張永潔，金 燕，劉 娛，朱云清?

（陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科、延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000）

急性胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

張永潔，金 燕，劉 娛，朱云清?

（陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科、延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000）

急性胰腺炎；評(píng)分系統(tǒng)；嚴(yán)重程度；預(yù)后

急性胰腺炎（AP）的嚴(yán)重程度差別很大，輕癥可自限自愈，重癥可合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。因此，在AP早期對(duì)其進(jìn)行評(píng)分非常重要，可盡早識(shí)別出重癥患者，及時(shí)給與正確治療，將患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院或ICU，提高患者的生存率。臨床上對(duì)AP有較多的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將其綜述如下。

1 Ranson 評(píng)分系統(tǒng)

臨床上第一個(gè)對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)。它包括入院時(shí)及入院后共11項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分，Ranson評(píng)分≥3分提示SAP。

Ranson評(píng)分強(qiáng)調(diào)客觀檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但入院48 h后才完成評(píng)分，AP 特別是重度AP（Severe acute pancreatitis，SAP），其病情進(jìn)展較快，可能會(huì)錯(cuò)過(guò)治療的黃金時(shí)機(jī) ，且只能使用一次，無(wú)法對(duì)AP病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。此外，Ranson評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目太多，其中的一些指標(biāo)，如液體丟失量獲取較為困難。

Ranson評(píng)分用于臨床已40余年，對(duì)于AP病情嚴(yán)重程度評(píng)估的有效性和準(zhǔn)確性都已經(jīng)得到證實(shí)和認(rèn)可[1-2]，我國(guó)有關(guān)AP的各種診治指南中也都提出Ranson評(píng)分≥3分可作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。有研究認(rèn)為Ranson 評(píng)分在評(píng)估器官功能障礙、局部并發(fā)癥方面較好，但對(duì)全身并發(fā)癥及死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)能力欠佳[1]。

2 APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)（急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ）

是一種非特異性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在各種危重疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估中廣泛使用。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理評(píng)分、年齡指數(shù)評(píng)分和慢性健康指數(shù)評(píng)分三者構(gòu)成。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)可在入院24 h內(nèi)即可完成評(píng)估，可多次重復(fù)評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化，且評(píng)價(jià)內(nèi)容客觀，受主觀因素和治療因素影響小。另外，該評(píng)分系統(tǒng)可較完整地對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估。但APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)最初是為ICU設(shè)定的評(píng)估方法，包含的指標(biāo)項(xiàng)目多，部分指標(biāo)非臨床常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，且因?qū)τ贏P是非特異性的，包括一些與AP嚴(yán)重程度沒(méi)有直接關(guān)系的參數(shù)，如血清鈉和鉀。

大量的研究認(rèn)為，APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)早期評(píng)估AP的嚴(yán)重程度、發(fā)生器官功能障礙、全身并發(fā)癥及預(yù)后[1-2]有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)局部并發(fā)癥的評(píng)估能力一般，對(duì)死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)能力存在爭(zhēng)議。

3 CTSI評(píng)分系統(tǒng)

于1985年創(chuàng)建，在1990年修訂，在胰腺本身及胰周情況的基礎(chǔ)上增加了胰腺壞死程度，將急性胰腺炎的CT改變分為5級(jí)（A-E）。

CTSI評(píng)分系統(tǒng)是目前公認(rèn)最有價(jià)值的非侵入性的影像學(xué)檢查手段，由于可以更為直觀的觀察胰腺，同時(shí)，可對(duì)胰腺鄰居臟器的具體情況進(jìn)行客觀反映。但患者有接受電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，所使用的造影劑的相關(guān)不良反應(yīng)也不容忽視。因AP的影像學(xué)表現(xiàn)滯后于臨床表現(xiàn)，其評(píng)估相對(duì)滯后。有研究結(jié)果提出CTSI評(píng)分在AP起病后 48～72 h后可以較好地評(píng)估AP患者的預(yù)后。

有研究顯示CTSI評(píng)分對(duì)AP的診斷、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)性的意義[3]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CT在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值在于顯示胰腺水腫、壞死程度及胰周滲出及其擴(kuò)散范圍，有無(wú)并發(fā)癥等進(jìn)行判斷。

4 BISAP評(píng)分系統(tǒng)（床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)分）

是2008年提出的了5個(gè)預(yù)測(cè)住院病死率的變量。該評(píng)分系統(tǒng)包括5項(xiàng)：血尿素氮、意識(shí)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡、胸腔積液。24 h內(nèi)出現(xiàn)1項(xiàng)記1分，BISAP評(píng)分≥3分為SAP 。

BISAP評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是指標(biāo)項(xiàng)目少，入院后24 h內(nèi)即可獲得，可動(dòng)態(tài)評(píng)分，便于臨床推廣[4]。

有研究認(rèn)為，入院24 h BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP的嚴(yán)重度及預(yù)后的評(píng)估有重要的臨床價(jià)值[2，4]。有學(xué)者比較了BISAP、Ranson’s、APACHE-Ⅱ和CTSI這4種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，研究認(rèn)為BISAP 對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性與其他評(píng)分相似[5]，評(píng)估局部并發(fā)癥發(fā)生、死亡結(jié)局的敏感性較APACHE Ⅱ及Ranson評(píng)分高，預(yù)測(cè)器官功能障礙發(fā)生較Ranson 評(píng)分系統(tǒng)更有優(yōu)勢(shì)。

