謝 軍 張文利

弧形切割閉合器應(yīng)用于中低位直腸癌保肛術(shù)的臨床效果

謝 軍 張文利

目的 探討弧形切割閉合器應(yīng)用于中低位直腸癌保肛術(shù)的臨床療效。方法 根據(jù)患者意愿，采用不同治療方法，將100名中低位直腸癌患者隨機分成2組。治療過程中，采用國產(chǎn)一次性雙吻合器治療的患者歸為對照組(52例)；采用弧形切割閉合器治療的患者記為觀察組(48例)。觀察2組患者保肛成功率，術(shù)中、術(shù)后相關(guān)參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等指標，探討其臨床治療價值。結(jié)果 觀察組保肛成功率明顯高于對照組，P<0.05。觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、導(dǎo)尿管拔出時間及術(shù)后2個月內(nèi)每日大便次數(shù)均少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后吻合口瘺、傷口感染、炎性腸梗阻發(fā)生例數(shù)均略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者肺部感染、盆腔膿腫發(fā)生例數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 弧形切割閉合器應(yīng)用于結(jié)直腸癌保肛手術(shù)安全可靠，且保肛成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

中低位直腸癌；保肛；弧形切割閉合器

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:239～241)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，僅次于肺癌、胃癌、肝癌和食管癌，居第5位[1-2]，且發(fā)病率以每年4.2%速度增長[3]。中低位直腸癌是直腸癌中最為多見的一種，約占75%。目前外科手術(shù)是中低位直腸癌的主要治療手段，但由于腫瘤位置深入盆腔、緊鄰齒狀線，手術(shù)保留肛門比較困難，致使大部分患者不得不采取永久性結(jié)腸造口，嚴重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。近年來，弧形切割閉合器技術(shù)不斷完善，成為臨床治療中低位直腸癌保肛術(shù)的常用方法，顯著提高了中低位直腸癌的保肛率。本文回顧性分析了100名中低位直腸癌患者的診治情況，觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100名中低位直腸癌患者(均于2010年3月至2014年3月入我院肛腸科)為研究對象。根據(jù)患者意愿，將100名患者隨機分成分2組，采用國產(chǎn)一次性雙吻合器治療的患者歸為對照組(52例)，采用弧形切割閉合器治療的患者記為觀察組(48例)。100例患者中，TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期27例，Ⅲ期44例，Ⅳ期15例；病理類型：中分化腺癌81例，低分化腺癌5例，黏液腺癌8例，腺瘤癌變6例；臨床表現(xiàn)：排便習(xí)慣改變73例，血便24例，直腸下墜感3例；病程2～12個月，平均(5±1.91)個月；腫瘤直徑1.8～11.9 cm，平均(3.95±1.01)cm；腫瘤下緣距肛緣距離3.95～10 cm，平均(5.95±1.36)cm。入選本研究，均符合倫理委員會基本要求，患者均可主動配合完成調(diào)查，并取得患者監(jiān)護人或患者本人的書面知情同意。

1.2 標準

1.2.1 納入標準 ①符合中低位直腸癌的診斷標準[5]；②經(jīng)病理檢查明確診斷為直腸癌；③腫瘤下緣距肛緣距離<10 cm；④取得患者或監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2.2 排除標準 ①有炎性腸病、腸易激綜合征等疾病影響排便功能的患者；②長期服用影響排便功能藥物的患者；③已合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴重感染等；④既往精神性疾病史或認知障礙患者；⑤不配合治療和護理的患者，以及中途因客觀原因放棄康復(fù)治療或轉(zhuǎn)院患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 患者采用弧形切割閉合器治療：按照全直腸系膜切除(TME)原則，將近端結(jié)直腸做充分游離，結(jié)扎腸系膜下動靜脈，清掃腸系膜下動脈淋巴結(jié)，銳性全部切除直腸系膜，保留自主神經(jīng)。低位直腸癌患者解剖、分離超過腹膜返折處，至盆底齒狀線水平。沿盆腔的解剖弧度，自直腸前方至對側(cè)置入弧形切割閉合器SC40G(美國強生公司，Contour)，閉合并切斷直腸。切斷距離腫瘤上緣15 cm以上的乙狀結(jié)腸，移除標本后用荷包鉗縫合近端，置入荷包線，近端置入圓形吻合器底座，收緊荷包縫線，反復(fù)用碘伏沖洗肛管，將直徑32 mm常州彎圓型吻合器經(jīng)肛門緩慢放入遠端閉合部位，行乙狀結(jié)腸直腸端吻合。

1.3.2 對照組 患者采用國產(chǎn)一次性雙吻合器治療：手術(shù)方法同治療組，清除腸系膜后于腫瘤遠端2 cm處直角鉗夾腸管，經(jīng)肛門用碘伏充分沖洗遠端腸腔，于直角鉗遠端用國產(chǎn)一次性閉合器(常州康迪，KYFB60)閉合直腸，緊靠閉合期近端離斷腸管。根據(jù)近端腸管直徑選擇合適大小的吻合器，將管型吻合器抵釘座置入近端結(jié)腸管，收緊結(jié)扎荷包線，經(jīng)肛門置入吻合器，將吻合器中心穿刺器由近端向遠端穿入，與遠端吻合器中心桿接合，旋轉(zhuǎn)靠攏遠近端腸管壁，依據(jù)腸壁厚度調(diào)節(jié)吻合器，經(jīng)肛門輕柔取出吻合器。骶前置雙套管引流，經(jīng)腹膜外經(jīng)左下腹戳孔引出。關(guān)閉盆底腹膜，將吻合口置于盆底腹膜外。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本臨床試驗數(shù)據(jù)中計數(shù)資料用統(tǒng)計分析軟件SPSS19.0處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05 判定差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后保肛成功率比較

