曹華林 周輝霞 馬立飛 劉德鴻 周曉光 陶天 王蕊 郝雪梅 王治芳 李瑋

1中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

嬰幼兒隱藏切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)

曹華林1周輝霞1馬立飛1劉德鴻1周曉光1陶天1王蕊1郝雪梅1王治芳1李瑋1

1中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

目的：探討隱藏切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接處梗阻的療效。方法：回顧性分析我院6例行隱藏切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)患兒的臨床資料。采用傳統(tǒng)腹腔鏡方法建立手術(shù)操作通道，機(jī)器人鏡頭孔與1號(hào)臂操作孔建立在Pfannenstiel 皺褶(比基尼線)上，2號(hào)臂操作孔建立在肚臍正中，輔助操作孔建立在鏡頭與2號(hào)臂操作孔連線中下1/3處，體內(nèi)操作基本同普通腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)。記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)，術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。結(jié)果：6例患兒手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡和開放手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間184.5(120～226)min、術(shù)中平均出血量9.4(5-15)ml、平均引流管拔除時(shí)間4.3(2～9) d、術(shù)后平均住院時(shí)間6.1(4～10)d。術(shù)后并發(fā)癥Clavien Ⅰ～Ⅱ級(jí)發(fā)生率33.3%(經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn))，無Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥。術(shù)后兩天與出院當(dāng)天行超聲檢查，術(shù)側(cè)腎盂前后徑明顯減小或消失，無梗阻表現(xiàn)。瘢痕掩藏于Pfannenstiel皺褶上，穿上比基尼泳褲體表無可視瘢痕。結(jié)論：隱藏切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接處梗阻安全可行，具有視野清晰、操作精準(zhǔn)、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

機(jī)器人輔助；腹腔鏡；腎盂輸尿管成形術(shù)；兒童；腎積水

腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)成功率與開放手術(shù)相當(dāng)[1]，但縫合打結(jié)困難且學(xué)習(xí)曲線長，特別是對(duì)于腹腔空間有限的兒童來說，其對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高[2, 3]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)大大降低了腔內(nèi)解剖分離與縫合打結(jié)等精細(xì)操作的難度[4]。但小兒體型較小，操作孔間相對(duì)較近，在一定程度上增加了機(jī)器人機(jī)械臂間碰撞概率，限制了其靈活運(yùn)動(dòng)。為避免行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)時(shí)機(jī)器臂間碰撞，我們在前期使用傳統(tǒng)切口行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，并成功完成6例嬰幼兒手術(shù)，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年3月我們對(duì)6例腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)患兒行隱藏切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)。6例患兒中男5例，女1例，左側(cè)4例，右側(cè)2例，平均年齡11.4個(gè)月(8 d～5歲)，平均體重8.9(3.3～24.0)kg。1例患者因患側(cè)腰痛就診，其余5例均為產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)腎積水。術(shù)前所有患者均行泌尿系B超、MRU及腎核素掃描等檢查明確診斷為UPJO，術(shù)中證實(shí)均為先天性UPJO。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，留置尿管及胃管，患兒取健側(cè)臥位，患側(cè)墊高50～70°，下墊溫毯，受壓部位均用棉墊填塞保護(hù)，患兒盡可能靠近床沿，寬膠布固定(圖1A)。經(jīng)臍置入一普通腹腔鏡5 mm Trocar，建立人工氣腹，維持氣腹壓力1.064～1.596 kPa(8～12 mm Hg)(根據(jù)患兒的月齡)，在內(nèi)鏡直視下分別于內(nèi)環(huán)口上方Pfannenstiel皺褶(比基尼線)上建立機(jī)器人鏡頭孔(8.5 mm或12 mm)與1號(hào)臂操作孔(5 mm或8 mm)，于臍與鏡頭孔連線中下1/3處置入一3 mm 輔助Trocar，將經(jīng)臍5 mm Trocar更換為機(jī)器人2號(hào)臂操作通道(5 mm或8 mm)，2-0慕絲線固定各操作通道。引導(dǎo)機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)進(jìn)入手術(shù)區(qū)，將各機(jī)械臂與Trocar對(duì)接(圖1B)。腔內(nèi)操作基本同普通腹腔鏡腎盂成形術(shù)[5]，右側(cè)采用結(jié)腸旁途徑，左側(cè)根據(jù)術(shù)中擴(kuò)張的腎盂與降結(jié)腸的關(guān)系采用腸系膜途徑或結(jié)腸旁途徑，游離擴(kuò)張的腎盂與輸尿管上段。距腎實(shí)質(zhì)約2.0 cm處剪開腎盂，助手用吸引器將腎盂內(nèi)積液吸凈，2-0慕絲線牽引腎盂上角懸吊于腹壁，沿輸尿管外側(cè)縱行劈開至超過狹窄段2.0 cm以上，6-0可吸收線將腎盂最低點(diǎn)與輸尿管劈開處最低點(diǎn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合，離腎盂輸尿管吻合口最低點(diǎn)1.0～1.5 cm處于腎盂瓣及輸尿管后壁分別用一長約5.0 cm的4-0慕斯線(圖2)牽引，用于縫合時(shí)鉗夾與牽拉用，6-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂與輸尿管后壁，順行置入F4.7雙J管，同后壁縫合方法用6-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂輸尿管前壁，5-0可吸收線連續(xù)縫合剩余腎盂瓣口，5-0可吸收線間斷縫合側(cè)腹膜或腸系膜孔。術(shù)后留置腹腔引流管于陶氏腔(圖3A)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[6]。

