闞云珍，孔令非，劉秋雨，李杜娟

類似于前列腺增生癥的系統(tǒng)性IgG4相關(guān)前列腺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

闞云珍，孔令非，劉秋雨，李杜娟

目的探討系統(tǒng)性IgG4相關(guān)前列腺炎(IgG4-related prostatitis, IgG4-RP)的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法采用HE和免疫組化SP法對(duì)1例由局限性IgG4相關(guān)淋巴結(jié)炎進(jìn)展為系統(tǒng)性IgG4-RP進(jìn)行檢測，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgG4水平顯著升高。鏡檢：前列腺組織內(nèi)大量淋巴漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并淋巴濾泡增生，伴外分泌腺嚴(yán)重萎縮及間質(zhì)纖維組織席紋狀增生。免疫表型：前列腺組織內(nèi)大量IgG4陽性漿細(xì)胞，且IgG4/IgG陽性比值>70%。淋巴濾泡生發(fā)中心內(nèi)亦可見IgG4陽性漿細(xì)胞。結(jié)論IgG4-RP臨床易與良性前列腺增生混淆，典型的血清學(xué)改變及組織學(xué)特點(diǎn)，有助于該病的診斷。

前列腺炎；IgG4性前列腺炎；IgG4相關(guān)性病變；IgG4

IgG4相關(guān)性病變(IgG4-related disease, IgG4-RD)是一種新近認(rèn)識(shí)的病變，具有炎癥性、纖維化改變，并可累及幾乎每個(gè)組織器官，如腮腺、淚腺、淚腺附屬器、胰腺、甲狀腺、肺、乳腺、肝臟、腹膜后、主動(dòng)脈、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、皮膚、淋巴結(jié)等；其中淋巴結(jié)病變較常見，而前列腺病變則極其少見，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不足20例，且多為局限性病變，鮮有系統(tǒng)性前列腺病變。本文報(bào)道1例首次發(fā)現(xiàn)的由局限性頜下淋巴結(jié)IgG4相關(guān)病變進(jìn)展為系統(tǒng)性IgG4相關(guān)前列腺炎(IgG4-related prostatitis, IgG4-RP)，且該前列腺病變?cè)欢日`診為良性前列腺增生癥。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者男性，69歲。因尿頻、夜尿2個(gè)月余，急性尿潴留1天就診。直腸指檢顯示前列腺不對(duì)稱性腫大，質(zhì)地硬韌。血清IgG4水平升高(IgG為4 879 mg/dL，IgG4為1 550 mg/dL)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目增多；其他指標(biāo)如IgA、IgM、LDH、CRP均在正常范圍內(nèi)；抗DNA抗體、抗核抗體、類風(fēng)濕因子均陰性；PSA正常；尿常規(guī)及尿培養(yǎng)無異常。腹部CT顯示腹主動(dòng)脈旁、腹膜后及盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大徑1.2～1.8 cm；腹部MRI顯示前列腺增大，T1期壓脂像不均勻強(qiáng)化。患者曾于1年前診斷為前列腺增生癥，2年前有右頜下淋巴結(jié)IgG4相關(guān)性病變病史。本次臨床考慮為前列腺增生癥復(fù)發(fā)，再次行前列腺經(jīng)尿道汽化電切術(shù)。

1.2方法手術(shù)切除的淋巴結(jié)、2次前列腺標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色。免疫組化采用SP法，染色步驟按照操作說明書在全自動(dòng)免疫組化儀上進(jìn)行。所用一抗IgG、IgG4均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1眼觀本次切除的前列腺碎組織，灰黃色，質(zhì)韌，總體積大小5 cm×4.5 cm×2 cm。1年前切除的前列腺碎組織大體形態(tài)類似，總體積大小6 cm×4 cm×1 cm。2年前因右頜下腫塊(無疼痛及發(fā)熱)行局部組織切除，大體見2個(gè)腫大淋巴結(jié)樣物，最大徑2.6 cm和4 cm，包膜完整，切面灰白色，質(zhì)稍韌。

