武晉曉

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專家論壇

我國老年糖尿病臨床研究進(jìn)展

武晉曉

老年；2型糖尿?。缓喜Y；并發(fā)癥；降糖藥物；個體化管理；影響因素

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年人的慢性病健康管理日顯重要，其中以老年糖尿病為代表，已成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大課題之一。我國老年糖尿病患病率近二、三十年急劇升高，糖尿病及其所引起的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著廣大老年人的生存質(zhì)量，并給家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。然而，目前在老年糖尿病管理，尤其是個體化管理方面還有很大的欠缺。

1 流行病學(xué)現(xiàn)狀

我國先后開展了6次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查：1980年時糖尿病患病率為0.67%[1，2]；1994年上升至2.28%[3]；1996年為3.62%[4]；2002年調(diào)查城市患病率約4.5%，農(nóng)村約1.8%[5]；2010年全國31省市18歲以上9萬余人口的糖尿病調(diào)查顯示患病率已高達(dá)9.65%[6]。之后， 寧光教授團(tuán)隊[7]調(diào)查顯示，我國18歲以上糖尿病患病率為11.6%，而糖尿病前期患病率更高達(dá)50.1%。同糖尿病普查患病率飆升相一致，老年糖尿病患病率近幾年也是驟升。老年糖尿病是指患者年齡≥60歲，包括60歲以前和60歲以后診斷為糖尿病的患者[8，9]。2000年老年糖尿病患病率為10.0%，2006年為13.0%，2007-2008年大型流行病學(xué)調(diào)查已升至20.4%，是20～30歲人群的10倍，約占總患病人群的55.0%[10]。2010年的調(diào)查顯示：60～69歲的老年人患病率為22.5%，≥70歲的為23.5%[7]。目前，中國糖尿病患者總數(shù)已超1億，高居世界第一。糖尿病嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量[11]，致殘、致死率高[12]。第6版糖尿病地圖顯示，2013年與糖尿病相關(guān)疾病就造成510萬人死亡，占所有死亡人數(shù)的8.39%[13]。糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病后我國居民死亡的第三大殺手。

2 主要危險因素

影響老年糖尿病的危險因素主要有年齡、遺傳、肥胖、高血壓等[14]。

2.1 年齡 隨著年齡的增長，胰島素分泌量降低、且釋放延遲、葡萄糖的利用障礙、胰島素抵抗的加重、體力活動的減少等因素引發(fā)糖尿病，年齡是老年糖尿病的重要獨立危險因素。老年糖尿病絕大多數(shù)是2型糖尿病，老年人血糖的升高與年齡有直接的關(guān)系，每增加10歲，空腹血糖可增加10～20 mg/L，餐后血糖可增加150 mg/L[15]。

2.2 遺傳因素 25%～50%的老年糖尿病患者有陽性家族史，2型糖尿病患者的兄弟姐妹若能活到80歲，則有40%～80%可以發(fā)展為糖尿病[16]。遺傳因素可引起胰島素分子發(fā)生突變或胰島素受體基因缺陷，從而導(dǎo)致胰島素原向胰島素的轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙。

2.3 肥胖 尤其是中心性肥胖是老年2型糖尿病的重要危險因素。在中國深圳8182人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30的2型糖尿病患病率是BMI≤25人群的2.6倍，腰/臀比值(WHR)≥1.0人群的2型糖尿病患病率是WHR≤1.0人群的5.1倍[17]。由此可以看出，衡量中心性肥胖的指標(biāo)WHR 比衡量全身性肥胖指標(biāo)BMI能更好地表達(dá)肥胖對于2型糖尿病的危險性。肥胖多存在胰島素抵抗，可致肌肉、脂肪細(xì)胞和肝臟對胰島素的敏感性下降，使外周組織攝取葡萄糖的能力下降，肝糖產(chǎn)出增加，導(dǎo)致血糖升高，最終發(fā)生糖尿病[16]。此外，肥胖還使人體所需的胰島素量明顯增加，加重胰島細(xì)胞的分泌壓力，促進(jìn)胰島細(xì)胞功能的下降。

