胡春雨

(廣西北海市合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536100)

陰道彩超在早期異位妊娠診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

胡春雨

(廣西北海市合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536100)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲作為無創(chuàng)、簡單便捷的診斷方式，在異位妊娠(EP)的臨床診斷中發(fā)揮著重要意義。陰道B超診斷EP的診斷符合率高達(dá)97.60%，顯著高于腹部超聲。因此，陰道超聲已成為診斷EP的首選檢查方式。但因EP在流產(chǎn)或破裂前，臨床癥狀往往不具典型特征，體征較多變，且EP包塊體積較小，部分甚至可存在不明位置妊娠，為陰道超聲診斷早期EP帶來難度。筆者將陰道彩超應(yīng)用于早期異位妊娠診斷中的相關(guān)情況進(jìn)行綜述，旨在為異位妊娠的陰道超聲診斷提供有價值的借鑒依據(jù)。

彩超；異位妊娠；診斷；進(jìn)展

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)又稱宮外孕，指孕卵在子宮腔以外著床并發(fā)育的妊娠表現(xiàn)，孕婦可因EP破裂后出血量過多而導(dǎo)致休克，若救治不及時，可危及生命，其發(fā)生率最高可達(dá)2.00%，是臨床常見急腹癥之一[1-2]。研究表明，EP是導(dǎo)致孕婦前三個月死亡的主要危險因素之一[3-4]。因此，于妊娠早期有效診斷具重要意義。而超聲作為無創(chuàng)、簡單便捷的診斷方式，在EP的臨床診斷中發(fā)揮了重要意義。國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)顯示，陰道超聲已成為診斷EP的首選檢查方式[6-7]。但因EP在流產(chǎn)或破裂前臨床癥狀往往不具典型特征，體征較多變，且EP包塊體積較小，部分甚至可存在不明位置妊娠，為陰道超聲診斷早期EP帶來難度[8-9]。筆者現(xiàn)對陰道彩超應(yīng)用于早期異位妊娠診斷的相關(guān)情況進(jìn)行綜述，為異位妊娠的陰道超聲診斷提供參考。

1 陰道超聲診斷早期EP

陰道超聲為腔內(nèi)超聲診斷的方式之一，其攜帶高頻率探頭，能通過探頭與盆腔內(nèi)器官接近而獲取診斷信息。超聲診斷EP的關(guān)鍵在于檢出包塊組織并確認(rèn)位置。而EP又以輸卵管內(nèi)妊娠最為常見，其次為輸卵管或附件區(qū)均質(zhì)或不均質(zhì)實(shí)性結(jié)構(gòu)，少部分可見子宮直腸陷凹并伴出血(或血凝塊)，但宮內(nèi)未見妊娠囊。其聲像圖可因病程、出血量、不同部位而出現(xiàn)不同表現(xiàn)，一般EP孕婦行陰道彩超便可見子宮宮體增大(或飽滿)，宮腔無孕囊回聲，并伴內(nèi)膜回聲增厚，宮腔附件區(qū)域可探及包塊組織，少數(shù)病例甚至可見孕囊、胚芽及原始心管搏動[10-11]。但早期EP包塊未破裂，包塊小，其聲像圖表達(dá)不具典型特征，部分可見腫塊間有完整妊娠囊，可見胚芽或卵黃囊，可見(或未見)原始心管搏動；部分僅伴附件區(qū)邊界模糊，包塊回聲呈混合表達(dá)，形態(tài)不規(guī)則，妊娠囊結(jié)構(gòu)僅有時可見，盆腔低或見積液，但積液量不大；部分以包塊回聲混亂、盆腔液性暗區(qū)為主要聲像圖特征，但包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，無法辨別妊娠囊結(jié)構(gòu)；部分患者不僅附件邊界模糊不清，無法辨認(rèn)妊娠囊結(jié)構(gòu)，其包塊回聲又呈實(shí)性不均勻表達(dá)。因此，臨床在診斷早期EP時，難度相對較大[12]。而陰道超聲則可通過探及盆腔臟器使醫(yī)者明確EP小包塊與其周圍組織的毗鄰關(guān)系。早期EP的陰道超聲圖像以“輸卵管環(huán)”為特征性表現(xiàn)，加之陰道超聲完全規(guī)避了腹部超聲中腹部脂肪或瘢痕、腸道、糞塊等因素對檢查結(jié)果的干擾，不僅無須憋尿，探頭還能貼近宮頸及附件組織，圖像更為清晰。吳建妙[13]的報(bào)道便證實(shí)了這一觀點(diǎn)，其經(jīng)陰道超聲檢測盆腔內(nèi)臟器的圖像更為清晰，用于診斷EP時，其檢出盆腔積液、附件包塊、胚芽、假孕囊甚至胎心搏動的陽性率及診斷符合率均顯著高于腹部超聲。而且陰道超聲高頻探頭最小可檢測到3 mm的妊娠囊，而一般妊娠囊直徑為10～15 mm時，便可見卵黃囊，對妊娠囊的辨認(rèn)度更佳。同時，在早期EP的臨床診斷中，有學(xué)者認(rèn)為因受個體差異、生理學(xué)排卵等因素影響，可能導(dǎo)致“妊娠盲區(qū)”的出現(xiàn)，該區(qū)段在診斷時常無法辨別是否為正常妊娠，亦無法排除EP的可能。陰道超聲能顯著改善此盲區(qū)導(dǎo)致診斷模糊現(xiàn)象，如張建國等[14]的報(bào)道。陰道超聲診斷早期EP的準(zhǔn)確率可高達(dá)83.90%。