A:患者手術(shù)體位; B:Trocar位置, 1:3 mm助手操作通道; 2:機(jī)器人2號(hào)器械臂操作通道; 3:機(jī)器人鏡頭孔通道; 4:機(jī)器人1號(hào)器械臂操作通道。

圖1 患者手術(shù)體位及Trocar位置

A:體內(nèi)4-0慕斯?fàn)恳€; B:縫合腎盂輸尿管時(shí)操作器械鉗夾4-0慕斯?fàn)恳€。

圖2 慕斯線牽引示意圖

2 結(jié)果

6例患兒手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間184.5(120～226)min、術(shù)中平均出血9.4(5～15)ml、平均引流管拔除時(shí)間4.3(2～9)d、術(shù)后平均住院6.1(4～10)d。術(shù)后并發(fā)癥Clavien Ⅰ～Ⅱ級(jí)發(fā)生率33.3%(術(shù)后發(fā)熱1例，靜脈藥物退燒后好轉(zhuǎn)；吻合口漏尿1例，延遲拔腹腔引流管后好轉(zhuǎn))，無Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥。術(shù)后2天與出院當(dāng)天復(fù)查超聲術(shù)側(cè)腎盂前后徑明顯減小或消失，6例形態(tài)接近正常，無雙J管堵管、無腹腔積液、無切口感染和切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。傷口瘢痕掩藏于Pfannenstiel皺褶上(圖3B)，所有家長對(duì)術(shù)后傷口外觀均表示非常滿意。

