王林輝 王杰 時佳子

1第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術在腎癌保留腎單位手術中的應用和地位

王林輝1王杰1時佳子1

1第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

T1期腎癌行腎部分切除術可以為患者帶來長遠的獲益，且控瘤效果與腎癌根治術相同，因此該術式在腎癌的治療中被更多的應用。憑借著機器人手術系統(tǒng)優(yōu)越的機械性能，機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術在腎癌保留腎單位手術中優(yōu)勢明顯，且應用前景廣闊。未來機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術將成為腎癌保腎手術治療的主流方式。

腎癌；微創(chuàng)手術；腎部分切除術；機器人；腹腔鏡

腎癌是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，針對早期局限性腎癌，腎部分切除術(partial nephrectomy, PN)被認為是治愈腫瘤的可靠方法，現(xiàn)已成為T1期腎癌手術治療的標準術式[1～3]。隨著腹腔鏡器械的快速發(fā)展，泌尿外科手術進入了微創(chuàng)時代。與開放腎部分切除術(open partial nephrectomy, OPN)相比，腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)可以達到同樣的腫瘤學和功能學效果，且有著創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。達芬奇機器人手術系統(tǒng)憑借著其三維放大手術視野、自由活動的仿真機械手、直觀的器械運動模式等優(yōu)勢，使得RAPN在腎癌保留腎單位手術中的占比越來越重，地位越來越高。

1 PN在早期腎癌外科治療中仍有很大應用空間

早在1887年PN第一次應用于腎腫瘤治療，直到1950年Vermooten[4]才首次建立了現(xiàn)代保留腎單位手術(nephron-sparing surgery, NSS)概念，但是由于缺乏對腎癌PN術后腫瘤學和功能學的系統(tǒng)研究以及受到外科技術發(fā)展的限制，早期PN只用于腎切除術后可能導致腎功能喪失的患者，如孤立腎、腎功能不全、雙腎腎癌患者。因此很長一段時期里根治性腎切除術(radical nephrectomy, RN)這一經(jīng)典術式一直是成為腎癌治療的“金標準”。然而，長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)RN增加了術后慢性腎功能不全罹患風險，從而影響患者生存時間和生活質量[5]。近年來越來越多的證據(jù)表明針對T1期腎癌患者采取PN不僅可以達到與RN相同的控瘤效果，還能減少患者術后并發(fā)慢性腎功能不全風險，降低心腦血管疾病的發(fā)生率，提高患者遠期生活質量[6～8]。歐洲、美國及國內(nèi)等泌尿外科指南已將PN推薦為T1a腎癌的首選術式[1～3]。

盡管如此，筆者認為PN在早期腎癌的外科治療中仍然有很大的應用空間。主要有以下幾方面的原因：①腎癌發(fā)病率逐年上升、早期小腎癌的檢出率越來越高：近年來腎癌發(fā)病率以每年2%的速度逐年上升，同時隨著健康體檢的廣泛普及和影像技術的不斷進步，就診時發(fā)現(xiàn)的T1期腎癌約占了全部腎癌患者的60%以上[9, 10]；②PN手術的應用率遠低于小腎癌的檢出率：Hammett等[11]在統(tǒng)計了美國弗吉尼亞州和肯塔基州NSS應用情況后也證實了NSS比例在教學醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的增長率遠低于小腎癌的檢出率；③隨著外科技術的進步和術者經(jīng)驗的積累，PN手術的適應證在逐步擴大：PN手術可選擇適應證不再局限于T1a期腎癌(腫瘤≤4 cm)，越來越多的學者認為腎癌的復發(fā)轉移與腫瘤的生物學特性有關，與手術術式無關，只要能夠完整的切除腫瘤，T1b期腎癌(4 cm<腫瘤≤7 cm)也可以行PN[12]。目前歐美及國內(nèi)等泌尿外科疾病診療指南已將PN作為T1b期腎癌可選治療方案[1～3]。

2 達芬奇機器人推動了PN在腎癌保留腎單位手術中的應用

機器人腹腔鏡手術系統(tǒng)是對傳統(tǒng)腹腔鏡的一次技術革新，2000年美國藥監(jiān)局(FDA)批準了第一代達芬奇機器人應用于外科手術，發(fā)展至今已是第四代。達芬奇機器人手術系統(tǒng)三維放大的手術視野、自由活動的仿真機械手以及直觀的器械運動模式，使得手術操作更加精準精細化，提高了手術技巧和速度，特別適用于PN等需術中進行復雜器官重建的手術[13]。2004年Gettman等[14]首次報道機器人手術系統(tǒng)應用于PN治療腎癌，現(xiàn)已有大量的循證醫(yī)學證據(jù)證實RAPN在腎癌保留腎單位手術中可以達到很好的腫瘤學和功能學的治療效果。關于RAPN治療腎癌的長期隨訪結果不多，近期Andrade等[15]發(fā)表了一篇關于RAPN術后5年腫瘤學隨訪結果的文獻，證實了RAPN在遠期腫瘤控制方面有著良好的效果。多中心的研究數(shù)據(jù)顯示RAPN在減少熱缺血時間方面相較于OPN和LPN具有優(yōu)勢，特別是RAPN與LPN在熱缺血時間上優(yōu)勢更為明顯，間接說明了在操作上RAPN腎臟重建過程相對容易[16, 17]。筆者認為RAPN在腎癌保留腎單位手術中依靠機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)越機械性能來彌補術者操作時的生理“盲區(qū)”，在切除和縫合時為術者提供更清晰的立體視野和更多的理想操作角度和方向，能夠完整切除腫瘤組織，保留更多的正常腎組織，能夠確切地縫合腎血管、集合系統(tǒng)及對合腎臟的切緣。因此相比于OPN和LPN，RAPN可以輕松跨越傳統(tǒng)OPN和LPN的技術難點。