2.4 高血壓 大量的流行病學(xué)研究調(diào)查顯示，高血壓是2型糖尿病的高危因子，也是獨立預(yù)測因子。高血壓患者發(fā)生糖尿病的可能性是正常血壓者的2.5倍，糖尿病患者至少有1/3以上合并有高血壓，糖尿病合并腎臟病損害者高血壓患者患病率達(dá)到70%～80%。高血壓致2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理為胰島素抵抗；高血壓和2型糖尿病有著共同的遺傳基礎(chǔ)，又有著各自的遺傳背景，且高血壓的出現(xiàn)較早，高血壓是2型糖尿病的獨立危險因素[14]。

3 臨床特點

老年糖尿病的臨床特點：(1)一般起病隱匿，無典型的“多飲、多尿、多食、消瘦”癥狀[18]，故較難實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，血糖不能及時控制，導(dǎo)致疾病迅速發(fā)展；(2)新診斷的老年糖尿病患者，約有50%空腹血糖正常，因此僅測定空腹血糖則糖尿病的漏診率高；(3)多伴發(fā)有多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、高脂血癥等，導(dǎo)致心、腦等大血管并發(fā)癥患病率高[18]；(4)對低血糖反應(yīng)遲鈍，對于無癥狀性低血糖不能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致低血糖發(fā)生率高及嚴(yán)重低血糖事件增加；(5)易導(dǎo)致腎功能受損，易發(fā)生高血糖高滲昏迷等[18]易患各種感染，使功能減退的臟器損害進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致多器官衰竭；(6)易伴有認(rèn)知功能障礙和精神障礙，表現(xiàn)為健忘、癡呆、抑郁、焦慮等；(7)常伴有關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，骨質(zhì)疏松也較常見，易發(fā)生骨折。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年糖尿病沒有單獨的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)具有糖尿病典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；(2)沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，應(yīng)再重復(fù)測量一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿??；(3)沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，行葡萄糖耐量試驗，2 h血糖≥11.1 mmol/L者，可以確診為糖尿病。

5 綜合治療

5.1 控制目標(biāo) 血糖控制目標(biāo)應(yīng)綜合評估個體的身體狀態(tài)而定。對于一般老年糖尿病患者，血糖不宜控制太嚴(yán)格，目標(biāo)：空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白7%左右即可。對于>75歲、低血糖高危人群、預(yù)期壽命<5年、伴有中重度心血管疾病、中重度肝腎不全等患者，控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)寬松：空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～13.9 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%～9.0%[19]。

5.2 糖尿病教育 糖尿病教育是提高患者自我管理能力及獲得糖尿病知識來源的關(guān)鍵途徑，不僅要在糖尿病確診后及時、個體化施行，對于所有老年人都應(yīng)進(jìn)行糖尿病教育。通過教育可預(yù)防或延緩糖尿病高危人群發(fā)展為糖尿病，使老年糖尿病患者了解并掌握：糖尿病及其并發(fā)癥的知識、控制目標(biāo)、如何進(jìn)行飲食控制、如何鍛煉、如何用藥、怎么監(jiān)測等，并克服恐懼心理、樹立戰(zhàn)勝糖尿病的堅定信心。在重視醫(yī)務(wù)人員對患者教育的同時，還要注重同伴教育，同伴教育是指具有相同經(jīng)歷或者社會地位的人相互間的教育和幫助，能有效提高患者的自我管理能力；還要加強(qiáng)老年糖尿病患者的情緒管理和角色管理，使患者克服不良情緒，適應(yīng)現(xiàn)階段的角色，重新塑造自我價值觀，使患者盡早恢復(fù)社會角色定位[20]。