A:術(shù)后傷口外觀; B:術(shù)后兩天傷口外觀。

圖3 傷口外觀

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，在泌尿外科中得到了廣泛的應(yīng)用，目前大多數(shù)毀損性手術(shù)(如腎與腎上腺腫瘤切除等)基本可在腹腔鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療，但對(duì)重建性手術(shù)(腎盂成形與輸尿管再植等)因其對(duì)技術(shù)要求高，術(shù)中需要反復(fù)行縫合打結(jié)操作，所以其學(xué)習(xí)曲線較長[3]，特別是在腹腔空間狹小的兒童中其廣泛應(yīng)用受到限制。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有3D手術(shù)視角，其機(jī)械臂活動(dòng)范圍可以達(dá)到7個(gè)自由度，比人手操作靈活；采用動(dòng)作縮放比例技術(shù)，使動(dòng)作更加精細(xì)；可過濾術(shù)者的顫抖，使術(shù)中操作穩(wěn)定，有利于腔鏡下的解剖分離與縫合等精細(xì)操作，大大降低了腔內(nèi)操作技術(shù)難度[4, 7]，其手術(shù)操作基本模擬開放手術(shù)，但其同腹腔鏡手術(shù)一樣具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且其操作符合人類工程學(xué)，術(shù)者能更舒適的進(jìn)行手術(shù)操作，縮短了學(xué)習(xí)曲線[8]。已有研究表明證實(shí)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)的安全性及有效性，其手術(shù)成功率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)相當(dāng)[9, 10]。然而，嬰幼兒體型較小，相對(duì)較小腹腔操作空間與操作孔間較短的距離在一定程度上增加了機(jī)器人器械臂間碰撞的概率，限制了其靈活運(yùn)動(dòng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以其在年齡較小的嬰幼兒中應(yīng)用受到限制。此外機(jī)器人現(xiàn)有的手術(shù)通道(普遍采用8.5 mm Trocar)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通道大，理論上認(rèn)為其美容效果不如傳統(tǒng)腹腔鏡，所以手術(shù)操作通道切口位置的合理設(shè)計(jì)對(duì)機(jī)器人手術(shù)尤顯重要，此外，傳統(tǒng)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)習(xí)慣將機(jī)器人鏡頭置于肚臍中央，另外兩個(gè)機(jī)械臂操作孔分別置于劍突下(或患側(cè)鎖骨中線上腹部)與患側(cè)鎖骨中線下腹部，輔助孔置于臍上(或臍下)[11～13]。但對(duì)年齡較小兒童其操作受限，常常需要增加1～2個(gè)輔助通道才能完成手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長。Chandrasoma[14]等報(bào)道采用雙臂伸直體位方法用于兒童與成人腎臟重建性手術(shù)中，該方法采用分散式布局建立操作通道使機(jī)器臂間有充足的活動(dòng)空間，雙臂自然向下伸直可減少術(shù)后肩部疼痛及上肢神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)，且其自然下垂固定不會(huì)干擾機(jī)器臂的運(yùn)動(dòng)，另外該方法比標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥位方法建立通道更容易，如果術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)該方法亦較方便，所以他們認(rèn)為這種方法非常適合兒童腎臟手術(shù)。我們前期亦采用該方法進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)該方法在小于6個(gè)月嬰兒的手術(shù)中目鏡離操作靶器官距離較近，機(jī)器人放大倍數(shù)較普通腹腔鏡高(放大10倍)不利于對(duì)手術(shù)視野的整體觀察，側(cè)臥位內(nèi)臟器官因重力因素會(huì)向健側(cè)傾斜，目鏡移動(dòng)時(shí)經(jīng)常會(huì)被腹腔內(nèi)容物弄臟，需要多次擦洗鏡頭而延長手術(shù)時(shí)間，有時(shí)需要增加2～3個(gè)輔助通道才能完成手術(shù)。此外，該手術(shù)術(shù)后除了經(jīng)臍部切口瘢痕可被肚臍掩蓋外其余切口愈合后均在在腹部體表處留下可視瘢痕，該瘢痕可能會(huì)隨著兒童的生長發(fā)育而生長，且已有研究表明，體表可視瘢痕會(huì)對(duì)兒童的生理心理發(fā)育造成不良影響[15]。為進(jìn)一步改善術(shù)后美容效果，有人提出采用機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)[16]，但LESS所有器械均通過單一Tri-port通道進(jìn)行腔內(nèi)操作，違背了器械三角分布原則，置入手術(shù)器械的部位相對(duì)集中，器械之間的相互妨礙，對(duì)于手術(shù)部位的暴露、解剖和照明均有不同程度的影響，器械擁擠使手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)時(shí)間及學(xué)習(xí)曲線長。Gargollo[17]于2011年首先報(bào)道采用隱蔽切口法建立操作通道，成功應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中，2號(hào)器械臂置于肚臍，鏡頭和1號(hào)操作通道均置于Pfannenstiel皺褶上，分散的手術(shù)操作通道避免了單孔腹腔鏡手術(shù)器械擁堵碰撞等現(xiàn)象，且術(shù)后所有手術(shù)瘢痕均隱藏于肚臍和Pfannenstiel皺褶上，當(dāng)患者恢復(fù)后體表無可視瘢痕，該研究結(jié)果表明，相比傳統(tǒng)腹腔鏡與開放手術(shù)而言此術(shù)式更受患者和家屬青睞。但因兒童體型較小，如將其余通道均建立Pfannenstiel皺褶上，會(huì)導(dǎo)致機(jī)器臂間或輔助孔與機(jī)器臂碰撞。我們在前期的研究基礎(chǔ)上將該方法進(jìn)行了改良，將輔助孔(3 mm Trocar)建在肚臍與鏡頭孔連線中下1/3處，1號(hào)臂與鏡頭臂建立于Pfannenstiel皺褶上，2號(hào)臂于臍正中處，這樣有效地增加了各通道間的距離，避免輔助孔與機(jī)器臂間及機(jī)器臂與機(jī)器臂間相互碰撞，增加了各操作通道的靈活性，充分發(fā)揮輔助孔與機(jī)器人器械臂的優(yōu)勢。鏡頭孔置于健側(cè)內(nèi)環(huán)口上方Pfannenstiel皺褶上增加了目鏡與目標(biāo)靶器官的距離，有效增加了手術(shù)操作空間，減少腸管及腸系膜對(duì)鏡頭的干擾，所以其在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，本研究中所有手術(shù)均在機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，無術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)該方法保留了隱蔽切口法的美容效果，術(shù)后所有家長對(duì)切口外觀表示很滿意。

