趙 敏 申娜寧 艾 靜 陳 迪 張宏博

第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化四科(710032)

食管胃切除術(shù)后良性吻合口狹窄內(nèi)鏡治療的進(jìn)展

趙 敏 申娜寧 艾 靜 陳 迪 張宏博*

第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化四科(710032)

胃腸道切除術(shù)后良性吻合口狹窄會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致重度營(yíng)養(yǎng)不良并危及生命。目前該類型狹窄的內(nèi)鏡下治療方法包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入、局部藥物注射以及新技術(shù)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)等。本文就食管胃切除術(shù)后良性吻合口狹窄的內(nèi)鏡治療進(jìn)展作一綜述。

吻合口狹窄； 球囊擴(kuò)張術(shù)； 支架； 局部藥物注射； 放射狀切開(kāi)術(shù)； 治療

胃腸道切除術(shù)后良性吻合口狹窄的發(fā)生率約0.3%～7%[1-3]?；颊叱Ｒ蜻M(jìn)食困難而影響基本營(yíng)養(yǎng)的供給，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時(shí)可因重度營(yíng)養(yǎng)不良而危及生命。目前良性吻合口狹窄的內(nèi)鏡下治療方法包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入、局部藥物注射以及新技術(shù)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)等。本文就此作一綜述。

一、吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素

胃腸道術(shù)后良性吻合口狹窄形成的危險(xiǎn)因素包括各種胃腸道重建術(shù)、腔道端-端吻合、手術(shù)方式(全胃切除/末端胃切除、腔鏡/開(kāi)放式手術(shù)等)、術(shù)后吻合口瘺、反復(fù)吻合口炎、金屬吻合器的使用和局部放射治療等[4-6]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)全胃切除術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率高于末端胃切除術(shù)(9.0%對(duì)1.1%)[5]，腹腔鏡下食管胃切除術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率高于開(kāi)放式手術(shù)(11.4%對(duì)2.6%)[6]。

內(nèi)鏡治療后狹窄仍反復(fù)發(fā)生者可能形成難治性狹窄，其定義目前多采用Kochman標(biāo)準(zhǔn)[7]：間隔2周治療1次，共5個(gè)療程后仍無(wú)法使狹窄口達(dá)14 mm，或狹窄管腔經(jīng)治療達(dá)到14 mm后無(wú)法保持4周。難治性吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素可能為[2-3,8-9]：①狹窄部位：吻合口接近上食管括約肌(UES)或下食管括約肌(LES)；②狹窄長(zhǎng)度：吻合口狹窄長(zhǎng)度>2 cm時(shí)發(fā)生再狹窄的概率最高，且內(nèi)鏡反復(fù)治療的效果不佳；③吻合口類型和特點(diǎn)：食管-胃和胃-空腸吻合口狹窄對(duì)球囊擴(kuò)張的療效不佳，而食管-空腸或胃-十二指腸吻合口狹窄的療效較好；此外，狹窄處扭曲、狹窄位于角切跡、擴(kuò)張前吻合口直徑過(guò)小、階段性狹窄的療效不佳；④病理基礎(chǔ)：吻合口局部反復(fù)炎癥、潰瘍、瘺、較大范圍黏膜損傷、消化管腔黏膜層到肌層全層損傷和放射性損傷亦是危險(xiǎn)因素。

二、內(nèi)鏡治療方法

1. 擴(kuò)張術(shù)：目前擴(kuò)張術(shù)仍是食管胃切除術(shù)后良性吻合口狹窄的一線治療方案，包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和探條擴(kuò)張。消化內(nèi)鏡專家多主張選擇球囊(水囊)擴(kuò)張，其原因是球囊擴(kuò)張可在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，不但可觀察球囊與狹窄處的縱向位置，還可提供一個(gè)可控的徑向擴(kuò)張力。其次，使用三級(jí)擴(kuò)張球囊可根據(jù)患者對(duì)疼痛的反應(yīng)結(jié)合球囊壓力進(jìn)行擴(kuò)張，使球囊達(dá)到有效滿意的擴(kuò)張橫徑。探條式擴(kuò)張器是一種比較落后的早期技術(shù)，構(gòu)造、擴(kuò)張?jiān)砗筒僮鞯娜毕菔置黠@，故目前在臨床上基本已被球囊擴(kuò)張所取代。

