陳國英 黃 靜

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素及預(yù)防護理進展▲

陳國英 黃 靜

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率高，導(dǎo)致死亡率高達29.2%～40.1%，其發(fā)生的相關(guān)因素有關(guān)手衛(wèi)生、呼吸道屏障、呼吸機使用相關(guān)因素、基礎(chǔ)疾病、體位等，護理工作中應(yīng)強調(diào)無菌操作、口腔護理、適當(dāng)體位、科學(xué)的呼吸道管理等，制定有效的預(yù)防與控制措施，可以有效地降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

呼吸機相關(guān)性肺炎；相關(guān)因素；預(yù)防護理

呼吸機相關(guān)性肺炎( ventilator associated pneumonia，VAP) 是指氣管插管或氣管切開行機械通氣超過48 h發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48 h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣者[1]。VAP是機械通氣治療中常見的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)的重要類型[2]。當(dāng)合并耐藥菌感染及抗生素使用不當(dāng)時，VAP不僅會大幅度增加醫(yī)療費用，還增加了患者的病死率[3]。有調(diào)查顯示，我國VAP的發(fā)病率為31.4%～36.10%，因VAP導(dǎo)致的死亡率可達29.2%～40.1%[4]。本文綜述VAP發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防護理進展，總結(jié)存在的問題，并提出建議，旨在為今后的VAP預(yù)防及護理提供參考。

1 VAP發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生因素 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、經(jīng)濟的方法。有研究報道，做好手衛(wèi)生可降低20%～40%的醫(yī)院感染的發(fā)生[5]。近幾年來，各醫(yī)院都在建立和完善手衛(wèi)生的監(jiān)督管理機制，但醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況仍不容樂觀，醫(yī)務(wù)人員在工作較忙時會忽視洗手。調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌的定植，如不注意執(zhí)行操作前后的手衛(wèi)生，很容易造成致病菌傳播定植，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

1.2 呼吸道屏障功能被破壞的因素 機械通氣后,影響了氣道的屏障功能，導(dǎo)致氣道對空氣過濾及溫濕功能受限，同時氣道的纖毛運動被抑制，刺激上呼吸道分泌物增加，從而利于細菌在口咽部生長繁殖，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加[6]。另外機械通氣時因置管操作，容易將外界的致病菌帶入氣道，氣道的負壓吸引也容易損傷呼吸道黏膜，以上的操作都會導(dǎo)致口咽部的菌群移位。

1.3 使用呼吸機的因素 使用呼吸機后，患者與呼吸機管路之間形成閉式循環(huán)，如呼吸機管路因消毒不嚴格或未及時更換，導(dǎo)致污染菌在管路內(nèi)大量繁殖，進入下呼吸道，會增加感染概率[7-8]。

1.3.1 清潔與消毒 呼吸機的清潔與消毒未按照呼吸機說明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，影響其安全性和有效性[9]。

1.3.2 冷凝水 患者使用呼吸機進行機械通氣時，使用呼吸機濕化罐時，由于加熱器加溫，送出的水蒸氣及患者的呼出的氣高于室溫而在管路中被冷卻，濕度降低，使冷凝水集結(jié)于管路內(nèi)，其產(chǎn)生的細菌濃度可達105 cfu/mL[10]。當(dāng)患者體位轉(zhuǎn)動時，這些冷凝水有可能返流入患者的氣道或倒流入呼吸機濕化罐，可使?jié)窕暮何胂潞粑溃餠AP[11]。劉莊美等[12]調(diào)查顯示,可在回路冷凝水中培養(yǎng)出陽性的細菌，高達81.70%,說明冷凝水是VAP病原菌的主要來源之一。

1.3.3 通氣時間 機械通氣的時間與VAP發(fā)生的概率成正比。機械通氣時間每延長一天，VAP的發(fā)生率增加1%～5%[13]，機械通氣時間>7 d的患者尤為顯著。

1.4 基礎(chǔ)疾病與年齡免疫力下降的因素 VAP發(fā)生與患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，如老年、糖尿病、腫瘤、使用免疫抑制劑等患者，以上因素均可導(dǎo)致機體免疫力下降,增加VAP發(fā)生的概率。范書山等[14]研究報道，年齡在60歲以上的患者VAP發(fā)生率為51.57%。

