田齊凱，劉漢忠，劉慧明

（1.湖北職業(yè)技術學院醫(yī)學分院，湖北孝感432000；2.孝感市中心醫(yī)院，湖北孝感432000；3.孝感市第一人民醫(yī)院，湖北孝感432000）

卵巢腺肉瘤誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫分析

田齊凱1，劉漢忠2*，劉慧明3

（1.湖北職業(yè)技術學院醫(yī)學分院，湖北孝感432000；2.孝感市中心醫(yī)院，湖北孝感432000；3.孝感市第一人民醫(yī)院，湖北孝感432000）

目的分析卵巢腺肉瘤臨床病理特點及誤診誤治原因。方法對本院收治的1例卵巢腺肉瘤臨床診治經(jīng)過進行分析。結果患者接受左側卵巢囊腫切除術，術中快速病理診斷和術后病理診斷以及上級醫(yī)院會診結果均為子宮內(nèi)膜異位囊腫。出院18個月后左側卵巢腫瘤復發(fā)，術后診斷為卵巢腺肉瘤。結論通過影像學檢查診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫要充分鑒別診斷，病理學檢查出現(xiàn)上皮和間葉成分腫瘤似乳腺葉狀腫瘤時，首先要考慮到卵巢腺肉瘤，對出現(xiàn)不同細胞密度的間葉組織圍繞在腺體周圍呈“袖套狀”結構要考慮到卵巢腺肉瘤，診斷思路要開闊、診斷與鑒別診斷必須充分，不能明確的診斷一定要廣泛取材、行免疫標記檢查或者會診，避免誤診誤治。

卵巢；腺肉瘤；誤診；子宮內(nèi)膜異位囊腫

1 病例資料

女，26歲，因“間斷性腰腹痛十余天”入院。于2007年體檢發(fā)現(xiàn)有右側卵巢囊腫，行保守治療，1月后復查治愈。查體：血壓95/60mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟檢查未見異常。腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后子宮雙附件彩超檢查示：子宮后方混合性包塊，巧克力囊腫可能性大。擇期行左卵巢囊腫摘除術，術后病理報告：11.5 cm×11.0 cm×2.5 cm已切開的囊壁樣組織，內(nèi)容物流失，囊壁厚約2.5 cm，切面質脆，灰白灰紅色。光學顯微鏡下瘤組織由腺體和間質兩部分組成，腺體大部分呈管狀，被覆上皮呈內(nèi)膜樣，腺體無明顯異型性，靠近腺體周圍間質細胞致密似子宮內(nèi)膜間質細胞，遠離腺體周圍的間質細胞較稀疏，間質細胞核分裂象少見（＜4個/10HP），未見異源性成分。病理診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。上級醫(yī)院切片會診結果：左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術后患者恢復順利出院。出院18個月后體檢發(fā)現(xiàn)左側卵巢腫瘤復發(fā)，遂行二次手術治療，術后病理診斷：左卵巢腺肉瘤伴下腔靜脈內(nèi)瘤栓。