5.3 飲食控制 總原則是總量控制、搭配合理、定時定量、少量多餐。依據(jù)總原則結(jié)合個體情況制定出個體化的飲食控制方案。(1)總量控制：按照老年患者標(biāo)準(zhǔn)體重和體力活動強(qiáng)度算出每日所需總熱量，以維持理想體重為原則，理想體重(kg)=身高(cm) -105；(2)搭配合理：其中蛋白質(zhì)占15%，脂肪占25%～35%，糖類占50%～55%，適當(dāng)進(jìn)食富含膳食纖維的食物，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素，低鹽少油，可適當(dāng)進(jìn)食少量含糖量低的水果；(3)定時定量：飲食一定要盡量規(guī)律，每餐進(jìn)食時間、熱量盡量固定；(4)少量多餐：老年人消化功能減弱不宜一次進(jìn)食太多，鼓勵少量多餐，這樣有利于血糖平穩(wěn)、防止低血糖發(fā)生。

5.4 運動治療 運動方案的制定更要遵從個體化的原則，具體實施時注意：循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒。宜選擇運動強(qiáng)度不太大的有氧運動，依據(jù)身體功能狀態(tài)，由強(qiáng)到弱可依次選擇慢跑、快步走、做操、太極拳、散步等。遵循運動口訣：“1、3、5、7”?！?”：飯后1 h活動；“3”：每次活動30 min；“5”：每周至少活動5次；“7”：每次活動中脈搏不超過(170-年齡)[21]。適量活動有利于控制體重，改善胰島素抵抗和降低血糖。

5.5 藥物治療 在選擇降糖藥物方案時應(yīng)綜合考慮降糖強(qiáng)度、低血糖發(fā)生風(fēng)險、對心血管的影響、對肝腎功能的影響、對體重的影響，以及治療費用等，結(jié)合血糖控制目標(biāo)及身體狀況，制定出個體化的用藥方案。依據(jù)2013年版《中國2型糖尿病防治指南》，先改善生活方式，如未達(dá)標(biāo)則進(jìn)入藥物治療流程，首選二甲雙胍，然后2～4種口服藥聯(lián)合，基礎(chǔ)胰島素與口服藥聯(lián)合，直至胰島素2～4次皮下注射。每一流程治療3個月，如糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)則進(jìn)入下一流程[22]。在整個治療過程中要勤測血糖，定期監(jiān)測患者的肝腎功能、體重、心血管情況等，密切觀察有無不良反應(yīng)。

如果需要聯(lián)合磺脲類藥物治療，宜選擇降糖作用溫和、作用時間短、低血糖風(fēng)險小的磺脲類藥物，避免使用格列本脲；無論選擇何種磺脲類藥物，都應(yīng)從最小劑量開始，嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖逐步調(diào)整至合適劑量，將低血糖的發(fā)生風(fēng)險降至最小[23]。在應(yīng)用胰島素時，更要注意防止發(fā)生低血糖，盡量使用胰島素類似物，少選擇預(yù)混胰島素。以阿卡波糖為代表的α-糖苷酶抑制藥，由于降低餐后血糖確切(尤其對攝入主食較多的亞洲人群)、低血糖風(fēng)險低、對肝腎等副作用小等特點，適宜老年糖尿病患者使用。二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制藥是治療2型糖尿病的新靶點，可以提高內(nèi)源性的腸促胰島素樣肽-1(GLP-1)的活性，促進(jìn)胰島B細(xì)胞釋放胰島素，同時抑制胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而降低血糖，且不會誘發(fā)低血糖和增加體重，一般每日服用一次患者依從性好，適合老年糖尿病患者使用。2017年3月13日我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)正式批準(zhǔn)達(dá)格列凈(Dapagliflozin,安達(dá)唐)可為單藥治療用于2型糖尿病成人患者改善血糖控制；這是中國上市的首個鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制藥；達(dá)格列凈療效與磺脲類相當(dāng)，但低血糖發(fā)生率低，減重和血壓改善方面更好，能全面改善患者的代謝狀態(tài)，其他各種不良事件發(fā)生率與安慰劑相似；為老年糖尿病患者提供更多的降糖選擇[24]。