1.5 食物反流及誤吸 機械通氣時，患者呼吸道的纖毛運動受限，使得呼吸道的防御機能受到影響，同時因為機械通氣的緣故，口咽部的定植菌進入下呼吸道成為致病菌，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。長期胃管的留置，導(dǎo)致食管下端括約肌處于松弛狀態(tài)，容易引起食物反流。李海玲等報道[15]機械通氣患者中，有9.0%～70.0%的患者發(fā)生吸入性肺炎，與胃內(nèi)容物有關(guān)。

1.6 體位的因素 顧月群等研究[16]發(fā)現(xiàn)，仰臥位是機械通氣患者死亡的獨立危險因素，仰臥位時，更容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而誤吸。由于誤吸的原因，胃內(nèi)容物和咽喉部的寄殖菌進入氣道引起肺部感染。

2 預(yù)防護理

近年來，國內(nèi)關(guān)于VAP預(yù)防護理的研究范圍不斷擴大，從最初開始對發(fā)病機制、影響因素的探究到逐步將循證護理實踐模式運用到VAP預(yù)防及集束化護理中?！逗粑鼨C相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013版)》中指出，將一系列通過循證的基礎(chǔ)治療及治療措施集合起來，共同實施會對預(yù)防VAP的發(fā)生更有效。目前，集束化干預(yù)措施的核心內(nèi)容基礎(chǔ)部分包括[17]：手衛(wèi)生及口腔護理、抬高床頭、呼吸道管理、呼吸機管路管理等，《指南》強調(diào)，各單位應(yīng)根據(jù)自身條件積極選擇最合適的預(yù)防VAP的措施。

2.1 強調(diào)無菌觀念 手衛(wèi)生制度的絕對執(zhí)行是預(yù)防VAP最有效的措施。操作前后和接觸患者前后是醫(yī)院感染發(fā)生的主要時機，嚴格執(zhí)行接觸呼吸道分泌物和涉及呼吸機操作前后的治療護理是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵所在。

2.2 口腔護理 加強機械通氣患者的口腔護理，可以降低VAP的發(fā)生。有效的口腔清潔可以改變病原體在口腔中的接觸頻率、減少細菌數(shù)量以保持口腔的防御作用[18]。有研究顯示，加強口咽部護理可以將VAP的發(fā)生率降低50%[19]。因此，護士應(yīng)重視口腔護理的作用并保證質(zhì)量。王清研究發(fā)現(xiàn)[20]，在氣管插管前進行了必要的口腔清潔，能有效減少插管時口腔中的細菌進入下呼吸道，從而有效減少VAP的發(fā)生率。這一措施大大減少了插管時口腔中細菌進入下呼吸道引起VAP的發(fā)生率。口腔護理時生理鹽水是傳統(tǒng)的護理液，但高維杰等[21]研究發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水做口腔護理后，因為氯化鈉晶體殘留，會加劇口腔黏膜的干燥，使得黏膜的防御能力降低，增加感染的機會。近年來，廣大護理研究者對口腔護理液對VAP的預(yù)防做了大量研究，發(fā)現(xiàn)不同的口腔護理液對VAP的預(yù)防效果存在差異，但酸性氧化電位水、中藥制劑的口腔護理液、過氧化氫溶液、洗必泰(氯己定)等多種口腔護理液具有良好效果[22]。

2.3 體位 抬高床頭30°～45°是一種低風(fēng)險、行之有效的方法，在無禁忌證(如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓低、頸椎或骨盆不穩(wěn)定等)情況下患者均應(yīng)采取半臥位。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)推薦在病情允許的情況下對機械通氣患者應(yīng)采取半臥位(抬高床頭30°～45°)[23]，特別是在腸內(nèi)營養(yǎng)時，半臥位可以有效地減少胃內(nèi)食物反流，從而減少誤吸發(fā)生，降低VAP的發(fā)生。吳邯[24]比較半臥位和平臥位與VAP關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)半臥位在降低VAP中的效果顯著。

2.4 呼吸道管理

2.4.1 及時、按需吸痰 要掌握吸痰時機，當(dāng)聽診有痰鳴音或呼吸機氣道壓力增高報警時再進行吸痰。吸痰時選擇吸痰管的管徑粗細要適宜，使用一次性的吸痰管，每次吸痰時控制在15 s,每次吸痰次數(shù)不超過3次。此外，在改變患者體位前進行吸痰，更有利于減少VAP的發(fā)生[25-26]。