2 討論

2.1 臨床病理特點

卵巢腺肉瘤多見于老年婦女，平均年齡是五十多歲。臨床癥狀不具有特異性，多數(shù)腫瘤是單側性的[1]。與混合性中胚層腫瘤相反，多數(shù)卵巢腺肉瘤患者表現(xiàn)為早期階段腫瘤。腺肉瘤易在盆腔和腹部復發(fā)，而且患者最終死于腫瘤。腺肉瘤是大部分囊性的腫瘤，鏡下見由上皮和間質成分混合組成，其明顯特征是上皮（腺體）成分表現(xiàn)為良性，上皮內(nèi)襯囊腫，被覆囊腫內(nèi)有乳頭或息肉樣贅生物，且內(nèi)襯腫瘤實性成分的長裂隙和單管狀腺體常類似于乳腺葉狀腫瘤。上皮成分從未分化的立方細胞到柱狀的子宮內(nèi)膜樣細胞或纖毛性輸卵管型細胞。某些腫瘤出現(xiàn)局灶性鱗狀或黏液性化生，其間葉成分為惡性，通常是纖維肉瘤或子宮內(nèi)膜間質肉瘤。囊腫內(nèi)襯上皮下方和腺體周圍間質細胞豐富，而遠離囊腫和腺體部位的細胞稀少，膠原較多。核分裂象總是出現(xiàn)，每10個高倍視野通常為4個或以上。免疫組化檢查：上皮成分角蛋白陽性，間質成分波形蛋白陽性，Ki-67指數(shù)、腺體和囊腫周圍增殖指數(shù)高。間質偶爾出現(xiàn)性索樣分化，而且多數(shù)腺肉瘤顯示肉瘤過度生長，其中上皮缺乏，富于細胞的惡性間質彌漫生長。復發(fā)腫瘤可以是單純的肉瘤或腺肉瘤。不良預后因素包括診斷時年齡較輕、腫瘤破裂、高級別的肉瘤成分以及肉瘤過度生長。

2.2 鑒別診斷

本病主要與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢腺纖維瘤、惡性苗勒管混合瘤（癌肉瘤）鑒別。（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：多見于生育年齡的婦女，雙側卵巢常見，通常直徑小于10 cm，囊腫內(nèi)襯粗糙，呈暗褐色到黃色，含有濃稠的巧克力色物質。鏡下以出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的上皮和間質為特征，通常還可以出現(xiàn)充滿含鐵血黃素的巨噬細胞。上皮成分為子宮內(nèi)膜腺體，細胞無異型性，間質為子宮內(nèi)膜間質細胞，為良性細胞形態(tài)，無異型性。免疫組化顯示間質細胞CD10陽性。（2）卵巢腺纖維瘤：表現(xiàn)為良性纖維性間質伴有囊性間隙、腺體和乳頭狀突起，上皮和間質細胞均沒有細胞學非典型性，間質細胞核分裂象每10個高倍視野＜4個。（3）惡性苗勒管混合瘤（癌肉瘤）多見于老年婦女，多為單側性腫瘤。腫瘤實性或囊實性，色黃或棕黃，可含骨或軟骨。鏡下見腫瘤的上皮和間葉成分均為惡性，上皮通常為高度惡性，最常見的為漿液性或子宮內(nèi)膜樣癌；間葉成分可為同源性的纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質肉瘤或未分化肉瘤，異源性間葉成分常為橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤或骨肉瘤。免疫組化：上皮成分角蛋白陽性，間葉成分波形蛋白陽性，Ki-67指數(shù)、上皮和間葉成分增殖指數(shù)均高。

2.3 誤診原因分析

卵巢腺肉瘤為罕見腫瘤[2]，臨床極易誤診，多見于老年女性。本文患者較年輕，為生育期年齡，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較常見，患者既往有右卵巢囊腫治愈病史。超聲結果符合子宮內(nèi)膜異位囊腫影像學改變，與卵巢腺肉瘤在影像學檢查上沒有明顯的特異性超聲聲像圖表現(xiàn)[3]。病理學改變：本例腺肉瘤表現(xiàn)為低級別腫瘤，間質細胞增生異型性以及細胞異型性均不太明顯，核分裂象不常見。由于術中快速診斷取材有限，因此診斷存在困難，組織形態(tài)與子宮內(nèi)膜異位囊腫幾乎一致。術后常規(guī)診斷沒有仔細觀察、診斷思路不開闊以及慣性診斷思維，注重臨床診斷，鏡下形態(tài)似子宮內(nèi)膜異位，但是沒有發(fā)現(xiàn)間質細胞豐富，有一定的異型性和上皮之間的移行現(xiàn)象，間葉組織圍繞在腺體周圍呈“袖套狀”結構，沒有仔細尋找和計數(shù)間質細胞核分裂象。另外，腺上皮和間質密集區(qū)域與子宮內(nèi)膜異位的腺上皮和間質細胞相似，沒有仔細辨別。同時沒有做相應的免疫組化標記及鑒別診斷，導致本例誤診。并且患者去上級醫(yī)院會診也支持了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷，因此導致患者的治療延誤，出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，最終診斷為腺肉瘤。