內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性吻合口狹窄的臨床成功率高達(dá)95%(73%～95%)，僅擴(kuò)張1次的成功率為47%～62%[2-3,8,10-13]，但近半數(shù)的患者仍需行多次擴(kuò)張才能取得更好的療效，失敗率可達(dá)5%～27%。Mendelson等[8]發(fā)現(xiàn)，吻合口狹窄的初次內(nèi)鏡擴(kuò)張成功率較高(93%)，但43%發(fā)生復(fù)發(fā)，69%為難治性狹窄。

球囊擴(kuò)張治療良性吻合口狹窄失敗的原因包括：①吻合口狹窄處扭曲；②狹窄部位位于角切跡且狹窄長(zhǎng)度≥3 cm；③放療術(shù)后狹窄，此類狹窄多屬于瘢痕性狹窄，內(nèi)鏡治療的失敗率高于未接受放療者；④狹窄部位位于距門(mén)齒15～25 cm(UES)或LES(距門(mén)齒35～45 cm)處，球囊擴(kuò)張后近期(1～2周)即可發(fā)生再狹窄；⑤擴(kuò)張前吻合口直徑過(guò)小；⑥球囊擴(kuò)張術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，如縱膈積氣和氣胸、大出血、穿孔和瘺等。

de Lange等[14]建議吻合口狹窄行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的最小間隔時(shí)間為3周，需排除術(shù)后吻合口炎性水腫所致的狹窄，過(guò)早治療可能會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺。Mendelson等[8]指出，術(shù)后14 d內(nèi)發(fā)生的狹窄無(wú)須行球囊擴(kuò)張，其多為炎性狹窄，會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而消失，且該狹窄由缺血引起，早期實(shí)施球囊擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致吻合口非對(duì)稱性撕裂。

有研究指出，內(nèi)鏡下擴(kuò)張管腔直徑需達(dá)20 mm；另有研究認(rèn)為首次內(nèi)鏡下擴(kuò)張吻合口較緊時(shí)，后續(xù)吻合口直徑應(yīng)擴(kuò)張至16 mm以上[1,15]。一般行三級(jí)擴(kuò)張球囊時(shí)，若首次擴(kuò)張后吻合口顯著撕裂，撕裂程度達(dá)2.0 cm，且退鏡時(shí)充氣觀察其張力較小，吻合口半徑回縮率小于1/3，則基本擴(kuò)張成功。

球囊擴(kuò)張術(shù)的不足之處在于：①需患者依從性良好；②可發(fā)生非對(duì)稱性撕裂；③狹窄處復(fù)雜因素會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，吻合口狹窄處彎曲、成角時(shí)球囊擴(kuò)張穿孔、出血和瘺的發(fā)生率明顯增高；④狹窄部位、長(zhǎng)度和程度可能導(dǎo)致內(nèi)鏡治療失敗或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2. 支架植入術(shù)：一般情況下，支架植入應(yīng)用于內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張療效不佳或球囊擴(kuò)張后吻合口張力較大、可能近期發(fā)生再狹窄的患者[10]。多項(xiàng)meta分析[16-17]發(fā)現(xiàn)支架植入對(duì)食管狹窄有一定治療效果，但目前支架治療食管胃切除術(shù)后良性吻合口狹窄的文獻(xiàn)較少。

目前用于治療吻合口狹窄的支架類型不一，包括全覆膜金屬支架(FCSEMS)、部分覆膜金屬支架(PCSEMS)、塑料支架(SEPS)和生物可降解支架(BDS)。不同研究的支架治療良性吻合口狹窄的成功率各不相同，且各研究納入的病例數(shù)均較少。最近一項(xiàng)研究[18]表明，PCSEMS初次治療良性吻合口狹窄的成功率高達(dá)81.8%。支架植入術(shù)初次治療良性難治性吻合口狹窄的成功率為25%～100%[2,10,19-23]。Liu等[20]以全覆膜可回收金屬支架治療難治性良性食管胃吻合口狹窄，其臨床成功率高達(dá)75%，但支架取出后再狹窄的患者行二次支架植入的失敗率高達(dá)80%，故不建議在支架治療失敗后行二次支架植入。如首次支架植入3個(gè)月內(nèi)取出支架，患者的癥狀復(fù)發(fā)或6個(gè)月內(nèi)再發(fā)生狹窄時(shí)，再次內(nèi)鏡下支架植入治療的遠(yuǎn)期療效仍不佳。