2.4.2 氣囊的管理 行機械通氣的患者，聲門部積聚許多分泌物?；颊吆粑鼤r，分泌物容易流入下呼吸道。專家建議，將人工氣囊的壓力保持在25～30 cmH2O，可以避免分泌物下流。有文獻報道[27]，定時給氣囊放氣會增加誤吸的危險，不提倡使用。建議加強氣囊壓力監(jiān)測，在鼻飼前、吸痰后應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力，如發(fā)現(xiàn)壓力小于25 cmH2O,需及時補氣[28-29]。有建議氣囊壓力調(diào)整時間宜在4～6 h校正1次，以保證防止氣囊漏氣的發(fā)生[30-31]。

2.4.3 聲門下分泌物吸引 機械通氣患者在氣囊與聲門之間會有分泌物潴留，這也是VAP發(fā)生率升高的原因之一。有研究顯示，采用聲門下分泌物吸引，可有效降低VAP的發(fā)生率。對估計機械通氣超過3 d的患者應(yīng)常規(guī)進行聲門下分泌物吸引，應(yīng)每6 h一次。這對于預(yù)防與減少VAP發(fā)生有較大意義[32-33]。進行聲門下分泌物吸引時，病人取平臥位或頭低足高位，充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物后，由2人配合，1人將簡易呼吸器與病人氣管導(dǎo)管相連，于病人吸氣末、呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時另外1人將氣囊內(nèi)氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣, 再次吸盡口鼻腔分泌物。可反復(fù)操作2～3 次，直到完全清除聲門下積聚物為止[34]。

2.5 呼吸機管路管理 目前一般建議在無污染的情況下，每7 d更換1次管道，壓縮機和主機空氣過濾網(wǎng)可每天清潔1次，集水杯應(yīng)在環(huán)路最低位, 及時傾倒冷凝水,防止交叉感染。防止體位變化時冷凝水流入管道，必要時可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶。定期消毒呼吸機的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道、復(fù)蘇囊等[35]。

2.6 胃腸營養(yǎng)管 機械通氣的患者，一般會選擇使用胃腸營養(yǎng)管。由于胃管置入，使得食管相對關(guān)閉不全，這也是胃內(nèi)容物反流的主要原因。胃管越粗越容易發(fā)生誤吸[36]。因此，我們應(yīng)盡量選擇較細鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時在鼻飼時采用勻速滴入的方法，避免灌入過多營養(yǎng)液，同時注意觀察病人有無胃潴留情況。

2.7 病房管理 嚴格執(zhí)行探視陪護制度,每日固定時間、人員進行探視，禁止家屬陪護,加強病房環(huán)境管理，保持適宜的溫度與濕度，定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,最大限度減少感染的發(fā)生。

2. 8 護理人員的培訓(xùn)教育 護理人員對預(yù)防VAP的認知及能否熟練執(zhí)行相關(guān)操作，將影響VAP的發(fā)生率。有調(diào)查顯示，護理人員對預(yù)防VAP的主要障礙是：科室沒有操作流程或強化學(xué)習(xí)提醒，護士操作缺乏規(guī)范性和嚴謹性，對護理內(nèi)容不熟悉，沒有參加過專業(yè)知識的培訓(xùn)，無菌操作不嚴格，工作量大造成粗心，忽略必要操作等。因此，加強對護理人員的培訓(xùn)，以確保有效落實預(yù)防VAP的預(yù)防護理是非常必要的。

VAP是接受機械通氣患者常見的并發(fā)癥，但其發(fā)生大多數(shù)是可以預(yù)防的。我們要綜合患者的實際情況，如年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥或并發(fā)癥的特點，針對不同的危險因素，制定個體化預(yù)防方案，對預(yù)防和控制VAP的發(fā)生有重大意義。

[1] 張之陽，王光英，趙浩天，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)[J].中華醫(yī)院感染雜志，2017,27(7)：1677-1680.

[2] 李艷青，黃德斌. 呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防護理新進展[J].蛇志,2016,28(4):494-496.

[3] Resende MM,Monteiro SG,Callegari B, et al.Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in northern Brazil:an analytical descriptive prospective cohort study[J].BMC Infect Dis，2013,13(1):119.

[4] Zhang Y,Yao Z,Zhan S,et al.Disease burden of intensive care unit-acqired pnenmoniain in China:a systematic review and meta-analysis[J].Int J Infect Dis,2014,29:84-90.

[5] ChenY,Zhao W,Liu H,et al.Occurrence of nosocomial me-thicillin-resistant Staphylococcus aureus as a marker for transmission in a surgical intensive care unit in China[J].Am J Infect Control,2014,42(4):436-438.

[6] 常 純.老年呼吸機相關(guān)肺炎研究概況[J].中國老年學(xué)雜志，2017,37(5)：1293-1295.