2.4 避免誤診措施

卵巢囊實性或者囊性腫塊術中快速病理診斷及術后病理診斷思路一定要開闊，不要受臨床診斷的干擾，取材應廣泛、鑒別診斷要充分，并合理利用免疫組化標記。同時要考慮到少見、罕見腫瘤的存在，特別注意腺肉瘤也可能在年輕人中發(fā)生，這樣才不會盲目診斷。同時應注意以下幾點：（1）卵巢腺肉瘤病理特征：類似于乳腺葉狀腫瘤，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的管狀或裂隙狀的腺體，分布于間葉組織中，可見不同細胞密度的間葉組織圍繞在腺體周圍，呈“袖套狀”結構，即在腺體周圍可見數(shù)量不等的呈全包圍狀或部分包繞狀的間葉細胞，間葉細胞形態(tài)類似子宮內(nèi)膜間質細胞、肌纖維母細胞及低分化肉瘤樣，胞核有不同程度異型性，核分裂象多少不等。而遠離腺體的間葉細胞密度明顯較稀疏，細胞異型性也更低。另外，可以行免疫組化進一步鑒別診斷，特別是間葉細胞Ki-67指數(shù)增高對判斷間葉細胞增生程度很有意義。（2）在臨床實踐中，當子宮內(nèi)膜或宮頸（卵巢也是一樣）出現(xiàn)類似乳腺葉狀腫瘤構象并伴有腺體囊性擴張時，盡管未見明確的生發(fā)層，亦應廣泛取材或多切片，全面觀察，或者再取/密切隨訪觀察，避免漏診誤診[4]。（3）卵巢腺肉瘤雖然沒有特征性的影像學表現(xiàn)，但影像學檢查對其定位診斷以及良惡性的判斷具有重要意義。CT圖像中的卵巢腺肉瘤常呈盆腔內(nèi)混雜密度腫塊影，其內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)及點片狀高密度影。提示囊性變及出血壞死，腫塊與周圍組織分界清楚，增強掃描常呈不均勻強化。發(fā)生于卵巢的腺肉瘤需與卵巢纖維瘤及囊腺瘤鑒別，最終確診依賴于病理學檢查[5]。由于腺肉瘤易在盆腔和腹部復發(fā)，超聲對卵巢惡性腫瘤腹膜轉移具有較高的診斷價值，但超聲聲像圖表現(xiàn)復雜多變，判斷性質需結合臨床和其他影像手段[6]。對于復發(fā)患者行超聲檢查具有很重要的臨床意義，可以判斷腫瘤的來源及性質，避免出現(xiàn)誤診誤治。

[1]回允中.腫瘤組織病理學診斷[M].3版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009.

[2]回允中.外科病理鑒別診斷學[M].2版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2012.

[3]何碧媛，周毓青.卵巢腺肉瘤1例報告及文獻復習[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2013，24（10）：758-759.

[4]張續(xù)，任玲淑，周開梅.子宮苗勒氏腺肉瘤臨床病理特征分析[J].西部醫(yī)學，2015，27（3）：726-729.

[5]劉強，石文達，張揚，等.卵巢腺肉瘤CT表現(xiàn)1例[J].中國醫(yī)學影像技術，2015，31（3）：449-450.

[6]冷俊紅，姚貴英.卵巢惡性腫瘤腹膜轉移17例超聲表現(xiàn)及病理對照分析[J].中國誤診學雜志，2008（28）：7003-7004.

（*通訊作者：劉漢忠）

R195

B

1671-1246（2017）14-0158-02