觀察組保肛成功率100.0%(48/48)，明顯高于對照組90.4%(47/52)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)中相關(guān)參數(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、導(dǎo)尿管拔出時間及術(shù)后2個月內(nèi)每日大便次數(shù)均小于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后吻合口瘺(0例)、傷口感染(1例)、炎性腸梗阻(0例)發(fā)生例數(shù)均略低于對照組(2例、3例、2例)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者肺部感染、盆腔膿腫發(fā)生例數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者治療術(shù)中、術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較情況±s)

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的腫瘤之一，發(fā)病率占所有腫瘤的10%～20%，且逐年上升，其疾病負擔(dān)十分巨大[6]。目前手術(shù)治療是早期結(jié)直腸癌的主要治療手段，手術(shù)過程中保留肛門功能并根除直腸腫瘤是目前直腸外科面臨的棘手問題，直腸癌保肛術(shù)成為目前直腸外科研究的熱點。手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改進使得近年來中低位直腸癌保肛率明顯上升。雙吻合技術(shù)是結(jié)直腸癌保肛手術(shù)發(fā)展過程中的重要里程碑，是我國目前臨床治療結(jié)直腸癌最常用的手術(shù)方法。該方法避免了復(fù)雜的盆腔操作，從而減少手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間的同時，避免術(shù)中開放遠側(cè)腸腔，減少術(shù)野污染[7-8]。但由于吻合器質(zhì)量問題或術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗不足，常出現(xiàn)吻合口準備不佳、吻合器口徑選擇不合適等原因，導(dǎo)致手術(shù)吻合操作失敗，影像患者肛門保留。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

近年來，弧形切割閉合器在中低位直腸癌患者手術(shù)中逐漸得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)的閉合器相比，弧形切割閉合器頭端設(shè)計為弧形更符合人體解剖結(jié)構(gòu)，能夠在寬約40 mm的腸管內(nèi)進行閉合、切斷，并同時具有縫合和切割兩項功能，明顯提高保肛率的同時最大限度控制術(shù)中污染。本研究觀察組術(shù)后吻合口瘺、傷口感染、炎性腸梗阻發(fā)生例數(shù)均略低于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果提示，采用弧形切割閉合器治療可能降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示觀察組保肛成功率明顯高于對照組，表明弧形切割閉合器能夠更有效地保留結(jié)直腸癌患者的肛門。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、導(dǎo)尿管拔出時間及術(shù)后2個月內(nèi)每日大便次數(shù)均少于對照組，表明弧形切割閉合器較國產(chǎn)一次性閉合器更為方便可靠，可減輕患者痛苦。

綜上所述，本研究立足于減輕結(jié)直腸癌患者痛苦，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，采用弧形切割器對比國產(chǎn)一次性吻合器對結(jié)直腸癌患者行保肛治療，安全可靠，且保肛成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。同時分析本研究存在的不足主要有試驗時間有限，符合納入標準的病例樣本偏少，以及未能做長時間隨訪，未能了解本治療方案的遠期療效。因此本試驗所取得的結(jié)果在臨床推廣應(yīng)用的同時，尚需更多的臨床研究驗證。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Effect of Curved Cutter Stapler in Sphincter-preserving Surgery for Middle and Low Rectal Cancer

XIEJun，ZHANGWenli.

BaojiChineseMedicineHospital，Baoji，721000

Objective To investigate the clinical effect of curved cutter stapler in sphincter-preserving surgery for middle and low rectal cancer.Methods 100 patients with middle and low rectal cancer were randomly divided into 2 groups according to patients' wishes and Different treatment methods were used.The control group (52 cases) were given domestic disposable double stapler treatment；The observation group (48 cases) were given the curved stapler treatment.The success rate of anus preservation，intraoperative and postoperative parameters and postoperative complications and other indicators of the 2 groups were observed.Results The success rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，P<0.05；The operation time，postoperative drainage time，the time of catheter drainage and the daily stool frequency in the 2 months after operation were less than those of the control group，P<0.05；The postoperative anastomotic leakage，wound infection，inflammatory bowel obstruction occurred in the observation group were little lower than the control group，P>0.05；There was no significant difference between the 2 groups in pulmonary infection and pelvic abscess (P>0.05).Conclusion Curved cutter stapler in sphincter-preserving surgery for middle and low rectal cancer is safe and reliable，and has high success rate，it is worthy of clinical application.

Middle and low rectal cancer;Sphincter-preserving;Curved cutter stapler

721000 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.02.019

R735.3+7

A

1001-5930(2017)02-0239-03

2016-04-21

2016-11-04)