2 陰道超聲診斷早期EP的聲像圖特征

2.1 子宮內(nèi)膜厚度 臨床認(rèn)為，EP早期孕婦可因β-人絨毛膜促性腺激素(β-HGG)高表達(dá)產(chǎn)生的刺激而出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠組織學(xué)改變現(xiàn)象，以聲像圖顯示內(nèi)膜增厚為表達(dá)方式，或后壁回聲增強(qiáng)表達(dá)，或出現(xiàn)與月經(jīng)周期中增生晚期子宮內(nèi)膜“三線樣”改變，以水腫、增厚為實(shí)質(zhì)表現(xiàn)[15]。尤其對部分妊娠實(shí)驗(yàn)呈陽性表達(dá)但行超聲檢查未見包塊的不明位置EP孕婦，在常規(guī)檢測β-HGG水平、孕酮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基礎(chǔ)上結(jié)合子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行診斷亦在EP的臨床診斷中發(fā)揮著重要作用。嚴(yán)瑋[16]指出，單純β-HGG水平、孕酮或癌抗原125等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷EP的準(zhǔn)確率僅為76.32%、80.25%、73.35%,但若聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行綜合診斷，其準(zhǔn)確率高達(dá)96.32%。孫金芳等[17]認(rèn)為，常規(guī)EP患者子宮內(nèi)膜厚度、孕酮、β-HGG水平均較正常妊娠孕婦低，在剔除癌抗原125后，三者聯(lián)合診斷EP的準(zhǔn)確率仍高達(dá)93.30%；且其報(bào)道中將單一指標(biāo)用于診斷EP時，子宮內(nèi)膜厚度診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)87.00%，顯著較孕酮(78.6%)、β-HGG(47.50%)高，這與嚴(yán)瑋[16]的報(bào)道相符，提示子宮內(nèi)膜厚度無論是在常規(guī)EP還是不明位置妊娠的EP患者的臨床診斷中均有舉足輕重的作用，不僅能顯著降低漏診風(fēng)險，也可有效避免過度謹(jǐn)慎導(dǎo)致過度治療。

