李 勇，王海濤，董繼英，何 巖

(佳木斯腫瘤結(jié)核醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154002)

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24例布氏桿菌脊柱炎臨床診治分析

李 勇，王海濤，董繼英，何 巖

(佳木斯腫瘤結(jié)核醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154002)

為探討布氏桿菌脊柱炎的診斷與治療，收集我院2009年6月—2016年9月收治的24例布氏桿菌脊柱炎患者的病例資料。MRI檢查提示存在感染性病變，23例患者經(jīng)血清學(xué)檢查或術(shù)后病理確診，1例血清學(xué)檢查陰性，依據(jù)流行病學(xué)及影像學(xué)檢查確診。行藥物保守治療(19例)或手術(shù)治療(5例)，均獲得了滿意效果。說(shuō)明BS臨床表現(xiàn)多樣、診斷復(fù)雜、誤診率高、復(fù)發(fā)比較常見(jiàn)。如能對(duì)流行病學(xué)、影像學(xué)特點(diǎn)及表現(xiàn)、臨床癥狀及體征進(jìn)行綜合分析，可提高該病確診率并指導(dǎo)治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。

布氏桿菌脊柱炎(BS)；臨床診治；感染；血清學(xué)；影像學(xué)檢查

BS是由布氏桿菌侵犯脊柱、棘突間隙、椎旁組織等引起的一種疾病，最常侵犯腰椎(L4、L5為著)，但頸椎受侵犯者可伴嚴(yán)重并發(fā)癥(四肢癱、截癱等)。近年來(lái)發(fā)病率逐年上升[1]，誤診率高，需要與多種疾病相鑒別。本研究選擇自2009年6月—2016年9月收治的24例BS患者進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男17例、女7例，年齡22～73歲，平均48.2歲。頸6、7椎體1例，腰1、2椎體5例，腰2、3椎體6例，腰3、4椎體3例，腰4單椎體2例，腰4、5椎體4例，腰5骶1椎體4例。多節(jié)段2例，1例累及腰2、3腰5骶1椎體，1例累及胸11腰4、5椎體。

1.2 影像學(xué)檢查

本組均常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，X線片檢查未見(jiàn)異常2例，考慮退行性改變13例，椎體結(jié)核9例。CT檢查未見(jiàn)異常2例，考慮退行性改變8例，椎間盤(pán)突出3例，椎體結(jié)核11例。MRI檢查椎體信號(hào)異常24例，考慮感染性改變14例，椎間盤(pán)突出2例，椎體結(jié)核8例。伴有椎旁膿腫5例。

1.3 臨床癥狀與體征

本組患者有頸、胸或腰背部疼痛史20 d～8個(gè)月(平均3.4個(gè)月)，弛張型低熱(體溫不超過(guò)38.5 ℃)6例，體溫正常18例。乏力、多汗5例，伴有全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛8例，血沉快、C反應(yīng)蛋白增高12例。專科檢查：均有脊柱相應(yīng)節(jié)段棘突壓痛、叩痛，脊柱活動(dòng)障礙，伴下肢放射痛3例，神經(jīng)壓迫癥1例，伴有感覺(jué)、肌力減退。未見(jiàn)截癱病例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及病理檢查

24例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)或偏低，貧血8例，血沉增快12例，C反應(yīng)蛋白升高16例，標(biāo)準(zhǔn)血清試管凝集法(SAT)檢測(cè)滴度均大于1∶160，虎紅平板冷凝集試驗(yàn)(RBPT)陽(yáng)性22例。5例手術(shù)患者術(shù)后病理結(jié)果報(bào)：病變區(qū)組織細(xì)胞增生，增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成，可見(jiàn)成片類上皮細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)性病灶。部分病例可見(jiàn)壞死骨組織、壞死肉芽組織。

