俞順章

復(fù)旦大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所， 上海 200032摘要：目的方法結(jié)果結(jié)論我國一貫重視衛(wèi)生工作，但長期局限于狹義衛(wèi)生，缺乏全社會大衛(wèi)生的概念。1988年上海30萬人的甲型肝炎流行，經(jīng)過系統(tǒng)調(diào)查，確定為一次由生食帶甲肝病毒毛蚶引起的暴發(fā)流行。通過長期禁食毛蚶、接種甲肝疫苗后，甲肝發(fā)病率已降到1/10萬以下的水平。甲肝防治和毛蚶控制與環(huán)保、水產(chǎn)、商業(yè)、衛(wèi)生、防疫、食品安全等各個(gè)行業(yè)有關(guān)，上海在甲肝疫情控制中實(shí)施了“大衛(wèi)生”。上海市通過重視 “大衛(wèi)生”，加強(qiáng)了公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，提高了市民衛(wèi)生意識，促進(jìn)了全社會的衛(wèi)生水平。

關(guān)鍵詞： 甲型肝炎；流行病學(xué)；毛蚶；公共衛(wèi)生 中圖分類號： R 195文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

1重視衛(wèi)生工作

1952年，毛主席提出“動員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”號召會，全國普遍開展了愛國衛(wèi)生運(yùn)動。原上海第一醫(yī)學(xué)院在一貫重視公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)上再建立了衛(wèi)生系，包括環(huán)境、營養(yǎng)、兒少、勞動衛(wèi)生教研組和放射醫(yī)學(xué)研究所，負(fù)責(zé)這五大衛(wèi)生的教學(xué)和研究，曾為我國社會主義事業(yè)作出過一些貢獻(xiàn)。例如，為了解決高溫環(huán)境下工人勞動保障，環(huán)境和勞動衛(wèi)生教研組聯(lián)合進(jìn)行防暑降溫的研究，噴霧降溫就是當(dāng)時(shí)研究的一項(xiàng)成果。為了農(nóng)業(yè)增產(chǎn)，使用有機(jī)磷農(nóng)藥，地增了產(chǎn)，但農(nóng)民在生產(chǎn)勞動中發(fā)生了中毒，勞動衛(wèi)生教研組聯(lián)合防疫站、藥學(xué)院，研制了“解磷毒”，并改進(jìn)了噴藥方式，造就了20世紀(jì)50年代一項(xiàng)重要科研成果。溫暖多雨的春天，眼看麥子豐收，但迎來赤霉病的高發(fā)，農(nóng)民吃了這種麥子，出現(xiàn)嘔吐等，營養(yǎng)衛(wèi)生教研組進(jìn)行了赤霉病防治研究。兒少衛(wèi)生教研組研究了上海市兒童生長發(fā)育和青春期衛(wèi)生規(guī)律。放射醫(yī)學(xué)研究所從事放射病的防治，為核工業(yè)發(fā)展帶來的健康防護(hù)作了準(zhǔn)備。但是到了20世紀(jì)末，五項(xiàng)衛(wèi)生難以應(yīng)對更大更復(fù)雜的公共衛(wèi)生事件。

2甲型肝炎暴發(fā)流行

1988年，上海市甲型肝炎（簡稱甲肝）暴發(fā)流行。1月19日，原上海市衛(wèi)生防疫站接到突然發(fā)生134例甲肝的報(bào)告，比1月8日上升了183.6%。隨后，又一路攀升，到3月8日累計(jì)發(fā)生甲肝292 301例，罹患率達(dá)4 082/10萬。甲肝病例1天最高可達(dá)1萬例，患者頓時(shí)塞滿了所有的醫(yī)院，甚至征用了停課的學(xué)校和剛準(zhǔn)備開業(yè)的百貨公司大廳，這些地方都臨時(shí)開設(shè)了甲肝隔離病房。國務(wù)院和衛(wèi)生部專門派來了領(lǐng)導(dǎo)和專家，了解情況和指導(dǎo)工作。同時(shí)全國調(diào)用了能有效預(yù)防甲肝的球蛋白制劑8萬余支和中西藥器材10余噸支援上?？刂萍赘蔚牧餍?。市政府決定采取一切辦法，盡可能落實(shí)甲肝患者的收、治、管，確保患者不出意外。幾千名醫(yī)學(xué)院校的師生投入了緊張的防治工作。當(dāng)時(shí)原上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的師生不僅投身于防治肝炎的工作中，同時(shí)投書市政府領(lǐng)導(dǎo)，建議要加強(qiáng)污染來源和傳播環(huán)節(jié)的調(diào)查研究，制定對策，控制甲肝流行。

3水有源，樹有根

搞清甲肝究竟是如何開始流行的，這是擺在衛(wèi)生工作者面前的一個(gè)難題。衛(wèi)生防疫方面的專家一直關(guān)注影響大眾健康的主要傳染病——肝炎，一直注意進(jìn)行甲肝的流行病學(xué)調(diào)查，努力搞清甲肝的來龍去脈。

