陳長升 陳 迪 劉 剛 梁建波 藍(lán)志相 顏海標(biāo) 莫德?lián)P

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

經(jīng)陰道途徑手術(shù)治療單純型膀胱陰道瘺的臨床體會(附12例報告)

陳長升 陳 迪 劉 剛 梁建波 藍(lán)志相 顏海標(biāo) 莫德?lián)P

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

目的 探討經(jīng)陰道途徑膀胱陰道瘺修補術(shù)治療單純型膀胱陰道瘺的療效并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗、技巧。方法 分析經(jīng)陰道途徑膀胱陰道瘺修補術(shù)治療的12例單純型膀胱陰道瘺患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)療效及手術(shù)經(jīng)驗。結(jié)果 12例患者均一次手術(shù)成功,手術(shù)時間80～160 min，平均133.5 min；術(shù)中出血量10～45 mL，平均30 mL，術(shù)中術(shù)后均未輸血；住院時間10～18 d，平均15 d。術(shù)后隨訪6個月，均完全痊愈，排尿功能恢復(fù)正常。其中1例術(shù)后2周出現(xiàn)尿路感染，表現(xiàn)為尿常規(guī)中白細(xì)胞增高，無尿路刺激征，經(jīng)抗感染治療后治愈，其余病例均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)陰道途徑治療單純型膀胱陰道瘺是一種創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)治療方式，掌握手術(shù)技巧是提高手術(shù)效率的重要因素,值得推廣。

膀胱陰道瘺；單純型；經(jīng)陰道；修補術(shù)

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula, VVF)是一種膀胱與陰道之間存在的異常瘺道，須借助外科手術(shù)治療，常見于難產(chǎn)、外科手術(shù)損傷以及盆腔惡性腫瘤放射治療后。本研究針對近7年來行經(jīng)陰道途徑修補單純型膀胱陰道瘺的12例病例資料，總結(jié)手術(shù)療效及手術(shù)經(jīng)驗，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月至2015年8月我院收治的12例膀胱陰道瘺患者，年齡35～68歲，平均53.6歲；病程3周至1年；病因：婦科全子宮切除術(shù)后8例，膀胱腫瘤切除術(shù)后2例，直腸癌根治術(shù)后1例，產(chǎn)傷引起1例。入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①術(shù)前均行膀胱鏡檢查、膀胱造影和盆腔CT檢查，明確均為單發(fā)瘺孔，瘺孔直徑<0.5 cm，瘺口部位處于膀胱三角區(qū)；②首次行膀胱陰道瘺修補術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行膀胱鏡檢查、盆腔CT等檢查提示腫瘤浸潤引起的膀胱陰道瘺；②有盆腔腫瘤放療的患者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)流程在梅驊等[1]主編《泌尿外科手術(shù)學(xué)》的基礎(chǔ)上進行改進，步驟：先進行膀胱鏡操作，向雙側(cè)輸尿管中插入并留置雙J管，并在尿道留置普通尿管。將導(dǎo)管置入瘺口，并將導(dǎo)管的一頭引出陰道口，一頭引出尿道口，在導(dǎo)管的引導(dǎo)下放入雙腔導(dǎo)尿管，穿出瘺口后，將球囊部分留在膀胱內(nèi)，將導(dǎo)管抽出，球囊充脹，將導(dǎo)尿管插入尿道，導(dǎo)凈尿液。更換手套，重新消毒鋪巾，使用4號絲線，縫合兩側(cè)小陰唇于大陰唇外側(cè)皮膚，充分暴露前庭，陰道拉鉤撐開陰道，暴露宮頸，用皮鉗夾住宮頸前唇向陰道外口牽引，用萬分之一濃度去甲腎上腺素液于瘺口周圍皮下注射，以瘺口為中心0.5 cm環(huán)形切開瘺口周圍黏膜組織，于環(huán)的12點方向縱切開陰道黏膜，分別切除陰道壁和膀胱壁的瘢痕組織。利用可吸收縫線(3～0號)間斷縫合膀胱壁，將暴露瘺口的導(dǎo)尿管抽掉，縫合陰道壁下組織，最后縫合陰道壁，其中縫合方向與膀胱壁相錯開。從導(dǎo)尿管處注入亞甲藍(lán)溶液200 mL，于陰道口塞入干凈紗布，并在尿道口處覆蓋紡紗，檢查無滲漏后，凡士林紗布填塞陰道，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后充分引流，留置導(dǎo)尿管10～15 d，保證膀胱低壓；術(shù)后抗感染治療2周左右，禁止性生活3個月以上，同時加用雌激素類制劑，有益于局部組織的愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量，包括負(fù)壓吸引器收集量及手術(shù)前后方紗重量差值(1 g≈1 mL)；手術(shù)時間(min)。術(shù)后2周、3個月、6個月隨訪觀察指標(biāo)：①術(shù)后感染情況:包括患者的體溫、尿常規(guī)、血常規(guī)、心率改變情況；②術(shù)口愈合情況：行陰道鏡檢查了解切口縫合處是否存在發(fā)炎、化膿、血腫或延遲愈合等情況；③尿路感染情況：包括尿頻、尿急、尿痛等情況；④有無術(shù)后并發(fā)癥如漏尿、陰道狹窄、壓力尿失禁的發(fā)生。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：完全愈合并且排尿功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：瘺孔尚未完全愈合，較手術(shù)前變小，或者瘺孔愈合，但仍存在壓力尿失禁；失?。函浛讻]有愈合，漏尿癥狀與術(shù)前無差異。

