周曉光 周輝霞 馬立飛 劉德鴻 曹華林 陶天 羅小龍 陳紹君

1中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

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論 著

后尿道瓣膜癥幼兒行膀胱頸切開(kāi)術(shù)的尿動(dòng)力學(xué)檢查臨床分析

周曉光1周輝霞1馬立飛1劉德鴻1曹華林1陶天1羅小龍1陳紹君1

1中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

目的：探討后尿道瓣膜癥幼兒行膀胱頸切開(kāi)術(shù)的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)及其意義。方法：回顧性分析2012年7月～2016年5月收治的56例后尿道瓣膜癥患兒資料，均行膀胱鏡下后尿道瓣膜切除術(shù)，患兒平均年齡(2.0±0.8) 歲。2012年7月～2013年7月收治的13例為第一組，平均(1.8±0.6)歲；2013年8月～2016年5月收治的43例為第二組，平均 (2.3±0.9) 歲。術(shù)前完善泌尿系超聲、磁共振泌尿系水成像(MRU)、腎核素掃描(ECT)、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)等影像學(xué)檢查。其中同時(shí)合并前尿道瓣膜2例，雙腎輸尿管積水(VUJO)36例(64.3%)，膀胱輸尿管反流23例(41.1%)，反流均為Ⅲ度以上。術(shù)前術(shù)后均采用尿動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后至尿動(dòng)力學(xué)檢查間隔時(shí)間約超過(guò)半年，對(duì)比兩組尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)尿道瓣膜切除后，每1～3個(gè)月行泌尿系超聲、尿動(dòng)力學(xué)檢查。第一組中有8例在術(shù)后3個(gè)月排尿期逼尿肌壓力與術(shù)前相比無(wú)改變，膀胱鏡再次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿道瓣膜結(jié)構(gòu)已消除，但膀胱頸抬高，遂行膀胱頸切開(kāi)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)查尿動(dòng)力，發(fā)現(xiàn)最大逼尿肌收縮壓力可明顯減低，且自由尿流率(UFM)有提高。故對(duì)第二組病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸抬高的患兒均行膀胱頸切開(kāi)術(shù)。第二組患兒排尿癥狀較第一組明顯改善。第二組最大逼尿肌收縮壓(Pdetmax) 和剩余尿量(PVR)分別為(42.2 ±14.1) cmH2O 和(21.6 ±12.4) ml，低于第一組Pdetmax(75.1 ±18.3 ) cm H2O 和PVR(32.8 ±8.9) ml ；第二組最大膀胱容量(MBC)和膀胱順應(yīng)性(BC)分別為(90.4 ±33.7) ml和 (9.5 ±2.4)ml/cm H2O，高于第一組MBC (73.1 ±20.1) ml和BC(6.4 ±1.9) ml/cm H2O；第二組UFM(7.9±0.7)ml/s，高于第一組(5.6±2.0)ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒均無(wú)尿失禁出現(xiàn)。兩組分別有6例和7例有逼尿肌不穩(wěn)定(DI)，F(xiàn)isher's 精確概率檢驗(yàn)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：合并有膀胱頸抬高的后尿道瓣膜癥患兒，瓣膜切除的同時(shí)，適當(dāng)切開(kāi)膀胱頸可使膀胱內(nèi)壓力明顯減低。尿動(dòng)力學(xué)檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱功能異常和指導(dǎo)下一步治療。因此，后尿道瓣膜癥患兒均應(yīng)行該檢查以了解膀胱功能，保護(hù)上尿路。

幼兒；后尿道瓣膜；膀胱頸切開(kāi)術(shù)；尿動(dòng)力學(xué)

后尿道瓣膜癥(posterior urethral valve, PUV)是男性兒童先天性下尿路梗阻中常見(jiàn)疾病，估計(jì)發(fā)病率為1/8 000～1/25 000[1]。經(jīng)尿道鏡后尿道瓣膜切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療方法[1]，但即便解除梗阻后仍有部分患兒上尿路損害不緩解或者持續(xù)加重，甚至危及生命?？偨Y(jié)我院2012年7月～2016年5月收治的后尿道瓣膜切除術(shù)后獲得隨訪的56例患兒的病例資料，并結(jié)合病史著重討論尿動(dòng)力學(xué)檢查(urodynamic studies, UDS) 在其診治中的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