機器人手術系統(tǒng)融合術中輔助技術，是達芬奇機器人在外科手術應用中的一項優(yōu)勢，進一步提升了RAPN在腎癌保留腎單位手術中的腫瘤學、功能學及創(chuàng)傷學的治療效果。達芬奇機器人的TileproTM術中超聲技術可以實現(xiàn)超聲影像與術中畫面同步，使術者定位和切除腫瘤更加精確和便利[18]。新一代達芬奇機器人系統(tǒng)還具備術中近紅外熒光顯影技術，通過給患者靜脈注射吲哚綠熒光染料，術中可以清晰分辨腫瘤界限和血管，特別是該技術能夠顯影腎臟分支動脈，幫助實現(xiàn)“零缺血”下腫瘤切除[19]。單孔腹腔鏡技術(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在普通腹腔鏡的基礎上進一步減少創(chuàng)傷和改善美容，近些年已逐漸的應用于PN中，且可行性安全性已被證實[20, 21]。由于普通單孔腹腔鏡操作困難，學習曲線長，對術者與助手之間的配合度要求高，因此難以得到更廣泛的普及應用。機器人手術系統(tǒng)可以減少器械在體內(nèi)相互干擾，使術者實施機器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除術(LESS-RAPN)操作更加得心應手。

正是基于RAPN在腎癌治療中的優(yōu)勢，使得PN手術適應證進一步擴大。復雜腎腫瘤普遍體積大、位置深，部分腫瘤緊貼集合系統(tǒng)或血管，術中易損傷，因此給術中腫瘤界限的確定、精準切除以及腎功能的保護帶來了困難，這些以往認為需要行OPN或RN治療的復雜性腎腫瘤，RAPN也能出色的完成。筆者認為腫瘤的大小不是RAPN的絕對制約因素，在T1b及T2期腎癌治療中RAPN同樣可以達到良好的腫瘤學和功能學療效[22, 23]。一項多中心的研究數(shù)據(jù)表明腎門部腫瘤行RAPN可以達到與非腎門部腫瘤相近治療效果，在與非腎門部腫瘤比較的所有指標中唯一有差異的是熱缺血時間[24]。在腹腔鏡手術中，完全內(nèi)生型腫瘤無論在腫瘤的切除還是創(chuàng)面的縫合都會比較困難，而機器人的靈活性可以使切除縫合的操作更加容易和穩(wěn)定。研究顯示盡管RAPN治療完全內(nèi)生型腫瘤在熱缺血時間、圍手術期并發(fā)癥方面與OPN無差異，但是在縮短住院時間和減少術中出血方面要優(yōu)于OPN[25]。

3 RAPN在腎癌保留腎單位手術中的地位日趨重要

自機器人手術系統(tǒng)應用于腎部分切除術以來，RAPN在腎癌治療中的地位日趨重要。2011年NCCN提出了T1a期腎癌患者在有條件的情況下可以行RAPN治療，隨后2013年、2014年歐洲泌尿外科指南和中國泌尿外科指南將RAPN納入指南推薦，推薦級別為C級[3, 26, 27]。大樣本數(shù)據(jù)顯示，美國2000～2011年間PN在所有腎癌手術中的占比由8.7%增長至27%，而RAPN是促進PN手術量快速增長的重要因素，其手術量更是占據(jù)PN手術量的近一半(47%)，并且在以相對每年45.4%速度增長[28, 29]。由于中國大陸機器人手術系統(tǒng)普及率不高，機器人手術開展晚，RAPN在國內(nèi)所有腎癌手術量的比例不高，但是從所報道的機器人在泌尿外科手術應用情況來看，RAPN應用率僅次于機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術[30]。筆者所在單中心數(shù)據(jù)顯示2012～2014年三年間，RAPN手術量在所有PN手術中的占比分別為36.7%、63.7%、69.8%，呈逐年上升趨勢。近5年來國內(nèi)關于RAPN相關研究亦呈逐年上升趨勢，從文獻檢索的數(shù)據(jù)分析，2012～2016年RAPN 在所有PN研究的文獻報道比例由最初的2.1%增長到9.4%。近兩年國內(nèi)達芬奇機器人裝機數(shù)量快速增長，截止2016年10月，已有52家醫(yī)院59臺手術機器人正在臨床應用，隨著手術機器人數(shù)量的增加，國內(nèi)未來RAPN將得到更廣泛的普及和應用。

