曹莉，王蓓

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與呼吸系統(tǒng)疾病研究進展

曹莉1，王蓓2*

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)是常見的睡眠呼吸障礙性疾病，由于睡眠中反復發(fā)生上氣道塌陷、阻塞，導致不同程度低通氣和(或)呼吸中斷，引起慢性間歇低氧(CIH)、高碳酸血癥，并通過活化交感神經(jīng)、促進氧化應激、炎癥反應等多種途徑對機體造成損害，與全身各系統(tǒng)疾患如心腦血管疾病、代謝綜合征、認知功能障礙等密切相關，本文將對OSAS與呼吸系統(tǒng)疾病關系進行綜述。

1 OSAS與慢性阻塞性肺疾病(COPD)

OSAS與COPD共存被稱為重疊綜合征(OS)，其成人患病率約1%，COPD人群達10%，且更容易發(fā)生于中老年肥胖男性[1]。OS患者嗜睡評分和喚起指數(shù)更高，睡眠效率更低[2]。由于睡眠過程中上下氣道均不同程度狹窄或阻塞、膈肌上移、胸腔體積減小，導致肺泡通氣不足，加之低氧肺循環(huán)血管收縮，通氣/血流不匹配；高碳酸血癥對呼吸中樞驅動減弱，低氧及迷走神經(jīng)對呼吸中樞直接抑制；氣道阻塞、胸壁順應性差加重夜間呼吸肌疲勞，多種因素使OS患者肺通氣明顯下降，因此低氧血癥、高碳酸血癥較單純COPD患者更明顯。合并OSAS的COPD急性加重多屬于3、4期，更容易發(fā)生嚴重的呼吸衰竭，急性加重住院及死亡風險更高[3]，因此對COPD特別是肥胖型COPD患者進行多導睡眠監(jiān)測(PSG)，有助于提高OS的早期診療率，降低急性加重風險，改善疾病預后。

2 OSAS與支氣管哮喘

1979年由Hudgel和shucard[4]首次作了OSAS與哮喘關系的病例報告，近期研究顯示哮喘中OSAS高達57.4%，中重度哮喘更高，OSAS患者中哮喘占10.4%，OSAS是哮喘急性加重的獨立危險因素[5]。其機制可能為OSAS患者睡眠過程中神經(jīng)反射性支氣管收縮、胸內負壓增大致胃食管酸反流化學刺激、局部及全身炎癥介質升高、張口呼吸空氣濾過及氣道濕化不足、OSAS心臟損害間接導致等[6-7]。而哮喘常伴隨的疾病如鼻炎、鼻竇炎等因上氣道黏膜水腫、鼻腔狹窄、阻塞，難治性哮喘治療首選的糖皮質激素使脂肪在上氣道及周圍沉積加重肥胖，使哮喘容易合并OSAS，而肥胖又是哮喘惡化及OSAS發(fā)病因素[8]，可見目前研究傾向于兩者互為因果關系。

3 OSAS與特發(fā)性肺間質纖維化(IPF)

IPF是一種慢性進行性肺疾病，占間質性肺病所有病例約20%，診斷后5 年死亡率達70%[9]。盡管IPF患者嗜睡、睡眠片段化等癥狀很常見，但關于其和OSAS關系的研究尚少，Lisa等對50 例IPF患者進行ESS評分、肺功能檢查、PSG，結果有68%可診斷為OSAS，且睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHI)與體質量指數(shù)(BMI)、用力肺活量(FVC)、肺總量(TLC)無明顯負相關[10]，Mermigkis等[11]對18 例IPF患者進行研究發(fā)現(xiàn)OSAS患病率相似，但AHI與BMI呈正相關，與FVC、第一秒最大呼氣量(FEVl)呈負相關，盡管結果不一致，但均提示IPF患者有較高的OSAS患病率，兩者相互作用的機制可能是：氧化應激，OSAS主要的病理改變包括過氧化損傷，而IPF肺損傷程度與氧化應激水平呈正相關，IPF體內脂質過氧化物、NADPH、-OH、H2O2等過氧化產(chǎn)物增多，它們通過誘導肺上皮細胞轉化、壞死、凋亡等機制導致IPF[12-13]，CIH復氧過程中產(chǎn)生大量自由氧簇，增加上述過氧化物質產(chǎn)生，并通過減少抗氧化物使氧化/抗氧化失衡而導致惡性循環(huán)[14]；GERD是IPF發(fā)病機制之一，而OSAS約40%合并GERD，提示OSAS可能通過GERD而導致IPF的發(fā)生[15]；IPF的治療常依賴于長期使用大劑量激素，使患者體脂增多，增加OSAS患病風險。因此在IPF缺乏有效治療情況下，通過治療其合并的OSAS可能改善患者生存質量，改善預后。