56 例男性患兒，年齡1個(gè)月～7歲，平均(2.0±0.8)歲?；純壕虍a(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)雙腎積水，生后出現(xiàn)不同程度尿滴瀝、排尿費(fèi)力、尿線細(xì)、反復(fù)泌尿系感染等癥狀就診。入院后完善泌尿系超聲、MRU、ECT、VCUG等影像學(xué)檢查。同時(shí)合并前尿道瓣膜2例?；純壕橛胁煌潭入p腎輸尿管積水，其中雙腎輸尿管積水36例42側(cè)、膀胱輸尿管反流23例，反流均為Ⅲ度以上(單側(cè)9例，雙側(cè)14例，其中Ⅲ度6例8側(cè)；Ⅳ度10例18側(cè)；Ⅴ度7例11側(cè))。病例共分為兩組，2012年7月～2013年7月收治13例為第一組，平均(1.8±0.6)歲；2013年8月～2016年5月收治43例為第二組，平均 (2.3±0.9)歲。56例均行膀胱鏡下冷刀瓣膜切除術(shù)。第一組中有8例在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)排尿期逼尿肌壓力與術(shù)前相比無(wú)改變，膀胱鏡再次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿道瓣膜結(jié)構(gòu)已消除，但膀胱頸抬高，遂行膀胱頸切開(kāi)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)查尿動(dòng)力，發(fā)現(xiàn)最大逼尿肌收縮壓力可明顯減低，且自由尿流率(uroflowmetry, UFM)有提高。故對(duì)第二組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸抬高的患兒均行膀胱頸切開(kāi)術(shù)。術(shù)后每月行泌尿系超聲、尿動(dòng)力學(xué)檢查。如壓力-流率測(cè)定仍提示膀胱出口梗阻，需再行膀胱鏡探查術(shù)。

1.2 壓力-流率測(cè)定

檢查儀器為L(zhǎng)iabory 膀胱測(cè)壓儀，充盈劑為室溫生理鹽水(25℃左右)。充盈速度<10 ml/min。測(cè)壓體位為患兒自己或由家長(zhǎng)抱著呈坐位。測(cè)壓途徑為經(jīng)尿道放入F5.0雙腔測(cè)壓管(美國(guó)Cook公司)，將肛門置入F7.0單腔直腸測(cè)壓管(美國(guó)Cook公司)，球囊內(nèi)注水2 ml測(cè)腹壓。導(dǎo)管進(jìn)行充盈和記錄壓力變化。觀察的參數(shù)有最大膀胱容量(maximum bladder capacity, MBC) 、膀胱順應(yīng)性(bladder compliance, BC) 、最大逼尿肌排尿壓(maximal detrusor pressure, Pdetmax) 、排尿方式、逼尿肌不穩(wěn)定(detrusor instability, DI) 、UFM和剩余尿(post voiding residual urine, PVR)。尿動(dòng)力學(xué)檢查方法符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

第一組中僅行后尿道瓣膜切除術(shù)的患兒，術(shù)后每月復(fù)查泌尿系超聲，雙腎輸尿管積水程度無(wú)明顯緩解，且壓力-流率測(cè)定提示：排尿期Pdetmax與術(shù)前相比僅略有減低，膀胱鏡再次檢查發(fā)現(xiàn)尿道瓣膜結(jié)構(gòu)已消除，但膀胱頸抬高明顯。故對(duì)第二組膀胱頸抬高的患兒，同時(shí)行后尿道瓣膜切除及膀胱頸切開(kāi)術(shù)。術(shù)后泌尿系超聲提示腎積水有所緩解。比較兩組尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，第二組Pdetmax和PVR分別為(42.2 ±14.1)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)和(21.6 ±12.4)ml，低于第一組Pdetmax(75.1 ±18.3 )cm H2O 和PVR(32.8 ±8.9)ml ；第二組MBC和BC分別為(90.4 ±33.7)ml和 (9.5 ±2.4)ml/cm H2O，高于第一組MBC (73.1 ±20.1)ml和BC(6.4 ±1.9)ml/ cm H2O；第二組UFM(7.9±0.7)ml/s，高于第一組(5.6±2.0)ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒均無(wú)尿失禁出現(xiàn)。兩組分別有6例和7 例有DI，F(xiàn)isher's 精確概率檢驗(yàn)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

