彭龍平，李 偉，陳愛武?

（成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院ICU，四川 成都 610014）

·病例報告·

超聲引導(dǎo)下使用豬尾巴導(dǎo)管置管引流治療左肺膿腫1例

彭龍平，李 偉，陳愛武?

（成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院ICU，四川 成都 610014）

左肺膿腫；豬尾巴導(dǎo)管；置管引流；超聲引導(dǎo)

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史簡介

患者男性，69歲，因“反復(fù)咳嗽30年，咳濃痰2月，加重伴厭食10天”于2017年7月收入成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院ICU。

患者慢性咳嗽、咳痰30年，每年累計時間大約3月，外院多次住院治療，診斷“慢性阻塞性肺部疾病急性加重”。2月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳灰白色濃痰，起初每次約5 mL，濃痰逐步增多至約7～8 mL，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無咯血；在當(dāng)?shù)卦\所就診，經(jīng)“抗感染”治療（具體不詳）后咳嗽、咳痰稍好轉(zhuǎn)。10天前患者開始出現(xiàn)厭食、納差，伴吞咽困難，每日進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，偶有嗆咳及嘔吐胃內(nèi)容物，臥床懶動，精神差；家屬送其到“邛崍市人民醫(yī)院”就診，胸部CT示：左肺感染性病變伴膿腫形成，右肺散在感染灶。感染指標(biāo)升高，先后予以“哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南西司他丁”抗感染治療，抗感染治療效果不佳，并出現(xiàn)下肢水腫、精神狀態(tài)進(jìn)一步變差，病情加重；自行轉(zhuǎn)入我院。

1.2 既往史

①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)病史7年余，長期服用“潑尼松片10 mg/日”控制病情。②半年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，未進(jìn)一步明確診斷及治療。在“邛崍市人民醫(yī)院”住院期間發(fā)現(xiàn)血糖仍然高，給予胰島素控制血糖。③慢性胃炎病史50余年。

1.3 入院查體

T：36.8℃，P：128次/分，R：24次/分，BP：90/50 mmHg，BMI：15.5；神志清楚，精神差，軟弱，消瘦，查體欠合作；眼瞼蒼白，鞏膜無黃染，口唇、甲床輕微紫紺?？谇粌?nèi)無潰瘍、白斑；舌干燥，伸舌居中；咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸靜脈充盈，氣管居中。桶裝胸，左側(cè)胸壁較右側(cè)稍飽滿，局部無紅腫及壓痛，無胸膜摩擦感，左肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及哮鳴音及濕性啰音。心界不大，心率128次/分，心音弱，節(jié)律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，叩診鼓音；全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張；肝頸回流征陽性。移動性濁音（-），腸鳴音5次/分。雙手指近端指間關(guān)節(jié)稍腫脹，無壓痛，雙下肢凹陷性水腫。無杵狀指、趾。四肢肌肉明顯萎縮，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。

1.4 入院輔助檢查

血常規(guī)：WBC：9.18×109/L，N：0.8674，RBC：3.14×1012/L，Hb：88 g/L，HCT：0.27，PLT：3489.18×109/L，CRP＞200 mg/L。PCT：5.19 ng/mL。血生化示：總蛋白50.2 g/L，白蛋白18.1 g/L，球蛋白32.1 g/L，前白蛋白62 mg/L，ALT：70 U/L，AST：121 U/L，尿素：24.7 mmol/L，肌酐：237 umol/L，尿酸：630 umol/L，總膽固醇：1 mmol/L，甘油三酯：0.5 mmol/L，K：3.54 mmol/L，鈉：124 mmol/L。BNP：2951 pg/mL，肌鈣蛋白：23.81 pg/mL，CKMB：2.58 ng/mL。凝血六項提示：纖維蛋白原：5.18 g/L，INR：1.48，凝血酶原時間17.7 S，凝血酶時間24.2 S，部分凝血酶時間39.3 S，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物18.8 mg/L，D-二聚體5.8 mg/L。糖化血紅蛋白9.9。血氣分析（吸氧3 L/分）示：PH：7.452，PCO2：27.4 mmHg，PO2：80.8 mmHg，BE：-4.7 mmol/L，HCO3：18.7 mmol/L，SaO2：96.6%；氧合指數(shù)：245 mmHg。

7月12日肺膿腫圖片

胸部CT示：左肺膿腫，慢性支氣管炎、肺氣腫征象，雙肺散在感染；左肺下葉部分肺組織實變；雙側(cè)少量胸腔積液。肝膽胰脾CT平掃未見確切異常。

1.5 入院診斷

①左肺膿腫，感染性休克；②AECOPD，Ⅰ型呼吸衰竭；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④2型糖尿??；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑥慢性腎功能不全；⑦慢性心功能不全。