1988年上海的甲肝病例從3 000、3萬到30萬暴發(fā)流行，經(jīng)歷了3次戰(zhàn)役。

3.1第一戰(zhàn)役

1976—1978年，寧波市發(fā)生3 000例甲肝，發(fā)病率達(dá)每10萬人524.79（平時(shí)為26～48，這次上升11～20倍），高峰期1978年1月8—23日16天內(nèi)共報(bào)告了990例。寧波市區(qū)內(nèi)有河流經(jīng)過，沿河的居民發(fā)病率619/10萬，而非沿河發(fā)病率664/10萬，兩者無明顯差別。用自來水的居民甲肝發(fā)病率457.4/10萬，不用自來水的497.5/10萬，發(fā)病率也沒有明顯的差別，表明甲肝與水的關(guān)系不大。寧波居民有沒有生吃蔬菜的習(xí)慣呢？第一代病例93%無生吃蔬菜史。當(dāng)?shù)亓硪环N當(dāng)時(shí)吃得較多的食品是伊拉克蜜棗，第一代病例500例中，吃過蜜棗者僅占34.6%。調(diào)查各年級中小學(xué)生21 721人，食棗餡者發(fā)病率1 102/10萬，未食者958/10萬，兩組無明顯差別。對同一批學(xué)生調(diào)查食泥蚶與發(fā)生甲肝關(guān)系時(shí)，情況忽然明朗。食泥蚶者甲肝發(fā)病率1 563/10萬，而未食者僅124/10萬，差異明顯。當(dāng)?shù)夭筷?duì)雖也吃泥蚶，但采用煮熟后吃湯，未有病例發(fā)生。寧波市場上曾供應(yīng)3批泥蚶，每次約經(jīng)過潛伏期32～35天后就發(fā)生甲肝暴發(fā)。供應(yīng)量越多，發(fā)病率越高，停止供應(yīng)后流行終止。在調(diào)查泥蚶養(yǎng)殖場時(shí)看到，養(yǎng)殖場糞便污染嚴(yán)重。

3.2第二戰(zhàn)役

1982年12月到1983年1月，上海市出現(xiàn)約3萬甲肝病例。原上海市衛(wèi)生防疫站康來儀教授等曾調(diào)查了虹口等8個(gè)區(qū)687人，用配對方法（按年齡相差5歲以內(nèi)、職業(yè)相近、居住本區(qū)、住院日期相仿匹配）研究。結(jié)果顯示，曾食用毛蚶者的肝炎病例比未食毛蚶者高9.29倍。食用毛蚶可能是這次甲肝暴發(fā)流行的主要危險(xiǎn)因素。

當(dāng)時(shí)上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曾用甲肝患者的糞便感染毛蚶，由于國內(nèi)無法檢測肝炎病毒。由原上海市衛(wèi)生防疫站吳孟冬教授將此批毛蚶帶至德國，用肝癌細(xì)胞株培養(yǎng)后進(jìn)行甲肝病毒的檢測。結(jié)果在雙盲10號標(biāo)本中分離到1株甲肝病毒。這一標(biāo)本是感染后第8天的毛蚶消化腺。其余的8份標(biāo)本均為陰性。這份陽性標(biāo)本定量后發(fā)現(xiàn)，即使稀釋30倍，仍有病毒存在。估計(jì)毛蚶約能濃縮甲肝病毒100倍。這是一個(gè)重要結(jié)果，但由于種種原因，這一重要流行病學(xué)證據(jù)卻漠視，實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果被束之高閣。

3.3第三戰(zhàn)役

1988年1月19日上海市甲肝疫情迅猛暴發(fā)，最多時(shí)每天可達(dá)萬例以上。上海的自來水水質(zhì)良好，上海也未曾大量供應(yīng)伊拉克蜜棗，唯一的可能是在此期間市民曾經(jīng)大量食用毛蚶。此時(shí)市、區(qū)衛(wèi)生防疫站和上海醫(yī)科大學(xué)的師生動員起來，除了參加搶救外還進(jìn)行了1 208例甲肝病例的配對調(diào)查。結(jié)果表明，曾食用毛蚶者比未食用毛蚶者發(fā)生甲肝的比數(shù)比高達(dá)10.02?，F(xiàn)況調(diào)查曾食用毛蚶者甲肝罹患率為11 920/10萬，未食用毛蚶者為520/10萬，相對危險(xiǎn)度高達(dá)22.92。接下來在12個(gè)區(qū)調(diào)查，甲肝發(fā)病普遍有3個(gè)峰，與市場上3批毛蚶銷售的間隔正好是30天（圖1），這也正好在甲肝的一個(gè)潛伏期之內(nèi)。10個(gè)區(qū)同時(shí)流行，流行曲線也基本一致。