5 NEWS評(píng)分（早期預(yù)警評(píng)分）

是90年代初開(kāi)創(chuàng)的評(píng)分，在隨后的實(shí)踐中逐步完善形成了現(xiàn)在的NEWS評(píng)分。該評(píng)分僅由5個(gè)項(xiàng)目指標(biāo)構(gòu)成，分別為心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫及意識(shí)[6]。

NEWS評(píng)分最突出的特點(diǎn)是數(shù)分鐘即可完成，不受入院時(shí)間及地點(diǎn)限制，無(wú)抽血化驗(yàn)、儀器依賴(lài)，可多次重復(fù)測(cè)量評(píng)估。不論在國(guó)內(nèi)外，NEWS評(píng)分系統(tǒng)均是公認(rèn)的快速評(píng)估危重患者病情的良好評(píng)分系統(tǒng)。

NEWS評(píng)分系統(tǒng)最初應(yīng)用于急診急救方面，后發(fā)現(xiàn)其在預(yù)后、對(duì)危重疾病的病情評(píng)估[7]方面也有很好的實(shí)用性。NEWS評(píng)分系統(tǒng)也應(yīng)用于急性急性胰腺炎方面，大量研究發(fā)現(xiàn)MEWS評(píng)分在AP的病情評(píng)估、預(yù)后等方面也有重要的臨床價(jià)值，隨時(shí)可對(duì)急性胰腺炎患者做病情評(píng)估和去向預(yù)測(cè)。

6 JSS評(píng)分（日本急性胰腺炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）

創(chuàng)建于1999年，在2008年被重新修訂，在原本18項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上參考了CT分級(jí)形成了現(xiàn)在的JSS評(píng)分。JSS評(píng)分由5 項(xiàng)臨床征象、10項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)、CT結(jié)果、SIRS表現(xiàn)和年齡構(gòu)成，最高分為27，嚴(yán)重程度分為5個(gè)階段（5個(gè)等級(jí)：0～4級(jí)），分值為2分或2分以上即為SAP。

該評(píng)分最大的特點(diǎn)是包含了器官衰竭的評(píng)價(jià)、CT結(jié)果的級(jí)別，還依據(jù)AP的發(fā)病機(jī)理將SIRI納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不僅對(duì)輕中重度AP有明確的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)SAP的三個(gè)嚴(yán)重等級(jí)也有明確的評(píng)分范圍。但JSS評(píng)分項(xiàng)分目過(guò)多，部分評(píng)價(jià)指標(biāo)復(fù)雜，需在入院后48 h后才能完成評(píng)定。

有大樣本研究顯示，JSS評(píng)分與AP的嚴(yán)重程度有關(guān)，該評(píng)分價(jià)值與APACHEⅡ和Ranson評(píng)分類(lèi)似。還有研究發(fā)現(xiàn)，與APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分及CTSI評(píng)分相比，JSS對(duì)SAP患者的病死率、器官功能障礙的發(fā)生率及中轉(zhuǎn)手術(shù)的發(fā)生率的準(zhǔn)確性和敏感性更高，考慮原因?yàn)镴SS評(píng)分是由日本人創(chuàng)建的，其設(shè)計(jì)較APACHEⅡ、Ranson等評(píng)分更符合亞洲人群的特點(diǎn)。

7 panc3評(píng)分

是2007年Brown等人對(duì)393例患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究創(chuàng)建的，包含了紅細(xì)胞壓積、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、胸腔積液這三個(gè)因素。Shah AS等人認(rèn)為panc3評(píng)分不使用任何復(fù)雜的因素，且較經(jīng)濟(jì)，并對(duì)100例患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)panc3評(píng)分系統(tǒng)可在患者病程早期很好地預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎患者的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均較高。Fukuda等人[8]對(duì)65例患者的研究有類(lèi)似的研究結(jié)論。

AP的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較多，一些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目較多，評(píng)估全面，但較為復(fù)雜，需時(shí)長(zhǎng)，一些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)單，臨床使用更為方便，但通常只能側(cè)重于某一方面，且各個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，可采用聯(lián)合應(yīng)用的方式充分利用各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)的治療，延長(zhǎng)患者的生命，其易于使用的成本效益和可用于外周/農(nóng)村早期轉(zhuǎn)診中心。

[1] 張恒斌.三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胰腺炎病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(01):32-36.

[2] 鄭吉敏,高俊茶,趙紅偉,王玉珍.四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估價(jià)值的比較[J].天津醫(yī)藥,2015,43(02):217-220.

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[5] 郭 潔,黃胡萍,林志輝.三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性胰腺炎病情及預(yù)后評(píng)估的比較[J].創(chuàng)傷與急診電子雜志,2013,1(01):21-25.

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[7] 盧生芳,郭玉剛,李長(zhǎng)風(fēng),等.改良早期預(yù)警評(píng)分和生理評(píng)分系統(tǒng)及危險(xiǎn)患者評(píng)分對(duì)急診科搶救室患者預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(12):1414-1419.

[8] Fukuda JK, Franzon O, Resende-Filho Fde O, Kruel NF,Ferri TA.Prognosis of acute pancreatitis by PANC 3 score.Arq Bras Cir Dig,2013,26:133-5.

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ISSN.2095-8242.2017.066.13067.02

張永潔（1992-），女，河南三門(mén)峽人，碩士研究生在讀，研究方向：消化系統(tǒng)疾病

朱云清，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

吳玲麗