4 RAPN未來發(fā)展前景廣闊

任何技術的發(fā)展都會存在不足，對于RAPN也不例外：①從手術本身來看RAPN并沒有縮短總的平均手術時間，且裝機步驟繁瑣，準備時間長；②目前達芬奇機器人手術系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，術者無法感受血管搏動及腫瘤觸感，特別是在復雜性腎腫瘤手術過程中對術者經(jīng)驗提出較高的要求；③機器人手術系統(tǒng)體積大，價格昂貴，維護成本高，增加了患者的醫(yī)療成本，加之國內(nèi)患者對RAPN手術療效認知度不高，從而影響了RAPN在中國快速普及發(fā)展。

令人欣喜的是隨著科技的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，機器人手術系統(tǒng)在性能和醫(yī)療效益上不斷改進和突破。第四代達芬奇Xi手術系統(tǒng)已于2014年被美國FDA批準投入使用，新一代的達芬奇機器人手術系統(tǒng)大幅改進了機械臂的靈活性和精準度，同時加大了輔助技術與機器人系統(tǒng)的融合性，增加了激光定位功能，縮短了手術裝機時間和增加定位精準度。荷蘭埃因霍芬理工大學研制的一種帶有力反饋的便攜式手術機器人，該機器人可以被術者自由移動放置手術臺上，節(jié)約了空間成本，同時機器人的力反饋系統(tǒng)讓術者可以感受來自操作桿的觸覺反饋，提高了手術操作的可控性[32]。3D打印技術可以在體外模擬腎臟腫瘤的解剖特點，為RAPN術前制定精準的手術方案創(chuàng)造了可能。未來機器人腹腔鏡下的新型“零”阻斷技術和降溫阻斷技術能夠更廣泛的應用于PN手術中，提高腎功能保護效率。機器人手術系統(tǒng)使得未來LESS-RAPN應用前景越來越廣闊，而機器人下經(jīng)自然腔道腎部分切除術可以輕松實現(xiàn)體表無創(chuàng)化治療。外科機器人發(fā)明的目的就是為了進行戰(zhàn)場遠程醫(yī)療，華盛頓大學研制的Raven機器人已經(jīng)將遠程機器人手術從理念轉化成了實踐[33]。目前國產(chǎn)手術機器人系統(tǒng)已處于開發(fā)研制關鍵階段，未來不久有望實現(xiàn)手術機器人系統(tǒng)國產(chǎn)化，將大大降低機器人手術的醫(yī)療成本。

5 總結

PN是T1a期腎癌治療的首選術式，機器人輔助腹腔鏡技術在腎癌保留腎單位手術中的應用使得PN手術適應證在不斷的擴大。EAU發(fā)布的機器人泌尿外科手術推薦指南中關于RAPN的總結認為，盡管目前缺乏大宗的臨床隨機對照試驗的證據(jù)以及未來還需要更多長期的腫瘤學和功能學的隨訪數(shù)據(jù)，但是RAPN治療腎癌可以達到傳統(tǒng)腹腔鏡相同治療效果并且在腎臟重建操作中有優(yōu)勢[26]。隨著科技的進步發(fā)展，RAPN將成為腎癌保留腎單位手術的重點發(fā)展方向，RAPN將不斷突破腫瘤自身因素的制約，實現(xiàn)理想的腫瘤學治愈、腎功能的最大保護以及并發(fā)癥和創(chuàng)傷的最小程度化，而醫(yī)療成本的降低可以進一步促進RAPN的普及和應用。未來RAPN在腎癌保留腎單位手術中地位將與日俱增，最終成為腎癌保腎治療的主流術式。

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Application and status of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy in nephron-sparing surgery for kidney cancer

WangLinhui1WangJie1ShiJiazi1

(1Department of Urology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China) Corresponding author: Wang Linhui, wanglinhuicz@163.com

Partial nephrectomy can provide long-term benefit for patients with T1-stage kidney cancer, and the effect of tumor control is the same as that of radical nephrectomy. Therefore, partial nephrectomy is more applied in the treatment of kidney cancer. With the superior performance of the robotic surgical system, robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RAPN)has obvious advantages in nephron-sparing surgery and its application prospect is broad. RAPN will be the mainstream of the nephron-sparing surgery for kidney cancer in the future.

kidney cancer; minimally invasive surgery; partial nephrectomy; robotic; laparoscopy

上海市領軍人才計劃項目(2013046)；國家自然科學基金面上項目(81272817，81172447)，上海市自然科學基金項目(11ZR1447800)；上海市青年科技英才揚帆計劃(16YF1403600)；軍隊青年培育項目(15QNP057)

王林輝，wanglinhuicz@163.com

2016-12-01

R737.11

C

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.001

專 家 論 壇