王敏健，黃幼生

陰囊高分化脂肪肉瘤伴去分化1例

王敏健，黃幼生

脂肪肉瘤；陰囊；去分化；病例報道

患者男性，68歲，無明顯誘因陰囊漸進性腫大1年入院。體檢：雙側(cè)陰囊內(nèi)可觸及多個腫物，質(zhì)地中等，最大者大小6 cm×5 cm×4 cm，可推動，活動度可，透光試驗陰性。右側(cè)腹股溝區(qū)站立時見一隆起腫塊，大小7 cm×6 cm，呈橢圓形，可回納，與陰囊腫塊無明顯相連。余查體未見明顯異常。陰囊彩超示雙側(cè)陰囊內(nèi)均可見一高回聲團，左、右側(cè)大小分別為51 mm×38 mm、74 mm×39 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，考慮為脂肪源性腫瘤；右側(cè)腹股溝管下段至陰囊內(nèi)可見多個低回聲團，大者大小31 mm×23 mm，小者大小10 mm×8.1 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清。盆腔MRI示雙側(cè)陰囊增大，陰囊內(nèi)可見多結(jié)節(jié)腫塊影，大小81 mm×71 mm×61 mm，平掃呈混雜T1、T2信號，內(nèi)可見片狀脂肪信號，增強掃描病灶呈欠均勻強化，睪丸未見異常，考慮畸胎瘤(圖1)。手術(shù)執(zhí)行右側(cè)腹股溝直疝無張力修補術(shù)+陰囊腫物切除術(shù)。陰囊內(nèi)可見多個灰白色腫物，質(zhì)地硬，包膜完整，最大大小7 mm×6 mm×5 mm，部分腫物與精索粘連，腫物全部切除送病理檢查。右側(cè)腹股溝疝囊位于右精索前方，下方達右側(cè)陰囊上端，疝囊頸位于右腹腔壁下動脈外側(cè)，疝囊呈灰白色，大小5.5 mm×2.5 mm×2.5 mm，疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜及腸管組織，與陰囊腫物無黏連，可順利回納腹腔。臨床診斷：(1)雙側(cè)陰囊畸胎瘤；(2)右側(cè)腹股溝斜疝。

病理檢查眼觀：(陰囊腫物)送檢灰黃色及灰白色類圓形腫物5個，大小共16 cm×11 cm×5.5 cm，最大者直徑約8 cm，最小者直徑約1.5 cm，腫物均帶部分包膜。大部分結(jié)節(jié)切面灰黃色，實性質(zhì)軟，局部黏液樣；其中1個大小3.5 cm×3 cm×2 cm的分葉狀結(jié)節(jié)，切面一側(cè)呈灰黃色，質(zhì)軟，另一側(cè)切面呈灰白色，編織狀，質(zhì)硬，兩側(cè)分界清楚(圖2)。鏡檢：灰黃色結(jié)節(jié)由大小不等、核偏位的脂肪樣細胞構(gòu)成，部分細胞核增大，可見核居中的多泡脂肪母細胞；局部組織呈黏液樣變，可見雞爪樣血管。灰白色結(jié)節(jié)由異型增生的梭形細胞構(gòu)成，胞質(zhì)嗜酸性，可見核周空暈，散在明顯異型的多核細胞及病理性核分裂(圖3、4)。免疫表型：脂肪樣區(qū)S-100(+)，CKpan(-)，Ki-67增殖指數(shù)約5%；肉瘤樣區(qū)梭形細胞SMA(-)，desmin(+)(圖5)，CD34(部分+)，Ki-67增殖指數(shù)約5%。MDM2基因FISH探針檢測：梭形及脂肪樣區(qū)均見紅色探針信號呈簇狀分布，提示MDM2基因擴增(圖6)。

①②③④⑤⑥

圖1陰囊腫物CT平掃影像：雙側(cè)陰囊增大，陰囊內(nèi)可見多結(jié)節(jié)腫塊影圖2腫物部分大體標本切面圖：切面灰黃色，實性質(zhì)軟，局部黏液樣圖3高分化與去分化過渡區(qū)圖4脂肪肉瘤去分化區(qū)圖5去分化區(qū)域表達desmin，SP法圖6紅色信號顯示MDM2基因簇狀擴增，綠色信號為內(nèi)參(位于染色體12q13-15)，F(xiàn)ISH檢測

病理診斷：(陰囊)非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤(ALT/WDL)伴去分化(平滑肌肉瘤分化，低級別)。