1.6 入院病情綜合評估

①患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，系免疫力低下人群。理由：消瘦、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、長期服用免疫抑制劑。②本次發(fā)病2月，發(fā)病后病情未得到有效的控制，感染病灶一直存在。③目前肺部嚴(yán)重感染、感染性休克，左肺膿腫形成。④入院前抗感染治療效果差原因：膿腫病灶未清除。

1.7 診療計劃

①送血、痰、尿標(biāo)本后立即給予“亞胺培南西司他丁1 g靜滴，Q6 h”抗感染、烏司他丁抗炎抗應(yīng)激；同時給予補(bǔ)液、補(bǔ)充人血白蛋白、去甲腎升壓、營養(yǎng)支持、抑酸、改善心腎功能、保肝、提高免疫力、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合處理。②中心靜脈置管，以便監(jiān)測CVP及補(bǔ)液。③患者凝血功能異常、肝功能異常，安排輸注新鮮冰凍血漿。④患者呼吸衰竭，全身衰竭明顯，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。⑤安排胸部CT檢查后行肺膿腫引流。同時行上腹部CT，排除肝臟等病變。

2 膿腫引流方案

肺膿腫引流方法一：使用傳統(tǒng)硅橡膠管引流。優(yōu)點：引流管內(nèi)徑大，單位時間引流量大；管道不易堵塞。缺點：①手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大；②患者免疫力低下、蛋白低、凝血功能異常，易發(fā)生切口水腫、感染、出血；③有可能出現(xiàn)皮下氣腫；④灌洗操作不方便；⑤護(hù)理難度升高。

肺膿腫引流方法二：使用豬尾巴導(dǎo)管（12#）引流。優(yōu)點：①穿刺點創(chuàng)傷小，引流管容易固定；②灌洗操作方便；③皮下氣腫發(fā)生率低。缺點：①單位時間引流量少，管道易堵塞；②豬尾巴導(dǎo)管為自費材料。

7月12日豬尾巴導(dǎo)管安置成功后，立即抽出1200 mL巧克力色（膿液混合血液的顏色）渾濁液體及部分氣體，不凝固、無惡臭。并用甲硝唑注射液200 mL、碳酸氫鈉注射液250 mL反復(fù)灌洗。之后每8小時使用甲硝唑注射液、碳酸氫鈉注射液、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔。7月14日下午灌洗后抽出等量淡黃色沖洗液及900 mL氣體。

7月14日復(fù)查胸部CT圖片

胸部CT示：左肺膿腫，較前明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)液氣胸，肺壓縮約50～60%，左側(cè)胸腔少量積液，引流管內(nèi)置；慢性支氣管炎、肺氣腫征象，雙肺散在感染；左肺下葉部分肺組織實變，較前明顯減少。

7月17日，抽出等量沖洗液，氣體約500 mL/次。18日抽出氣體約200 mL/次。19日抽出氣體20 mL/次。

7月18日復(fù)查胸部CT圖片

胸部CT示：左肺膿腫術(shù)后，左側(cè)液氣胸，肺組織較前腹張，肺壓縮約20%，引流管內(nèi)置；慢性支氣管炎、肺氣腫征象。

7月20日患者精神、飲食較前好轉(zhuǎn)，感染逐步得到控制，無咳濃痰、畏寒、發(fā)熱；給予生理鹽水灌洗后抽出等量淡紅色液體及少許氣體；拔出胸腔引流管。

7月24日復(fù)查胸部CT圖片

胸部CT示：左肺膿腫術(shù)后，雙肺感染病灶較前減少；左側(cè)液氣胸，左肺壓縮約15～20%，較前略復(fù)張；慢性支氣管炎、肺氣腫征象。心包少量積液。

病程中，患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療5天；停用潑尼松后患者出現(xiàn)飲食變差，皮膚觸痛，給予口服潑尼松5 mg/天，上訴癥狀緩解。至7月24日，患者生命體征正常范圍，仍然咳嗽、咳少許淡黃色粘痰，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，精神、飲食尚可，大小便正常；病情相對平穩(wěn)，安排轉(zhuǎn)入普通病區(qū)繼續(xù)抗感染及靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持等鞏固治療。

[1] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)(第14版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2] 楊東輝.糖尿病合并肺膿腫86例臨床治療分析.現(xiàn)代診斷與治療,2017,28(9):1736-1737.

R563.2

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ISSN.2095-8242.2017.066.13039.03

陳愛武

李新剛