2 結(jié) 果

12例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時間80～160 min，平均133.5 min；手中出血量10～45 mL，平均30 mL，術(shù)中術(shù)后均未輸血；住院時間10～18 d，平均15 d。術(shù)后隨訪6個月，分別術(shù)后2周、3個月、6個月門診復(fù)查，12例患者均無失訪，均痊愈，排尿功能恢復(fù)正常。其中1例術(shù)后2周出現(xiàn)尿路感染，表現(xiàn)為尿常規(guī)白細(xì)胞增高，無尿路刺激征，經(jīng)抗感染治療后治愈，其余病例均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 病因及分型 膀胱陰道瘺是由于各種原因?qū)е掳螂钻幍篱g出現(xiàn)相通的異常瘺道，過去多是因為分娩技術(shù)水平落后，分娩時陰道由于長時間受壓導(dǎo)致局部缺血性壞死，繼而發(fā)生膀胱陰道瘺。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步，各種高難度婦科腔鏡手術(shù)的開展，手術(shù)損傷逐漸成為膀胱陰道瘺的主要原因(如婦科全子宮切除術(shù)等)[2]。此外，盆腔腫瘤的放療后區(qū)域組織壞死、血供減少等，也是容易誘發(fā)膀胱陰道瘺的重要原因[3]。根據(jù)其瘺口的位置、大小、數(shù)量及部位分為單純型和復(fù)雜型，單純型包括非放療引起的瘺口小于0.5 cm的單發(fā)性尿瘺，復(fù)雜型包括曾經(jīng)修復(fù)手術(shù)失敗、慢性疾病或放療引起的瘺孔大小不小于2.5 cm的尿瘺，大多數(shù)專家認(rèn)為中等大小瘺口(0.5～2.5 cm)也屬于復(fù)雜型[4]。

3.2 治療方法及特點 膀胱陰道瘺的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療一般是指3個月療程的持續(xù)導(dǎo)尿處理聯(lián)合服用抗膽堿藥物對癥治療，僅有不到10%的患者可自行愈合，其他均需接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)腹腔膀胱陰道瘺修補和經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補兩種。近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡下經(jīng)腹腔膀胱陰道瘺修補術(shù)也成為該病的一種重要手段。傳統(tǒng)開放性經(jīng)腹腔修補術(shù)由于視野廣，能靈活地結(jié)合各種皮瓣介入輔助術(shù)[5]，對于同時需修補輸尿管或腸管損傷、放療后膀胱陰道瘺、反復(fù)多次手術(shù)局部粘連嚴(yán)重、位置深等復(fù)雜性膀胱陰道瘺，治療效果更好。但經(jīng)腹腔手術(shù)時，由于瘺口位于膀胱后與陰道間，位置較深，顯露困難，容易導(dǎo)致手術(shù)時間長、創(chuàng)面大、出血多、周圍臟器損傷和術(shù)后腸粘連等缺點。腹腔鏡或機器人輔助下腹腔鏡膀胱陰道瘺修補術(shù)具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍難以很好地處理多次手術(shù)、組織缺失過多及多發(fā)瘺孔等復(fù)雜型膀胱陰道瘺，缺乏立體感，無法通過手觸摸感知病灶，而且手術(shù)費用高和對施術(shù)者要求更高[6]。

3.3 操作要點[7-9]關(guān)于經(jīng)陰道膀胱陰道瘺的手術(shù)技巧，我們的體會如下：①手術(shù)時機應(yīng)選擇在術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿瘺的3個月后，這樣可避免由于新發(fā)瘺口周圍過度水腫而影響瘺口愈合；②絕經(jīng)后或根治性子宮全切的患者，由于雌激素分泌減少，會造成膀胱陰道間組織薄弱，容易造成修補失敗，除了雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌外，在術(shù)前2～3周及術(shù)后2周應(yīng)使用雌激素治療，可改善陰道組織的活力和血供，有助于陰道上皮組織的增生，有益于局部組織的愈合；③修補前先通過膀胱鏡兩側(cè)輸尿管放置雙J管以避免術(shù)中誤傷輸尿管；④經(jīng)陰道通過瘺道向膀胱中插入F8雙腔導(dǎo)尿管并充盈氣囊，手術(shù)時向外牽拉氣囊可使瘺口周圍陰道黏膜顯露清晰，手術(shù)顯露更為充分，以降低手術(shù)難度；⑤使用萬分之一濃度的去甲腎上腺素液在瘺口周圍的陰道黏膜皮下注射，可有效減少出血，保持術(shù)野清晰且不會造成局部缺血而影響傷口愈合；⑥在縫合瘺口時必須嚴(yán)格按照三層縫合要求：膀胱黏膜層、陰道壁下組織以及陰道壁層分別錯層縫合；⑦游離瘺道應(yīng)徹底，創(chuàng)造多層縫合條件，其次縫合陰道壁下組織時，要將竇道上推，拉長膀胱內(nèi)瘺口和陰道壁之間距離，減少造瘺概率。

經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù)雖然存在難以完成網(wǎng)膜等組織瓣的轉(zhuǎn)位處理，不能運用于復(fù)雜瘺、復(fù)發(fā)瘺、放療后血供不良瘺，僅能處理簡單低位陰道瘺等不足，但由于其在所有術(shù)式中最為表淺，具有直抵病變區(qū)域、非放療和再次手術(shù)患者陰道組織血供豐富愈合能力強、不需要特殊高值器械和耗材、費用低廉、操作簡單、手術(shù)時間短、麻醉要求低、恢復(fù)快、效果確實、術(shù)后感染率低、經(jīng)自然通道符合美容需求等優(yōu)點[10-12]，所以仍有較高的臨床使用價值。單純型膀胱陰道瘺療效確實，可首選經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修復(fù)術(shù)處理。

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2017-06-20)