5.6 定期監(jiān)測 自我血糖監(jiān)測(SMBG)是評價血糖控制水平的最基本手段，其結(jié)果對于評估降糖療效并制定個體化的血糖監(jiān)測方案有指導(dǎo)作用。血糖未達(dá)標(biāo)的患者，每天應(yīng)監(jiān)測≥5次，已達(dá)標(biāo)的患者每天2～4次，懷疑有低血糖時隨時監(jiān)測[25]。當(dāng)出現(xiàn)不可解釋的夜間低血糖或空腹高血糖，以及使用預(yù)混胰島素時，應(yīng)監(jiān)測夜間0-3點血糖。SMBG并不是老年糖尿病患者定期監(jiān)測的全部，還應(yīng)定期監(jiān)測糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、尿常規(guī)、眼底、肝腎功能、血壓、血脂、心電圖、頸動脈超聲等。

6 預(yù) 防

老年糖尿病的預(yù)防以自身保健和社區(qū)、醫(yī)院支持為主。預(yù)防工作分為三級：一級預(yù)防是避免糖尿病發(fā)病；二級預(yù)防是及早檢出并有效治療糖尿??；三級預(yù)防是延緩和(或)防治糖尿病并發(fā)癥。提倡不吸煙，少飲酒，少吃鹽，合理膳食，經(jīng)常運動，防止肥胖。2型糖尿病預(yù)防的關(guān)鍵在于篩查出糖耐量異常(IGT)人群，在IGT階段進(jìn)行干預(yù)處理，通過生活方式的干預(yù)，甚至二甲雙胍、阿卡波糖等藥物的干預(yù)，延緩、減少向糖尿病的轉(zhuǎn)變[8]。

綜上所述，我國老年糖尿病已進(jìn)入高發(fā)階段，加強(qiáng)對他的管理，尤其是個體化管理十分重要，可以控制不斷增長的患病人數(shù)，防止或減少老年糖尿病患者急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。人體是一個整體，除了對老年糖尿病進(jìn)行個體化管理外，我們要在身心等全面進(jìn)行管理，包括控制血壓、調(diào)脂、抗血小板、心理輔導(dǎo)、改善認(rèn)知等，從而提高老年人生活質(zhì)量、減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。

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(2017-03-20收稿 2017-04-05修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊，服務(wù)基層”的辦刊宗旨，加強(qiáng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實踐交流，幫助基層醫(yī)師學(xué)習(xí)和了解先進(jìn)教學(xué)醫(yī)院和知名專家對疾病的臨床診治思路,提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床業(yè)務(wù)水平。本刊于2012年開辟“臨床病例討論”欄目。報道武警部隊各級醫(yī)院及重點學(xué)科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛(wèi)生隊經(jīng)過多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會診得以成功治療的典型病例。

1.病例選擇： (1)選擇的病例要具有代表性且不涉及醫(yī)院敏感問題，優(yōu)先錄取多學(xué)科交叉病例；(2) 診斷明確，但病情危重、治療棘手的病例；(3) 罕見病例。以上病例須最終獲得明確診斷或成功治療，臨床資料應(yīng)齊全，能提供實驗室、影像學(xué)和病理確診依據(jù)。

2.寫作格式： 正文分“病例介紹”和“臨床討論”兩部分。病例介紹：交代清楚患者主訴、病史(包括既往史)，實驗室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果、臨床診斷、治療方案、治療結(jié)果等(需要提供影像學(xué)檢查的圖片)。臨床討論：為主體內(nèi)容，首先提出目前病例診斷治療的進(jìn)展和需要解決的問題等討論要點；之后由參加會診的知名專家點評，寫清診斷和治療思路、鑒別診斷要點、治療上應(yīng)注意的問題等，為今后的臨床工作提供借鑒和參考。若為罕見病，則介紹目前國內(nèi)外的最新進(jìn)展。會診專家需署名(如無外請專家，也可署本院科主任名)，格式如：張某某醫(yī)師(肝膽科)。具體行文格式參考本欄目已發(fā)表的論文格式。全文字?jǐn)?shù)3800或6500左右。

來稿請在右上角標(biāo)注“臨床病例討論”。本欄目所錄稿件為原創(chuàng)性臨床研究論文，歡迎廣大臨床醫(yī)師踴躍投稿！

武警醫(yī)學(xué)編輯部

2017年1月

武晉曉，碩士,副主任醫(yī)師，副教授。

100700 北京，陸軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科

R587.1