圖11988年上海市甲肝流行與毛蚶銷售的關(guān)系

通過大量流行病學(xué)調(diào)查，基本認(rèn)定上海的甲肝流行是因食用毛蚶引起。于是向市領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)，并提出應(yīng)該立即停止食用毛蚶的建議。但在1988年1月下旬各級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)甲肝防治的會議上，仍有某局的領(lǐng)導(dǎo)提出毛蚶在當(dāng)時(shí)上市可以解決市民急需的動物性食品，1年的產(chǎn)值約合100萬元以上，他們認(rèn)為禁止毛蚶銷售還缺乏直接證據(jù)。衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)在會上予以駁斥，認(rèn)為這次流行前有腹瀉預(yù)兆，又有歷次甲肝暴發(fā)流行與毛蚶有關(guān)的流行病學(xué)證據(jù)，主張立刻禁止毛蚶銷售。我們參會的同志先介紹了寧波泥蚶和上海毛蚶引起甲肝的教訓(xùn)，同時(shí)也在會上出示了剛在免疫電鏡下拍攝到的這批毛蚶與甲肝恢復(fù)期病例本血清結(jié)合后確實(shí)存在類似甲肝病毒的照片，并強(qiáng)烈主張立刻禁止毛蚶銷售。

當(dāng)時(shí)面臨兩個(gè)問題：一是毛蚶體內(nèi)能否直接找到甲肝病毒；二是毛蚶是怎么感染甲肝病毒的。當(dāng)時(shí)上海市場上毛蚶產(chǎn)自江蘇省啟東地區(qū)，當(dāng)?shù)卣J(rèn)為毛蚶是在裝運(yùn)過程中被糞便污染的。上海醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生系流行病學(xué)教研組胡善聯(lián)教授和研究生汪建翔等在寒冷的冬天，乘坐市里租用的登陸艇直接駛往呂泗漁場。通過直接打鉆取出海底毛蚶，用甲肝固相酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和cDNA分子探針雜交方法，證明呂泗海底毛蚶體內(nèi)確實(shí)有甲肝病毒存在。之后又通過狨猴實(shí)驗(yàn)和VERO細(xì)胞甲肝病毒培養(yǎng)證實(shí)，患者體內(nèi)分離出的確是甲肝病毒。這次從患者和產(chǎn)地毛蚶體內(nèi)都檢出了甲肝病毒，證據(jù)確鑿。此后全市禁售毛蚶，甲肝流行繼而終止，進(jìn)一步證實(shí)毛蚶是這次甲肝流行的罪魁禍?zhǔn)住Ｊ聦?shí)證明，衛(wèi)生防疫工作必須依靠科學(xué)、重視科學(xué)，只有找到引起甲肝的原因，才能釜底抽薪，終止甲肝流行。

4甲肝是能夠被控制和消滅的疾病之一

找到上海甲肝暴發(fā)流行的主要危險(xiǎn)因素，上海市堅(jiān)持“大衛(wèi)生”的理念，通過多種渠道采取多種形式廣泛宣傳生食毛蚶的危害。 上海市堅(jiān)持終止毛蚶的銷售和流通，禁止毛蚶在餐桌上出現(xiàn)，數(shù)年下來成效顯著。1984年后，甲肝減毒活疫苗的使用也起到一定的作用，到2014年上海甲肝發(fā)病率已經(jīng)減少到1/10萬以下的水平。

5甲肝流行促進(jìn)了“大衛(wèi)生”的誕生

通過上海的甲肝流行，各級領(lǐng)導(dǎo)了解到一種疾病的流行可能牽涉環(huán)保、水產(chǎn)、商業(yè)、衛(wèi)生、防疫、食品安全等多個(gè)部門，控制疾病也要各部門共同行動，開始重視“大衛(wèi)生”。自此上海市成立了“衛(wèi)生促進(jìn)委員會”，領(lǐng)導(dǎo)“大衛(wèi)生”的工作。衛(wèi)生部門首先按“民以食為天，食以安為先”原則抓好食品衛(wèi)生，然后動員各界力量，改善環(huán)境并對食品生產(chǎn)、流通、貯存各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督和管理；衛(wèi)生防疫、醫(yī)療臨床對疫區(qū)發(fā)現(xiàn)病例的環(huán)境進(jìn)行消毒，對病例進(jìn)行搶救、治療。同時(shí)，號召各行各業(yè)將保障人民生命健康作為首要任務(wù)，及時(shí)處理疫情，使得上海甲肝流行在一個(gè)潛伏期內(nèi)得到控制。甲肝防治戰(zhàn)役警示我們，只有高瞻遠(yuǎn)矚，抓好“大衛(wèi)生”，才能保健康，奔小康。同時(shí)，也是對市民進(jìn)行了一次“大衛(wèi)生”健康教育的行動，到SARS流行時(shí)，群眾都自覺地投入了預(yù)防傳染病流行的行動。

重視“大衛(wèi)生”的理念也促進(jìn)了上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，從管理體制、決策制定、技術(shù)裝備、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)支持上將衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)放在優(yōu)先地位。

（收稿日期：20160923）