吳瓊，王華，尚云曉，陳丹

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004）

兒科臨床教學中培養(yǎng)學生臨床思維能力和工作能力的體會

吳瓊，王華*，尚云曉，陳丹

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004）

根據(jù)兒科的特點，并針對實習醫(yī)生臨床思維中存在的問題，開展以“PBL+CBL”相結合的臨床教學模式，采用多種教學方式，依托現(xiàn)代新技術，通過基本功訓練，提高學生的臨床思維能力和工作能力。

兒科臨床教學；臨床思維能力；工作能力

隨著社會的進步，醫(yī)療模式發(fā)生了巨大的轉變，人們對醫(yī)療水平的要求也不斷提高。如何在新形勢下培養(yǎng)具有扎實理論基礎、豐富的人文知識、良好的溝通能力及動手操作能力、清晰的思路和強烈的團隊意識的學生是目前醫(yī)學教育的主要問題。正確的臨床思維方法和良好的臨床思維習慣是臨床醫(yī)師不斷成長和成功的關鍵[1]。臨床教學的目的是將學生培養(yǎng)成為將來能獨立從事臨床工作的合格醫(yī)生，學生臨床思維和分析、解決問題能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學教育的重點和難點。實習是將所學的書本知識連貫化、具體化、實用化的過程，是臨床思維能力及工作能力培養(yǎng)的醫(yī)學教育的關鍵時期，是職業(yè)習慣養(yǎng)成的開始。實習醫(yī)生臨床思維能力的培訓，是實習階段的基本任務，是未來臨床工作能力的需要。臨床思維教育應該成為每一名醫(yī)生的終身教育[2]?，F(xiàn)就兒科臨床教學中如何培養(yǎng)學生的臨床思維能力和工作能力談談自己的體會?，F(xiàn)介紹如下。

1 了解兒科實習教學的特殊性

（1）由于患兒中獨生子女居多，家屬心情急切，往往會排斥年輕且沒有工作經驗的實習醫(yī)生。（2）兒科臨床工作主要與患兒打交道，患兒不會敘述其病情及感受。在與家屬溝通時要避免態(tài)度強硬，盡量站在家屬的角度，理解他們的焦急情緒，體會他們的心理。兒科臨床診療工作是既辛苦又繁雜的，要求醫(yī)生具有豐富的臨床經驗及高度的責任心，在工作中要求做到細心和耐心。

2 加強基本技能訓練，提高工作能力

2.1 基本診療技術培訓

實習醫(yī)生進入中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院兒科前必須掌握規(guī)范的診療技術，即實習醫(yī)生必須進行入科前的崗前培訓，其內容為兒科常用藥物及計算方法、兒科常見病、病歷書寫及相關醫(yī)療制度。病歷書寫是對實習醫(yī)生臨床思維能力的考核，包括采集病史時，進行診斷和鑒別診斷的意識；歸納病例特點的概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達等，它能夠有效反映實習醫(yī)生的臨床思維活動[3]。因此，在臨床實習帶教中，教師應教導實習醫(yī)生重視病歷書寫，充分認識病歷的價值。病歷既是確定診斷和制訂防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實習醫(yī)生必須以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，嚴肅、認真地書寫病歷。帶教教師要及時糾正病歷書寫錯誤，提高實習醫(yī)生書寫醫(yī)療文書的效率和質量，并對其進行常用診療技術的培訓，讓實習醫(yī)生熟練掌握腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、氣管插管等基本操作技術，強化無菌觀念。

2.2 醫(yī)患溝通技巧的培訓

實習醫(yī)生在臨床實踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒及其家屬的配合是實習醫(yī)生順利完成實習工作的保證。實習醫(yī)生應具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動配合，達到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實習醫(yī)生不僅要和家長溝通，還應掌握兒童心理，學會與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實際問題，取得患兒及其家屬的信任和配合。實習醫(yī)生在溝通中既要善于傾聽，又要善于提問，以營造寬松和諧的談話氛圍。對待較難溝通的家屬盡量避免沖突，自己解決不了的問題盡量請示上級醫(yī)師幫助解決，避免矛盾激化，引發(fā)不必要的糾紛。