2.2鏡檢及免疫表型本次切除標(biāo)本鏡下顯示前列腺炎，可見前列腺組織內(nèi)異常的淋巴漿細(xì)胞浸潤，嗜酸性粒細(xì)胞增多，淋巴濾泡形成并明顯增生的生發(fā)中心，伴隨外分泌腺嚴(yán)重萎縮及間質(zhì)纖維組織席紋狀增生(圖1～3)。免疫組化顯示大量IgG4陽性漿細(xì)胞(平均195/HPF)，且IgG4/IgG陽性比值>70%。淋巴濾泡生發(fā)中心內(nèi)亦可見IgG4陽性漿細(xì)胞(圖4～6)。復(fù)查1年前因前列腺腫大而切除的組織標(biāo)本，鏡下形態(tài)為良性增生性病變，前列腺慢性炎，與本次改變相同。復(fù)查2年前右頜下淋巴結(jié)，鏡下見反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，多量增生的淋巴濾泡并生發(fā)中心擴(kuò)大及明顯的套區(qū)，濾泡間無明顯增生，但可見成熟漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目增多，同時(shí)生發(fā)中心內(nèi)可見成熟漿細(xì)胞浸潤。濾泡樹突網(wǎng)顯示正?；蚍磻?yīng)性增生狀態(tài)。免疫組化顯示濾泡間和濾泡內(nèi)IgG4陽性細(xì)胞數(shù)增多(130/HPF)，IgG4/IgG陽性比值>70%。綜合前后病史，該患者為淋巴結(jié)和前列腺濾泡增生型IgG4相關(guān)病變(Ⅱ型)。

2.3治療及隨訪明確診斷后，患者術(shù)后口服潑尼松龍類固醇激素，治療反應(yīng)性好。服藥2個(gè)月后，血清IgG(2 756 mg/dL)和IgG4(578 mg/dL)水平下降。隨訪14個(gè)月，一般狀況良好，無泌尿系統(tǒng)及其他不適癥狀。

3 討論

IgG4-RD目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍處于探討階段。關(guān)于IgG4-RD的診斷共識(shí)提出：(1)組織學(xué)顯示受累器官IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)目增多；(2)血清IgG4滴度高；(3)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好；(4)累及多個(gè)器官。其中，血清學(xué)表現(xiàn)是最好的單一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性和特異性有限。診斷依賴于組織病理學(xué)特征和IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)量增加，關(guān)鍵性組織病理學(xué)特征是彌漫淋巴漿細(xì)胞浸潤，纖維細(xì)胞席紋狀增生和閉塞性脈管炎。如IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)量>50/HPF，則診斷可能性大大增加，但也有其他多種非IgG4相關(guān)疾病需要鑒別排除，如多中心Castleman病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其他自身免疫性疾病。組織學(xué)上，IgG4-RD的類型包括5種，即Ⅰ型—多中心型Castleman病樣型、Ⅱ型—濾泡增生型、Ⅲ型—濾泡間增生型、Ⅳ型—進(jìn)行性生發(fā)中心轉(zhuǎn)化樣型、Ⅴ型—炎性假瘤樣型。本例為目前文獻(xiàn)報(bào)道中首例起源于局灶性的IgG4相關(guān)淋巴結(jié)病變，并進(jìn)展為系統(tǒng)性病變，包括多發(fā)淋巴結(jié)病變和前列腺病變。

雖然IgG4-RD多累及淋巴結(jié)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，泌尿系統(tǒng)也有累及，但多集中在腎臟，表現(xiàn)為小管間質(zhì)性腎炎[1]，輕度皮質(zhì)病變以及血管少的結(jié)節(jié)樣改變，而其他部位少見，如已有報(bào)道的睪丸旁和輸尿管旁。IgG4-RP報(bào)道少見，目前已有19例報(bào)道，其中18例并發(fā)急性間質(zhì)性肺炎和IgG4相關(guān)性膽管炎，1例伴有慢性甲狀腺炎。有報(bào)道顯示尿道周圍IgG4相關(guān)性病變多發(fā)生于老年女性。