4 OSAS與肺癌

近期研究顯示OSAS與肺癌的發(fā)生發(fā)展相關。2012年美國Wisconsin大型睡眠隊列研究發(fā)現(xiàn)OSAS增加腫瘤病死率，其中肺癌為首位[16]，2013年西班牙多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)OSAS嚴重程度與腫瘤發(fā)病率呈正相關[17]，2014年Sleep Med報道一項隊列研究中得到證實，且肺癌同樣位于首位[18]。動物研究發(fā)現(xiàn)OSAS可促進及加快腫瘤進展，其相關機制主要集中于：CIH增加促癌因子及腫瘤血管生成，氧化應激導致基因損傷及免疫監(jiān)視異常，肥胖使瘦素、胰島素樣生長因子、內皮素升高，促進腫瘤生長，睡眠片段化通過TAM募集及細胞極性轉化加速腫瘤進展等方面[19-21]。盡管如此，目前關于OSAS與肺癌組織學類型關系的研究尚未見報道，通過治療OSAS是否有助于減緩此類肺癌患者疾病進展還有待深入研究。

5 OSAS與肺血栓栓塞癥(PTE)

PTE常見原因包括原發(fā)性(如抗凝血酶缺乏、血栓調節(jié)蛋白異常等)、繼發(fā)性(骨折、手術、腦卒中、惡性腫瘤等)，Xie等[22]發(fā)現(xiàn)OSAS是PTE及高劑量華法林治療的獨立危險因素，CIH致繼發(fā)性紅細胞增多癥，血脂升高，血黏度增加；氧化應激、慢性炎癥致血管內皮細胞損傷增加血小板黏附，使NO、纖融酶原激活物(有舒血管作用)產(chǎn)生減少，內皮素(有縮血管作用)水平增加；加之血小板活性、纖維蛋白原水平、纖融酶原激活物抑制劑、D-二聚體增高等[23]，因此OSAS滿足發(fā)生PTE的靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內皮損傷、血液高凝狀態(tài)三大條件，積極治療OSAS對于預防PTE等并發(fā)癥有極重要的作用。

6 OSAS與慢性咳嗽

以咳嗽為唯一或主要癥狀超過2 個月，無吸煙史及肺部影像學、肺功能異常，稱為慢性咳嗽，其常見病因為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流疾病等，研究發(fā)現(xiàn)OSAS可能與慢性咳嗽有關，Sundar和Daly[24]研究發(fā)現(xiàn)約有44%慢性咳嗽患者患有OSAS，CPAP治療后咳嗽有顯著改善，Wang等[25]報道了確診OSAS的患者39.4%有慢性咳嗽癥狀，且GERD是OSAS與慢性咳嗽關聯(lián)的唯一因素。OSAS主要通過胃食管酸反流、氣道炎癥介質等化學刺激，打鼾、呼吸暫停、張口呼吸等機械刺激，使咽部咳嗽反射活躍[26]，因此對于排除常見病因的慢性咳嗽患者，應當注意識別是否存在OSAS并予以治療，以減輕慢性咳嗽給患者帶來的困擾。

7 OSAS與肺動脈高壓(PAH)

目前有研究發(fā)現(xiàn)OSAS可通過不依賴于加重COPD、哮喘等氣道阻塞性疾病導致肺動脈高壓，Sajkov和Mcevoy[27]對32 例單純OSA患者進行多普勒超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)34%患者可診斷為PAH，且平均肺動脈壓與BMI、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)呈正相關，與動脈血氧分壓(PaO2)呈負相關。OSAS主要通過以下幾種方式對肺循環(huán)產(chǎn)生影響：CIH使肺血管收縮、重構，血管重構使肺通氣/血流比例不匹配，加重缺氧，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活兒茶酚胺分泌增多使肺血管對低氧刺激更敏感，從而導致惡性循環(huán)；氧化應激損傷內皮細胞，擴血管物質(如NO)分泌減少，加重肺血管收縮及重構；長期胸腔內負壓增加，右心回流增多，肺循環(huán)血流量增多；OSAS患者快動眼睡眠增加，呼吸暫停在此時相更長，缺氧及高碳酸血癥更明顯。上述過程相互影響，互相促進，最終導致慢性肺源性心臟病，嚴重影響患者生活質量。

8 OSAS與呼吸衰竭

OSAS可因合并及加重上述其他呼吸系統(tǒng)疾病而導致呼吸衰竭，高瑩卉等[28]研究的14 例FEV1/FVC≥70%的OSAS患者有3 例(約21%)出現(xiàn)呼吸衰竭，給予CPAP治療后血氣很快恢復正常，提示OSAS可獨立于上述疾病而導致呼吸衰竭。OSAS患者低通氣及呼吸暫停導致夜間反復低氧、高碳酸血癥，呼吸中樞驅動減弱；肥胖使胸廓順應性下降、膈肌高位、呼吸肌疲勞致限制性通氣功能障礙，發(fā)生呼吸衰竭，但因多數(shù)患者肺功能尚好，應早期給予呼吸支持避免出現(xiàn)嚴重后果。

綜上所述，OSAS常與許多呼吸系統(tǒng)疾病共存，互為因果，合并OSAS的其他呼吸系統(tǒng)疾病治療難度大，在臨床實踐過程中提高對OSAS的識別能力，早期診斷并給予適當?shù)闹委煟蓸O大地改善患者生活質量和疾病預后，降低死亡率。

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*本文通訊作者：王蓓

2016-11-01

(本文編輯：張紅)

曹莉(1990— )，女，湖北省孝感市人，碩士學位。研究方向：睡眠呼吸障礙。