2.3 收集病史和體格檢查技巧的培訓

醫(yī)生從患者描述疾病的過程中收集病史，本質上就是一種探索的過程。帶教教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助實習醫(yī)生學會正確的病史采集方法，使實習醫(yī)生充分運用自己所學知識，高度集中地從患者的體型、步態(tài)、面色、語調、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。在病史收集時要有耐心，不放過任何有意義的信息，有時一個小發(fā)現(xiàn)，都可能是明確診斷、縮短診斷時間的關鍵。通過收集病史，醫(yī)生對病情已有初步了解，進一步通過查體尋找陽性或陰性體征，可使診斷更加準確。臨床帶教教師應幫助實習醫(yī)生掌握對患者癥狀的分析方法，教會他們準確地進行體格檢查，學會認識陽性體征，然后就患者的特點進行總結，從而得出初步的診斷和治療方案。同時，引導實習醫(yī)生掌握臨床思維方法，學會相關疾病的診斷及鑒別診斷要領。

2.4 醫(yī)療安全相關內容培訓

鑒于嚴峻的醫(yī)療形勢，要求我們不但有精湛的專業(yè)技能，還應牢固樹立醫(yī)療安全服務意識，我們在臨床實習帶教過程中，一方面強調醫(yī)療質量的重要性，一方面將醫(yī)療安全及其防范意識貫穿于臨床實習帶教的全過程，組織學習有關法律法規(guī)，強化法律意識與自我保護意識。工作中要嚴格遵守各項醫(yī)療工作流程及規(guī)章制度，增強責任心，多與患者接觸，掌握病情變化。

3 采用PBL+CBL教學模式，采用多種教學方式提高臨床思維能力

3.1 實習教學模式

傳統(tǒng)的教學模式是以學科為基礎、教師為中心，實習醫(yī)生被動地接受灌輸式教學。以問題為基礎（Problem-Based Learning，PBL）的臨床教學方法，作為臨床教學的手段之一[4]，強調以實習醫(yī)生的主動學習為主，鼓勵實習醫(yī)生自主探究，強調帶教教師的引導作用[5]。近年來，我科采用以PBL（以問題為導向）+ CBL（以臨床為導向）相結合的教學模式，變被動“執(zhí)行性”工作思維為主動“決策性”工作思維。

在臨床實習時，教師選擇一些典型病例，以實習醫(yī)生為主體、帶教教師為主導，引導實習醫(yī)生主動思考、廣泛查閱資料，從而逐步提高臨床思維能力和分析能力。例如學習格林巴利綜合征時，教師選擇好典型病例后，第一，提出哪些疾病可以引起肢體活動障礙；第二，提出格林巴利綜合征的臨床特點、病因、常見并發(fā)癥、相關實驗室檢查及診斷、鑒別診斷方法；第三，提出格林巴利綜合征的治療原則及影響預后的因素。實習醫(yī)生會圍繞這些問題結合病例資料，查閱教科書及相關文獻。通過這3次提問，實習醫(yī)生對格林巴利綜合征的知識已熟練掌握。PBL教學結束后，隨即轉化到CBL模式下進行學習，由帶教教師引領實習醫(yī)生進入臨床，進行實際案例學習。PBL+CBL相結合的教學模式既充分調動了實習醫(yī)生的學習積極性，又提高了實習醫(yī)生的臨床思維能力。

3.2 臨床教學方式多樣化

3.2.1 臨床教學實踐由主治醫(yī)師結合具體的典型患兒進行床旁講解，并介紹該患兒所患疾病的診斷標準以及介紹具體患兒典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，讓實習醫(yī)生了解該患兒的表現(xiàn)與診斷標準的符合度，同時講解排除另一種疾病的依據(jù)和理由。此外，教師應定期組織實習醫(yī)生參加疑難病例、死亡病例的討論等，使實習醫(yī)生從中獲得豐富的理論知識與臨床經驗，提高分析問題的能力。

3.2.2 教學查房每周進行一次教學查房，由主任醫(yī)師循序漸進地引導學生思考如何解決目前的問題，需要如何治療，需要進一步做什么檢查，最終能得出什么診斷。要求每名學生對上述幾點提出自己的見解，主治醫(yī)師進行歸納，最終由主任醫(yī)師進行全面系統(tǒng)總結，幫助學生進行臨床現(xiàn)象的聯(lián)系、比較。臨床現(xiàn)象與生理、病理等基礎原理之間的聯(lián)系并不一定一一對應，有些臨床現(xiàn)象尚無公認的理論解釋，鼓勵學生大膽地利用自己以前學到的知識來解釋臨床中碰到的問題。