前列腺炎分四類：急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征(chronicprostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS)、無癥狀性炎性前列腺炎。本例應(yīng)歸為第三類，該類包括各種非感染性病因、自身免疫等所致的前列腺炎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，具有CP/CPPS患者顯示有IgG4-RP特征性病變。一部分被診斷為CP/CPPS患者很可能是IgG4-RP的單一臨床表現(xiàn)[2]。已報(bào)道的IgG4相關(guān)前列腺炎中發(fā)病年齡18例為63～74歲，僅1例39歲，其血清IgG4水平均顯著升高。IgG4-RP可表現(xiàn)為PSA水平升高，且合并有前列腺癌，提示前列腺癌可發(fā)生于IgG4相關(guān)前列腺炎患者。但同時(shí)IgG4-RP也可僅具有升高的PSA水平，而未合并前列腺癌，提示IgG4-RP患者可具有類似于前列腺癌的PSA高水平[3]。本例最初被誤診為良性前列腺增生的最大原因是臨床癥狀與其非常相似。

圖1前列腺組織內(nèi)淋巴濾泡增生，大量炎細(xì)胞浸潤圖2前列腺組織內(nèi)固有腺體萎縮，間質(zhì)纖維組織席紋狀增生圖3組織內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤圖4組織內(nèi)可見大量IgG陽性漿細(xì)胞，SP法圖5組織內(nèi)可見大量IgG4陽性漿細(xì)胞，SP法圖6增生的淋巴濾泡內(nèi)可見IgG4陽性漿細(xì)胞，SP法

雖然IgG4-RP少見，但其組織學(xué)表現(xiàn)的IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)目增多、淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、固有腺體明顯萎縮、間質(zhì)局灶性密集性席紋狀增生等改變，與發(fā)生于其他器官的IgG4-RD特點(diǎn)一致；但與良性前列腺增生則有較大不同，后者常常表現(xiàn)為固有腺體、纖維組織、平滑肌組織的增生，雖然局部可有少量炎細(xì)胞浸潤，但常無明顯異常數(shù)量的增生，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤和淋巴濾泡的明顯增生，而對(duì)這一組織學(xué)現(xiàn)象和既往病史的忽略非常容易導(dǎo)致誤診和漏診。此外，本例有明顯的淋巴濾泡增生和生發(fā)中心內(nèi)漿細(xì)胞浸潤，可能與局灶性IgG4相關(guān)淋巴結(jié)病的疾病進(jìn)展相關(guān)。IgG4血清學(xué)高水平有助于該病的診斷，但僅見于60%患者；而良性前列腺增生常無此血清學(xué)改變。組織學(xué)改變是診斷該病的主要依據(jù)，特征性的3個(gè)表現(xiàn)為：密集的淋巴漿細(xì)胞浸潤、席紋狀纖維化和閉塞性脈管炎；IgG4/IgG的陽性細(xì)胞比值有助于確診。本例閉塞性脈管炎不明顯。席紋狀纖維化和脈管炎在早期病變中并不明顯，如發(fā)生在淚腺、肺和淋巴結(jié)的病變，因此對(duì)于僅表現(xiàn)為明顯淋巴漿細(xì)胞浸潤，和(或)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤時(shí)，應(yīng)警惕IgG4-RD的可能。值得注意的是，IgG4陽性漿細(xì)胞的分布并不一定均勻一致，本例亦是如此，故對(duì)于空心針穿刺標(biāo)本出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)模式并不能完全排除IgG4-RP的可能。

目前對(duì)于IgG4-RD的臨床治療依賴于準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查，一線治療藥首選糖皮質(zhì)激素，沖擊治療3～6個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)或難治性疾病，應(yīng)給予長期的激素或免疫抑制劑，從而致使B細(xì)胞損耗，如美羅華、硫唑嘌呤、硼替佐米(萬珂)等[4]。但組織纖維化的出現(xiàn)常對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感性不佳。IgG4-RD應(yīng)答指數(shù)(responder index, RI)和IgG4濃度可作為該病病情活動(dòng)度和治療效果的評(píng)估指標(biāo)[5]，而疾病的診斷和治療要基于宏觀總體原則，應(yīng)避免局限性和無效性治療。

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R 697+.3

A

1001-7399(2017)10-1144-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.021

時(shí)間：2017-10-23 13:30 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.021.html

接受日期：2017-04-28

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81300215)、河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(132102310095)

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)病理科，鄭州 450003

闞云珍，女，副主任醫(yī)師。Tel: (0371)65580511，E-mail: kyunzhen@163.com

李杜娟，女，博士，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: ldj605@163.com