統(tǒng)計(jì)分析示PVR、MBC、UFM、Pdetmax和BC在兩組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組DI比較，F(xiàn)isher's 精確概率檢驗(yàn)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PUV發(fā)病原因現(xiàn)在還不明確，一般認(rèn)為是尿生殖竇或中腎管發(fā)育異常所致[2,3]。正常膀胱胚胎發(fā)生于妊娠21 周左右，胎兒期PUV患兒發(fā)生下尿路梗阻早期反應(yīng)是平滑肌細(xì)胞增生增粗，以利于尿液排出；后期逼尿肌層纖維化，膠原沉積，Ⅲ/Ⅰ型的比例增加，膀胱壁增厚，順應(yīng)性和收縮力下降[4]。因?yàn)镻UV 在胚胎階段就已發(fā)生發(fā)展，所以膀胱功能嚴(yán)重受累，上尿路擴(kuò)張、雙腎/肺發(fā)育不良，嚴(yán)重者不能存活[4]。但是在幸存者中，即使及時(shí)發(fā)現(xiàn)了PUV而行切除，仍有高達(dá)75%的患兒膀胱功能異常，上尿路積水、腎功能惡化不能得到改善[5]。

Henneberry等[6]和Mirshemirani等[7]學(xué)者曾提出“瓣膜膀胱綜合征(valve bladder syndrome, VBS)”的概念，即解除梗阻后的后尿道瓣膜仍存在膀胱功能受損，最終造成上尿路梗阻變化和尿失禁綜合征。有學(xué)者隨診PUV患兒至青春期，發(fā)現(xiàn)膀胱功能異常嚴(yán)重的患者腎功能更低下[8, 9]。

PUV患兒早期發(fā)生腎衰是由于雙腎發(fā)育不良，后期是因?yàn)榘螂坠δ苷系K[5]。Parkhouse 等[10]將PUV 術(shù)后的患兒主要尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)總結(jié)為：逼尿肌不穩(wěn)定、低順應(yīng)性和無(wú)收縮。本研究中，由于患兒年紀(jì)偏小，未能完全收集到完整的自主排尿的有關(guān)資料，PVR為UDS檢查后帶測(cè)壓管排尿后測(cè)得，不能正確代表患兒的PVR量。但兩組患兒皆為帶管排尿，影響條件相同，所以可以比較兩組的PVR差異。

經(jīng)尿道內(nèi)鏡下瓣膜切除術(shù)因使用普通電灼、鈥激光電灼后，因其熱能高、破壞面大，術(shù)后出現(xiàn)尿道瘢痕狹窄發(fā)生率高，尤其1歲以下的病兒[1]，臨床已逐漸被冷刀所替代，其術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄明顯減少。

Tourchi等[11]的研究提出，PUV患兒行瓣膜切除術(shù)同時(shí)行膀胱頸切開(kāi)術(shù)可以明顯降低膀胱逼尿肌高壓，可以有效抑制膀胱肌源性異常的惡化，并且大大減少使用抗膽堿藥藥物及清潔間歇導(dǎo)尿操作的應(yīng)用，推薦為PUV治療的首選方法。本研究中膀胱頸抬高的患兒，在切除尿道瓣膜的同時(shí)，均將膀胱頸切開(kāi)，排尿期最大逼尿肌排尿壓可明顯減低，排尿時(shí)尿流有提高，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)也顯示第二組的Pdetmax和PVR低于第一組，而MBC和BC大于第一組，結(jié)果與之相符。

一般認(rèn)為，為保護(hù)上尿路，膀胱功能應(yīng)具備以下基本要素：低壓、大容量和剩余尿少或無(wú)。本研究在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，尿道瓣膜一次清除率較低，術(shù)前術(shù)后均需尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估，對(duì)于仍提示膀胱出口梗阻的患兒，需反復(fù)多次切除。第二組患兒膀胱收縮力和BC 提高、PVR 減少均可保持膀胱低壓，導(dǎo)致腎積水不會(huì)繼續(xù)加重。

但是已有研究證實(shí)由于VBS組織學(xué)改變隨年齡增長(zhǎng)而加重，致使膀胱功能逐漸惡化，出現(xiàn)相應(yīng)的UDS改變。我們認(rèn)為，這可能與手術(shù)后初期，由于患兒排尿情況改善，尿線增粗，給人以梗阻解除、治愈的假象，所以UDS應(yīng)作為尿道瓣膜患兒主要的隨訪監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

兒童UDS的檢查難度較成人大，筆者在留置測(cè)壓管0.5～1.0 h 后待患兒平靜再開(kāi)始測(cè)定，并且允許家長(zhǎng)陪同，可以給予乳汁、玩具等以轉(zhuǎn)移患兒的注意力，如配合困難，可能給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。每次進(jìn)行2 次以上檢查，結(jié)果一致后，檢查結(jié)束。