3.2.3 臨床小講座除了盛京醫(yī)院內的講座外，課內每周亦有教師在固定的時間，組織實習醫(yī)生舉辦臨床小講座。講座時除了臨床醫(yī)生主講外，也采取Sandwich教學法[5]。例如在講授兒童哮喘時，將教師講授的內容分散，中間穿插實習醫(yī)生分組討論，實習醫(yī)生通過討論問題，使問題的結論越來越清晰，最后教師將兒童哮喘的診斷流程、鑒別診斷及實驗室檢查進行匯總。通過這樣的臨床教學，能調動實習醫(yī)生主動學習的積極性，培養(yǎng)其良好的語言表達能力、溝通能力以及分析和解決問題的能力。

3.3 運用先進的教學手段

隨著現(xiàn)代化技術與設備的廣泛應用，教學手段日漸豐富，如多媒體、微信平臺等，我們可以在小兒神經內科實習前發(fā)給每名學生盛京小兒神經的微信號：sj-xesjnk，讓學生課下休息時間了解小兒神經科相關入院流程、住院須知、相關疾病介紹、出院告知、院外指導等，使學生掌握了相關知識。很多學生表示收獲頗豐，真正體現(xiàn)了現(xiàn)代化教學手段的先進性、生動性。

4 注重臨床思維能力的培養(yǎng)

由于傳統(tǒng)的醫(yī)學課程設置主要以學科為中心，課程之間保持相對的獨立性，實習醫(yī)生易形成單一的縱向思維方式，這種方式束縛了實習醫(yī)生的思路。在臨床實踐中，患兒往往以某一癥狀為主訴，而類似癥狀的疾病有好幾種或數(shù)十種。因此，除了順向思維外，還要注重對實習醫(yī)生進行逆向思維和橫向思維的培養(yǎng)。

4.1 逆向思維

臨床實踐中許多疾病往往具有不典型的癥狀和表現(xiàn)，如果按照常規(guī)的診斷思路遇到困難時，不妨換一個角度去思考，可以根據(jù)已有的信息和經驗，先進行實驗性治療，待治療有效時再回過頭來確定診斷。例如對于肺炎支原體抗體及肺炎衣原體抗體陰性，高度懷疑肺炎支原體感染的患兒，可給予大環(huán)內酯類藥物進行對癥治療，若療效好，可以考慮有肺炎支原體感染的診斷。

4.2 橫向思維

橫向思維是一種創(chuàng)造性的思維方式，它對于臨床工作及科研有重要的意義。橫向思維要求醫(yī)生有廣闊的視野和發(fā)散思維的能力，同時又具備嚴謹?shù)膽B(tài)度。例如面對抽搐待查的患兒，應進行病史收集，引導實習醫(yī)生充分考慮各種疾病的可能性。讓實習醫(yī)生大致判斷是無熱抽搐，還是有熱抽搐。如果通過仔細詢問病史考慮是有熱抽搐，則判斷是單純性熱性驚厥、復雜性熱性驚厥、熱性驚厥附加癥還是顱內感染等。若考慮顱內感染可能性大，則需了解感染原及感染部位，腦脊液檢查是細菌、病毒、支原體、結核、真菌等哪種感染類型，及時做出診斷及治療，進而評估預后。

隨著社會的進步、醫(yī)學的發(fā)展均對兒科醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了較高的要求，實習醫(yī)生不僅要具有扎實的醫(yī)學基礎知識，更重要的是具有臨床思維能力及工作能力。臨床實習是提高實習醫(yī)生分析問題和解決問題能力的主要教學階段，只有高度重視兒科臨床帶教工作，才能使兒科實習醫(yī)生掌握科學的臨床思維方法，適應臨床工作需要，成為一名合格的兒科醫(yī)生。

[1]周學付.醫(yī)學生實習階段臨床思維的建立[J].廣東藥學院學報，2006（4）：403-404.

[2]Birkenes T S，Myklebust H，Neset A，et al.Video analysis of dispatcherrescuer Teamwork Effects on CPR technique and performance[J].Resuscitation，2012，83（4）：494-499.

[3]楊偉毅，蘇海濤，郭達，等.培養(yǎng)醫(yī)學實習生臨床思維能力帶教方法探索[J].醫(yī)學教育探索，2008（4）：382-383.

[4]崔舜，陶曉南，王文華，等.內科PBL臨床病案分析課的嘗試[J].醫(yī)學教育探索，2005（1）：29-30.

[5]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學法在醫(yī)學教育中的應用[J].醫(yī)學與社會，2008（3）：55-56.

（*通訊作者：王華）

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