1.5 治療方法

保守治療：一經(jīng)確診給予臥床休息，口服多西環(huán)素0.1 g，日2次口服，復(fù)合利福平0.45～0.6 g，日1次空腹口服。護(hù)肝片4片，日3次口服。一個(gè)療程3個(gè)月，如果血清學(xué)檢查仍為陽(yáng)性，間隔7 d，繼續(xù)服用3個(gè)月。手術(shù)治療：本組5例均在腰椎，4例因疼痛癥狀無(wú)明顯緩解，1例術(shù)前無(wú)法確定結(jié)核還在BS，腰3以上行橫突法，腰3以下行倒八字入路。手術(shù)重點(diǎn)是清除膿腫、肉芽組織、壞死間盤(pán)、壞死骨組織。因脊柱無(wú)畸形及不穩(wěn)，未行植骨內(nèi)固定。術(shù)后嚴(yán)格臥床休息3個(gè)月，繼續(xù)全療程藥物治療。協(xié)助翻身，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者行藥物保守治療(19例)或手術(shù)治療(5例)，隨訪時(shí)間4～8個(gè)月，平均6.5個(gè)月。保守患者行規(guī)范抗生素治療后，體溫平均在3～10 d(平均4.5 d)恢復(fù)正常，5～14 d疼痛明顯緩解。手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)格臥床3個(gè)月。術(shù)后4～10 d內(nèi)體溫可恢復(fù)正常，7～21 d疼痛明顯緩解。3個(gè)月可下床大小便，4個(gè)月后適當(dāng)下床活動(dòng)，初期需要適應(yīng)，7 d后行走自如，疼痛及脊柱功能障礙消失，禁體力勞動(dòng)一年，均獲得了滿意效果，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 目前流行病學(xué)情況

布氏桿菌病的傳染源是感染布氏桿菌的家畜，以牛型、羊型或豬型布氏桿菌，特別是羊型布氏桿菌為主要致病菌，布氏桿菌可以可經(jīng)破損皮膚、呼吸道黏膜、眼結(jié)膜、消化道等進(jìn)入人體，引起感染[2]。

3.2 BS的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前對(duì)BS尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例[3]：第一，發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品等有密切接觸史。第二，弛張型低熱，乏力、多汗，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大，以脊柱受侵最常見(jiàn)。第三，MRI影像學(xué)檢查證實(shí)脊柱受累，符合BS改變特點(diǎn)。

3.3 鑒別診斷

BS需要與多種脊柱疾病相鑒別。脊柱結(jié)核：BS混合型與脊柱結(jié)核的鑒別相對(duì)困難，需要結(jié)合患者既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料做出診斷。疑難病例可在留取血培養(yǎng)同時(shí)抽血留檢行結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)，作為與脊柱結(jié)核鑒別的指標(biāo)?；撔约怪祝浩鸩〖卑橛械湫秃畱?zhàn)、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高的急性炎癥表現(xiàn)，脊柱疼痛劇烈，晝夜無(wú)明顯差別，多伴有椎旁肌痙攣。不典型病例需行實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)核菌酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)及臨床分析做出正確診斷。腰椎間盤(pán)突出：BS的椎間盤(pán)炎型與椎間盤(pán)Modic改變極其相似，需要注意區(qū)分。椎體轉(zhuǎn)移瘤：BS的骨髓炎型與早期椎體轉(zhuǎn)移瘤在影像學(xué)上無(wú)法區(qū)分，需要流行病學(xué)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床動(dòng)態(tài)觀察、分析做出正確診斷。

3.4 治療

保守治療：BS屬于椎體慢性感染性疾病，病變進(jìn)展慢、病程長(zhǎng)。治療亦應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三早原則，并給予全程、足量、規(guī)律、聯(lián)合、多途徑的治療原則。BS患者確診后，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多西環(huán)素、利福平是治療BS的主要藥物。布氏桿菌對(duì)異煙肼及乙胺丁醇天然耐藥，不建議使用。一般初治病人不會(huì)出現(xiàn)耐藥情況，對(duì)于不愈及反復(fù)復(fù)發(fā)的病人，耐藥可能性增大，建議行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感藥物治療。本組患者使用多西環(huán)素、復(fù)合利福平2藥聯(lián)合治療。本組患者藥物使用療程3～6個(gè)月，隨訪至今保守患者均獲得了良好的療效，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