討論非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤(atypical lipomatous tumour/well-differentiated liposarcoma, ALT/WDL)是中老年人最常見的脂肪肉瘤。51～70歲是發(fā)病高峰年齡。75%病例發(fā)生于四肢深部肌肉，20%發(fā)生于后腹膜，腹股溝、精索和其他位置發(fā)生率僅占5%[1]。

根據(jù)組織結(jié)構(gòu)的不同，傳統(tǒng)上將ALT/WDL分為4個亞型：脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、炎癥性脂肪肉瘤和梭形細胞脂肪肉瘤。脂肪瘤樣型ALT/WDL大部分由分化成熟的脂肪樣細胞構(gòu)成，伴有深染梭形細胞和印戒樣或泡沫樣脂母細胞[1-2]。細胞與分子遺傳學特征上，ALT/WDL出現(xiàn)巨大棒狀染色體和由多條染色體形成的超數(shù)目環(huán)形染色體，含有擴增的12q13-15片段，常導致該區(qū)域的MDM2、CDK4、SAS和HMGIC基因擴增，影響細胞周期調(diào)控進程，促進G1期向S期過渡[1-8]，從而導致腫瘤細胞無限制增生。

Alexio等[3]研究顯示，免疫標記MDM2和CDK4在ALT/WDL中的敏感性和特異性分別為100%、58.8%及68.4%、88.2%。對于ALT/WDL診斷疑難的病例，MDM2和(或)CDK4的FISH檢測具有重要的協(xié)助診斷作用[3-6]。Clay等[5]認為在如下情況可建議FISH檢測：(1)原先診斷“脂肪瘤”而復發(fā)病例；(2)患者年齡超過50歲，病變位于深部且瘤體直徑大于10 cm的間葉性腫物；(3)不能確定的非典型脂肪腫瘤病例；(4)在腹部、后腹膜、骨盆位置的腫瘤。本例腫物大體切面呈灰黃色及灰白色，鏡下可見脂肪樣細胞增生為主，可見脂母細胞，局部梭形細胞肉瘤樣變；脂肪樣區(qū)S-100免疫組化染色陽性，梭形細胞區(qū)陰性；進一步行FISH檢測發(fā)現(xiàn)2個區(qū)域均有MDM2基因擴增。有些原發(fā)于腹膜后的巨大脂肪肉瘤可能會疝入陰囊，有必要排除腹膜后脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移可能[9-10]。本例據(jù)術(shù)前、術(shù)后影像學檢查資料及術(shù)中所見情況，本例診斷為ALT/WDL伴局部去分化(平滑肌肉瘤)。大多數(shù)含有去分化成分的病例表現(xiàn)為高級別纖維肉瘤或多行性未分化肉瘤的組織形態(tài)，然而有些去分化成分可以表現(xiàn)為纖維瘤病樣、腦膜瘤上皮樣漩渦結(jié)構(gòu)和血管外皮瘤樣，向平滑肌、橫紋肌、骨或軟骨等異源性分化較少[1,2,4,9-10]。

本例需與以下疾病相鑒別：(1)梭形細胞脂肪瘤：腫瘤大體上呈圓形或餅形，鏡下梭形細胞較溫和，核分裂不活躍，細胞核短而鈍，周圍可見厚的“繩索樣”膠原纖維或黏液樣間質(zhì)，但腫瘤組織無從非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤逐漸或突然過渡到非脂肪性的肉瘤區(qū)域，亦無MDM2基因擴增。(2)血管平滑肌脂肪瘤：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀，無薄膜，鏡下見由3種比例不等的成分組織：成熟脂肪組織；厚壁、扭曲的血管；不規(guī)則或交錯的平滑肌束，免疫組化表達HMB-45和Melan-A，但無MDM2基因擴增。(3)多形性惡性纖維組織細胞瘤/未分化高級別多形性肉瘤：經(jīng)過充分取材和謹慎使用各種輔助檢查手段之后，作出的排除性診斷，大體取材和鏡下觀察可能容易忽略掉高分化脂肪肉瘤成分，而僅關(guān)注高度惡性成分，造成誤診。

目前，陰囊脂肪肉瘤伴有去分化的病例有50例[4,9-12]，腫瘤大小、切緣狀態(tài)及級別類型與復發(fā)無明顯相關(guān)性。脂肪肉瘤區(qū)域MDM2基因擴增，亦為這一類型腫瘤基因靶向治療提供新思路。本例行單純陰囊腫物切除術(shù)，術(shù)后未行放、化療，隨訪13個月，未復發(fā)。

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1001-7399(2017)10-1173-02

時間：2017-10-23 13:30 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.033.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.033

接受日期：2017-06-20

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科，?？?570102

王敏健，男，醫(yī)師。E-mail: 414668037@qq.com

黃幼生，男，碩士，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: hys768811@163.com