本研究中56例患兒皆存在不同程度的膀胱功能異常，需根據(jù)UDS結(jié)果針對(duì)性治療[12～14]。如MBC 減小不多，同時(shí)存在膀胱過(guò)度活動(dòng)8例患兒，應(yīng)用索利那新配合間歇導(dǎo)尿+夜間持續(xù)導(dǎo)尿，隨訪期間患兒排尿癥狀及腎積水恢復(fù)情況均有所改善；因膀胱輸尿管反流或輸尿管膀胱交接部梗阻，瓣膜切除術(shù)后雙腎輸尿管積水無(wú)緩解的22例患兒，后行膀胱輸尿管再植術(shù)。因本研究中觀察病例數(shù)量有限，隨診時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期效果仍需術(shù)后定期行UDS隨訪膀胱功能。

綜上所述，PUV引起膀胱功能異常多發(fā)?？杀憩F(xiàn)為Pdetmax、BC下降和PVR、MBC增多。對(duì)于膀胱頸高的患兒適當(dāng)切開(kāi)后，排尿期最大逼尿肌排尿壓可明顯減低。對(duì)于后尿道瓣膜的患兒應(yīng)進(jìn)行包括尿動(dòng)力學(xué)檢查在內(nèi)的全面檢查，盡早發(fā)現(xiàn)與上尿路損害有關(guān)的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)低膀胱順應(yīng)性采取積極治療，對(duì)保護(hù)上尿路功能十分重要。

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Urodynamics of children with posterior urethral valves subject to bladder neck incision

ZhouXiaoguang1ZhouHuixia1MaLifei1LiuDehong1CaoHualin1TaoTian1LuoXiaolong1ChenShaojun1

(1Department of Urology, Bayi Children's Hospital Affiliated to Chinese PLA Army General Hospital, Beijing 100007, China)

Corresponding author: Zhou Huixia, huixia99999@163.com

Objective: To investigate the urodynamic characteristics of children with posterior urethral valves (PUV) subject to bladder neck incision. Methods: A total of 56 children with a diagnosis of PUV during July 2012 to May 2016 after ablation of PUV were studied, and the average ages were (2.0±0.8) years old. The patients were categorized under 2 main groups. In the group 1 (n=13, 2012.7-2013.7), the average ages were (1.8±0.6) years old. In the group 2 (n=43, 2013.8-2016.5), the average ages were (2.3±0.9) years old. They were examined by ultrasonography, MRU, ECT and VCUG before the operation. The anterior urethral valve existed in 2 children. All children in these groups had different degrees of urologic concomitancy UVJO (36, 64.3%) and vesicoureteral reflux (23, 41.1% higher than Ⅲ°). The urodynamic results were compared between two groups pre-operation and beyond half a year post-operation. Results: After the operation, they were diagnosed by ultrasonography and urodynamic studies (UDS). There were no significant changes in Pdetmaxin 8 patients in the group 1, who underwent bladder neck incision only, so we did the second cystoscopy, and it was found that the valve structure had been cleared, but the bladder neck was elevated significantly, then we did the bladder neck incision. Pdetmaxand uroflowmetry (UFM) were improved significantly later. In the group 2, children with elevated bladder neck underwent valve ablation/bladder neck incision. In the group 2, the Pdetmaxand PVR were (42.2 ± 14.1) cm H2O and (21.6 ± 12.4) mL respectively, lower than those [(75.1 ± 18.3) cm H2O and PVR (32.8 ± 8.9) mL] in the group 1. In the group 2, the MBC and BC were (90.4 ± 33.7) mL and (9.5 ± 2.4) mL/cm H2O respectively, higher than those [(73.1 ±20.1) mL and (6.4 ± 1.9) mL/cm H2O] in the group one. In group two, UFM was (7.9 ± 0.7) mL/s, higher than (5.6±2.0) mL/s in the group 1. There was no urinary incontinence in all children and voiding symptoms were significantly improved in the group two then in the group 1. Differences in the above-mentioned five parameters were significnat between two groups (P<0.05), while there was no significant difference in DI (P>0.05). Conclusions: In children with PUV in combination with elevated bladder neck, valve ablation/bladder neck incision at the same time can significantly reduce the pressure inside the bladder. Urodynamic examination can detect bladder dysfunction and guide the next step. Therefore, in children with PUV, the bladder function should be cheched to protect the upper urinary tract.

children; posterior urethral valves; bladder neck incision; urodynamics

北京市科技計(jì)劃(Z11107067311062)；公益性行業(yè)專項(xiàng)(201402007)

周輝霞，huixia99999@163.com

2016-10-09

R695

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.011