[7] Amini N Rezaei K,Yazbannik A.Effect of nedulized encalyptus on contamination of microbial plaque of endoctracheal tube in ventilated patients[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2016,21(2):165-170.

[8] Bardes JM,Waters C,Motlagh H,et al.The Prevalence of Oral Flora in Biofilm Microbiota of the Endotracheal Tube [J].Am Surg,2016,82(5):403-406.

[9] 楊毅，黃英姿，邱海波.呼吸機相關(guān)性肺炎：重在預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(5)：326-328.

[10]蔡衛(wèi)新，蘇 丹.機械通氣管路中冷凝水的管理[J].中華護理雜志，2010，45(6)：552-553.

[11]朱明華，畢艷華，劉 華,等.呼吸機管路內(nèi)細菌污染與呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(10): 2233-2236.

[12]劉莊美,楊紅秀.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎原因分析與管理對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(7):1319-1321.

[13]張愛琴，葛 婧，葉向紅.普通外科ICU機械通氣患者VAP發(fā)生率現(xiàn)狀分析及護理對策[J].東南國防醫(yī)藥，2014，16(5)：508-510.

[14]范書山,呂昭舉,李春英,等.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的前瞻性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(13):1855-1857.

[15]李海玲，董麗霞，李 瑾.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011 ， 8(4) ：102-103.

[16]顧月群,金偉娟,殷雅琴,等.改良式體位與呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12):1690-1691.

[17]李 磊. 呼吸機相關(guān)性肺炎影響因素分析與集束化護理進展[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2016 ,11 (4 ):565-568.

[18]李君歆，李然偉，高 嵐，等.強化口腔清潔措施對呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用[J].護士進修雜志，2006，21(2)：166-168.

[19]RossA，Crumpler J.The impact of an evidence-based practice edueation program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Intensive Crit Care Nurs，2007，23(3)：132-136.

[20]王清.探討氣管插管前實施口腔護理對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].首都醫(yī)藥，2014,(12):51.

[21]高維杰，王汕珊，王紅云，等.不同口腔護理液對呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防效果的網(wǎng)狀Meta分析[J].護理研究,2017,31(1):65-73.

[22]王金明，孟 煥，武淑敏，等.綜合ICU患者實施個體化口腔護理的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(6)：659-660.

[23]Shi Z，Xie H，Wang P，et al.Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Cochrane Oral Health Group,2013,8(8):997-1005.

[24]吳 邯.半坐臥位與平臥位對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14(z1)：46-47.

[25]張?zhí)m芳，牛秀華，張 玲.適時吸痰對機械通氣相關(guān)性肺炎的影響[J].護理學(xué)雜志，2005，20(11)：12-13.

[26]Millar D,Lemyre B,kirpalani H,et a1.A comparison of bilevel and ventilator-delivered non-invasive respireatory support[J].Arch Dis Child Feo-natal Ed,2016,101(1):21-25.

[27]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：227.

[28]許 萍.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防護理進展[J].中國實用護理雜志，2014，30(27)：68-70.

[29]朱艷萍，劉亞芳，任璐璐，等.吸痰對人工氣道氣囊內(nèi)壓力的影響[J].中華護理雜志，2011，46(4)：347-349.

[30]劉亞芳，賀麗君，任璐璐，等.人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床研究[J] .護士進修雜志，2011，26(7)：584-586.

[31]Pellas F.Self-assessed well-being in a cohort of chronic locked-in syndrome patients[J].Ann phys Rehabil Med，2011，54(suppl1)：e74-e75.

[32]盛 茜，劉 漢.呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理[J].護士進修雜志，2009，24(11)：1039-1041.

[33]趙靜月，趙向琴，蔣芳琴，等.重癥監(jiān)護病房人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測的方法探究[J].護士進修雜志，2007,22 (5 )：397-39 8.

[34]高明榕，成守珍，張妙音，等.集束化綜合護理方案預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究[J] .中國護理管理，2010，10(1)：12-14.

[35]蔡凱芳,王小梅,劉 俠,等.認知行為訓(xùn)練對 ICU 護士預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的護理研究[J] .河北醫(yī)藥，2014，36(14)：2216-2218.

[36]劉衛(wèi)平，孫德俊，閆志剛，等.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(1):85-87.

廣西南寧市科研與技術(shù)開發(fā)計劃項目(編號：201001027C)

R 563.1

A

1673-6575(2017)04-0531-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.25

2017-04-12

2017-06-08)