手術(shù)治療BS手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)藥物治療效果不佳，仍伴有嚴(yán)重疼痛。骨破壞加重，骨洞超過(guò)10 mm，膿腫無(wú)明顯縮小或反而增大，伴有神經(jīng)或脊髓壓迫者，脊柱不穩(wěn)畸形者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。BS手術(shù)方式視患者病情而定，同時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。椎旁膿腫及硬膜外膿腫型更適合微創(chuàng)引流，抗菌藥物灌洗治療。影像學(xué)表現(xiàn)如骨破壞程度，膿腫大小、位置、有無(wú)分隔，有無(wú)神經(jīng)、硬膜囊及脊髓受壓，有無(wú)嚴(yán)重的增生、硬化，新生骨有無(wú)新骨破壞灶，有無(wú)后凸或側(cè)彎畸形及脊柱穩(wěn)定性情況，來(lái)判斷哪些病人適合手術(shù)，適合什么手術(shù)方式。

BS的不愈及復(fù)發(fā)：造成慢性布氏桿菌病反復(fù)發(fā)作、難以徹底治愈的病理基礎(chǔ)是肌體對(duì)布氏桿菌病所形成的特異免疫的短暫性、不穩(wěn)定性造成的[4]。少數(shù)BS病人由于治療時(shí)間過(guò)晚，椎體破壞及增生硬化嚴(yán)重，已發(fā)生大部分骨壞死，易造成BS反復(fù)發(fā)作及難以治愈。

總之，BS臨床表現(xiàn)介于非特異性感染與結(jié)核之間，誤診率較高，應(yīng)引起骨科醫(yī)生的重視。

[1] 阿迪力·司馬衣，木合塔爾·艾山，邰新平，等.新疆2008～2012年人間布魯桿菌病監(jiān)測(cè)及疫情分析[J].中國(guó)地方病防治雜志，2013，(03)：200-204.

[2] 武軍元，康強(qiáng)，錢(qián)文熙，等.新疆天山馬鹿布氏桿菌病流行病學(xué)調(diào)查[J].江蘇農(nóng)業(yè)科學(xué)，2015，43(9)：235-236，237.

[3] 孟憲勇，章鵬，楊新明.布魯桿菌性脊柱炎的診斷和治療進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，(11)：1029-1032.

[4] 楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學(xué)及病理學(xué)表[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(4)：522-525.

Clinical diagnosis and treatment of 24 cases with brucella spondylitis

LI Yong,WANG Hai-tao,DONG Ji-ying,HE Yan

(Department of Orthopedics,Jiamusi Cancer Tuberculosis Hospital,Jiamusi 154002,China)

In order to investigate the diagnosis and treatment of brucella spondylitis,24 cases with brucella spondylitis were collected from June 2009 to September 2016 in our hospital. MRI examination showed the presence of infectious lesions,23 patients were diagnosed by serological examination or postoperative pathology,1 case in serological examination was negative according to epidemiology and imaging examination. Cases with drug conservative treatment (19 cases) or surgical treatment (5 cases) have all obtained promising results. It indicated that the clinical manifestations of BS were diverse with complex diagnosis,high misdiagnosis rate and high recurrence rate. The comprehensive analysis of epidemiology,imaging features,clinical symptoms and signs can improve the diagnosis rate,guide the treatment and reduce recurrence.

Brucella spondylitis (BS); Clinical diagnosis and treatment; Infection; Serology; Imageological examination

2017-01-20

李勇(1971-)，男，本科，副主任醫(yī)師。

代立娟，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科。

R681.51

A

1674-8646(2017)06-0166-02