本研究的不足在于樣本量不多、隨訪時(shí)間較短、缺少與傳統(tǒng)腹腔鏡及傳統(tǒng)通道位置的機(jī)器人輔助輔助腹腔鏡腎盂成形手術(shù)的對(duì)比研究，因此該術(shù)式手術(shù)效果尚需長期隨訪和進(jìn)一步的對(duì)照研究加以證明。再者，本研究術(shù)后傷口美容效果未采用客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行量化打分，家長及患者對(duì)該術(shù)后美容效果具有一定主觀性。本研究所有手術(shù)均是由同一兒童腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀術(shù)者完成，對(duì)于腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者來說可能需要一定的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，隱藏切口法機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接處梗阻安全可行，具有視野清晰、操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

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Hidden incision robot-assisted pyeloplasty for children and infants

CaoHualin1ZhouHuixia1MaLifei1LiuDehong1ZhouXiaoguang1TaoTian1WangRui1HaoXuemei1WangZhifang1LiWei1

(1Department of Urology, Bayi Children's Hospital Affiliated to Chinese PLA Army General Hospital, Beijing 100700, China) Corresponding author: Zhou Huixia, huixia99999@163.com

Objective: To evaluate the clinical efficacy of hidden incision robot assisted pyeloplasty (HIRAP) for children and infants with ureteropelvic junction obstruction (UPJO). Methods: Six patients who underwent HIRAP for UPJO were enrolled in our study，the medical records were analyzed retrospectively. In our technique, the operation ports are placed like the traditional laparoscopic surgery. The first robotic working port and camera port are placed below the line of a Pfannenstiel incision. The second working 8 or 5 mm port is placed infraumbilically, and 3 mm assistant port is placed on the 1/3 mid-lower between the second working port and the camera port. The procedure is then carried out as the traditional laparoscopic pyeloplasty. The preoperative，perioperative，and postoperative date were recorded. Postoperative complications were analyzed using the Clavien-Dindo classification. Results: All surgeries were successfully completed without conversion and no intra-operative complication occurred. The mean operative time was 184.5 (120-226) min，the mean estimated blood loss was 9.4(5-15)，the abdominal drainage tubes were removed after a mean of 4.3(2-9)days， and the mean postoperative hospital stay was 6.1(4-10) days. Postoperative complications (Clavien Ⅰ-Ⅱ) occurred in 33.3% children, no grade Ⅲ-Ⅳ complication was observed. Ultrasound showed hydronephrosis relieved on the discharge day. All port sites were hidden at the level of a Pfannenstiel incision，there were no visual scar on abdominal if the patient wears a bathing suit (Bikini). Conclusions: HIRAP is a safe and feasible option for the treatment of UPJO in children and infants with less trauma, rapid recovery and good cosmetic results.

robot-assisted；laparoscopy；pyeloplasty；children；hydronephrosis

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(2016-2-5091) 北京市科技計(jì)劃(Z111107067311062) 國家公益性衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)目(201402007)

周輝霞，huixia99999@163.com

2017-3-30

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.003

論 著