為基礎(chǔ)確定的價(jià)格，而且經(jīng)濟(jì)激勵(lì)好于后者，通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)在單個(gè)市場(chǎng)以及多個(gè)市場(chǎng)領(lǐng)域中均是最優(yōu)[16]。最優(yōu)的成本分擔(dān)依賴于醫(yī)生以病人利益為基礎(chǔ)行為的程度，Jack假定每位醫(yī)生的利他程度未知且不同，在信息不對(duì)稱的情況下建立了醫(yī)生的利他主義的最優(yōu)非線性成本分擔(dān)模型，該模型作為英國(guó)20世紀(jì)90年代實(shí)施全科醫(yī)生基金持有系統(tǒng)的理論依據(jù)[17]。

1.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究開展尚不足，主要局限于分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的問題和提出調(diào)整建議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，大型設(shè)備檢查治療費(fèi)用過高，藥品、特殊醫(yī)用材料價(jià)格扭曲，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能充分反映市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格缺乏彈性等諸多問題[2，3]。針對(duì)以上情況，學(xué)者們提出了價(jià)格調(diào)整的思路或方案。徐力新提出以“診療費(fèi)”為軸心的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整體系[18]；楊寧認(rèn)為應(yīng)增加檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的診斷費(fèi)用，提高護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高手術(shù)費(fèi)用，取消一次性材料費(fèi)用，取消某些檢查項(xiàng)目的進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)設(shè)備收費(fèi)區(qū)別等[19]；王新等提出了綜合因素定價(jià)機(jī)制，該機(jī)制中綜合考慮了醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間、工作強(qiáng)度、機(jī)會(huì)成本、技術(shù)難度、工作業(yè)績(jī)[20]。少量文獻(xiàn)運(yùn)用成本測(cè)算直接對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)進(jìn)行研究。胥紹禹通過成本測(cè)算，利用商品價(jià)格的成本-業(yè)務(wù)量-利潤(rùn)分析法對(duì)醫(yī)療裝備的定價(jià)方法進(jìn)行了探索[21]。程曉明等對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行測(cè)算，將所得結(jié)果作為定價(jià)的依據(jù)，并與實(shí)際成本作比較，在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)價(jià)格[22]。魯勝康對(duì)診斷相關(guān)組病種費(fèi)率制定方法進(jìn)行了研究，對(duì)以成本為基礎(chǔ)的費(fèi)率制定進(jìn)行調(diào)整，以住院費(fèi)用作為代替量，按照DRG病種費(fèi)率的測(cè)算方法對(duì)北京地區(qū)22 所醫(yī)院16個(gè)常見病種進(jìn)行病例組合、核算病種費(fèi)用、確定基準(zhǔn)費(fèi)率，最終測(cè)算了病種價(jià)格[23]。雖然近年來有研究者開始將博弈分析方法引入定價(jià)模型研究，但是其研究的層面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某些服務(wù)產(chǎn)品的自主定價(jià)，而非政府層面的價(jià)格管制[24]。隨著2012版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的頒布，在全新的定價(jià)要素和定價(jià)政策指導(dǎo)下，有學(xué)者開始對(duì)定價(jià)方法進(jìn)行梳理和對(duì)定價(jià)機(jī)制進(jìn)行探討[24-29]。新醫(yī)改的推進(jìn)過程中，為有效控制醫(yī)療總費(fèi)用，開始探索綜合考慮醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間、工作強(qiáng)度、機(jī)會(huì)成本、技術(shù)難度等綜合因素定價(jià)[29-31]，也有學(xué)者在基于成本的基礎(chǔ)上研究取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)模型[32-34]。

2 啟發(fā)與思考

2.1 啟發(fā)

國(guó)外眾多的研究成果為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究提供了理論和方法上的借鑒，但也存在一定的局限：各種定價(jià)方法多集中于理論模型的探討，缺乏實(shí)證研究；在定價(jià)模型的建立中較多分析了價(jià)格規(guī)制方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，需方行為的影響考慮不足；因預(yù)付制的實(shí)施，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了控制成本的激勵(lì)，國(guó)外定價(jià)研究多從保證或提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度進(jìn)行，與我國(guó)需要控制成本的實(shí)際情況有所差異。而國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的研究多是一般的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或理論探討，研究角度以定性為主，方法以單純的成本測(cè)算為主，缺乏多視角、綜合的科學(xué)定量研究，未形成固定的定價(jià)機(jī)制，研究還有待進(jìn)一步深入。

2.2 思考

縱觀國(guó)內(nèi)外研究成果可以看出，在原有的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方法中引入博弈分析將會(huì)是未來的研究趨勢(shì)。未來可試圖借助博弈分析、成本定價(jià)理論以及計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型等其他公共產(chǎn)品成熟的定價(jià)理論，在充分考慮醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特殊性的基礎(chǔ)上，建立最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)理論模型并通過實(shí)證數(shù)據(jù)求解最優(yōu)價(jià)格，以豐富和發(fā)展醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域定價(jià)理論和方法，為形成穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制提供參考。

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(本文編輯：何慶節(jié))

Research status and enlightenment of medical services pricing mechanisms at home and abroad

YANG Lian1，WANG Ying2，SUN Qun1，WANG Mei-xian1，HUANG Shi-yao1，MING Xing-yu1

(1.AdministrationSchoolofChengduTraditionalChineseMedicineUniversity，ChengduSichuan611137，China；2.ScientificResearchandQualityAdministrativeOfficeofSichuanCDC.，ChengduSichuan610041，China)

This paper teases combing current situation of medical service pricing research at home and abroad. It puts forward mature pricing theory of other public products by means of game analysis，cost pricing theory and econometric model. Based on the consideration of particularity of medical service industry，to set up optimal medical service pricing theory model and solve the optimal price by empirical data，so as to enrich and develop the pricing theory and Methods in medical services fields，and provide reference for the formation of a stable pricing mechanism for medical services.

medical service pricing，price mechanism，game theory

2017- 03- 2

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.001

四川省社會(huì)科學(xué)研究“十三五”規(guī)劃2016年度課題：社會(huì)福利最大化視角下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)理論模型與實(shí)證研究(SC16B029)

楊 練(1977-)，女，德陽綿竹人，博士，教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面的研究。

R-0

A

1003-2800(2017)08-0003-03