2.2 子宮內(nèi)膜形態(tài) 劉娟等[18]探討超聲下子宮內(nèi)膜特點(diǎn)在異位妊娠診斷中的價值時指出，EP孕婦較正常孕婦而言，不僅可見子宮內(nèi)膜厚度不同程度的增加，其子宮內(nèi)膜形態(tài)亦有特異性表達(dá)，伴回聲減弱并呈三線型，認(rèn)為病史及常規(guī)β-HGG水平雖能明確妊娠，但尚不能明確妊娠位置，若聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，其診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率可達(dá)96.6%。分析子宮內(nèi)膜形態(tài)診斷EP的機(jī)理，筆者認(rèn)為可能與性激素分泌變化導(dǎo)致子宮內(nèi)膜形態(tài)變化有關(guān)，因孕卵著床位置的差異，其用于絨毛發(fā)育的血供也有差異，故導(dǎo)致對應(yīng)性激素出現(xiàn)增減，并最終造成子宮內(nèi)膜形態(tài)變化，出現(xiàn)回聲減弱并呈三線型表達(dá)[19]。

2.3 子宮內(nèi)膜血流 若為正常妊娠，便可見典型子宮內(nèi)膜特異性滋養(yǎng)出血流，究其原因，這與子宮內(nèi)膜發(fā)育成蛻膜后導(dǎo)致血管擴(kuò)張并形成血竇有關(guān)。當(dāng)母體動脈血進(jìn)入滋養(yǎng)層間隙后，血流阻力指數(shù)下降，便形成此種典型血流表達(dá)方式[20]。而若為EP，當(dāng)受精卵于非正常部位著床并發(fā)育，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞不僅形成絨毛間隙，還對周圍動脈及小靜脈具侵蝕性，并最終使周圍動脈及小靜脈開口并在絨毛間隙形成血竇，此時宮腔內(nèi)因無滋養(yǎng)細(xì)胞，故宮腔無法探查動脈血流信號，而在有滋養(yǎng)細(xì)胞的非正常妊娠部位，不僅可探及包塊，還伴動脈血流信號，但受受精卵著床環(huán)境及孕卵發(fā)育條件不佳的影響，滋養(yǎng)層常伴發(fā)育缺陷，其血流信號多成高速低阻表達(dá)或血流反張等特異性頻譜[21]。如周慧麗等[22]指出EP孕婦子宮內(nèi)膜厚度較正常宮內(nèi)妊娠孕婦薄弱，其收縮期峰值血液流速較正常宮內(nèi)妊娠顯著較低，其血流信號亦呈不同表達(dá)，若以低阻血流排除EP，其陰性預(yù)測值可高達(dá)97%，認(rèn)為子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)層血流可為EP的臨床診斷及鑒別提供高價值的預(yù)測信息。同時，以往有研究指出[23]，卵巢黃體與部分缺乏正常卵巢背景襯托或EP包塊過小時的超聲血流頻譜并無顯著性差異，但兩者在血流分布上具顯著差異，EP血流多呈非環(huán)狀分布，而卵巢黃體正與之截然相反，具能環(huán)狀分布，并可見彩色環(huán)，其血流阻力指數(shù)分布亦具穩(wěn)定性。雖目前國內(nèi)外對卵巢黃體與ER包括在血流特征上的報(bào)道尚存爭議，仍有待進(jìn)一步深入探究，但滋養(yǎng)層血流特征對于EP的診斷價值仍不可忽視。

隨著陰道超聲診斷EP的臨床研究愈漸深入及廣泛，其臨床應(yīng)用也愈漸完善。但也有報(bào)道陰道超聲診斷早期EP的準(zhǔn)確率僅為68.86%[24]，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，認(rèn)為這與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技能及妊娠位置不明確比例過高有關(guān)。因此，臨床實(shí)踐中仍需仔細(xì)探查盆腔及附件組織，對部分不典型包塊可綜合考慮實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腹腔彩超等進(jìn)行綜合診斷，以提高EP的臨床確診率，避免漏診或誤診。

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R 445.1

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.24

2017-06-16

2017-08-18)