支架植入術(shù)治療吻合口狹窄失敗的原因可能為：①吻合口位置(頸部吻合口失敗率高達(dá)73%)；②支架放置時(shí)間；③支架取出、支架移位、支架內(nèi)/外黏膜組織增生、局部腫瘤復(fù)發(fā)可導(dǎo)致再狹窄。由于各研究的隨訪時(shí)間不同，且多為回顧性研究，因此支架植入術(shù)用于治療吻合口狹窄時(shí)，缺乏連續(xù)動(dòng)態(tài)的療效監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，如支架取出后1、3、6、12個(gè)月以及1、3、5年的吞咽困難緩解率，不同隨訪時(shí)間段內(nèi)支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和長(zhǎng)期治愈率等，這些對(duì)臨床有指導(dǎo)作用的數(shù)據(jù)仍需行更多大的臨床中心研究獲得。

支架植入術(shù)的主要并發(fā)癥為：①支架移位率：不同研究的支架移位率差異相當(dāng)大，約0～100%[2,10,18-24]。其原因可能與患者狹窄部位(頸部吻合口位置高，支架難以固定)、狹窄長(zhǎng)度(<1 cm時(shí)支架固定的穩(wěn)定性降低)、狹窄處局部特征(膜性或階段性、線性或成角等)、支架參數(shù)(長(zhǎng)度、直徑、杯口和覆膜情況)、狹窄解除后管腔與支架的摩擦力減少有關(guān)。此外，操作者技術(shù)與個(gè)體化參數(shù)應(yīng)用是影響支架移位的主要因素。由于各研究的支架類型不盡相同，產(chǎn)生的結(jié)論差異較大，因此需更詳細(xì)全面的meta分析和系統(tǒng)性綜述來(lái)分析各類型支架在吻合口狹窄中的療效。②其他支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生較少，包括支架口黏膜增生、潰瘍、出血、氣管壓迫、穿孔/瘺甚至死亡等[2,10,18-24]。

3. 內(nèi)鏡下局部注射藥物

①注射類固醇激素：近年注射激素用于治療難治性良性食管狹窄日益受到關(guān)注，有報(bào)道[25]稱，黏膜內(nèi)注射類固醇激素聯(lián)合擴(kuò)張術(shù)已成為治療難治性吻合口狹窄的替代方法，且該法在日本已被接受并廣泛應(yīng)用于臨床[26]。注射類固醇激素治療的原理是阻止膠原纖維的形成，減少纖維性愈合，從而阻止膠原交聯(lián)而導(dǎo)致的瘢痕收縮。Kochhar等[27]發(fā)現(xiàn)，注射激素后患者內(nèi)鏡下擴(kuò)張次數(shù)從1.24次/月降到了0.5次/月。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究[28]亦證實(shí)注射激素可提高患者無(wú)吞咽困難率(62%對(duì)0，P=0.009)，延長(zhǎng)無(wú)吞咽困難時(shí)間，降低平均擴(kuò)張治療周期。但Hirdes等[29]認(rèn)為注射激素對(duì)良性吻合口狹窄無(wú)作用，表現(xiàn)為注射激素不僅未能降低重復(fù)擴(kuò)張的頻率，也沒(méi)有延長(zhǎng)患者的無(wú)吞咽困難期。目前，日本正在進(jìn)行有關(guān)該技術(shù)的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合注射激素以及內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)聯(lián)合注射激素治療難治性吻合口狹窄的療效進(jìn)行比較，但最終結(jié)果還未公布。

②注射絲裂霉素C：絲裂霉素C可阻止纖維母細(xì)胞的增殖和膠原的合成，從而減少瘢痕形成。一項(xiàng)前瞻性研究[30]證實(shí)了局部注射絲裂霉素C合并內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張對(duì)治療ESD術(shù)后食管狹窄是安全有效的，且無(wú)操作相關(guān)并發(fā)癥或藥物毒性反應(yīng)，如出血、穿孔或骨髓抑制等。Zhang等[31]發(fā)現(xiàn)注射絲裂霉素C可延長(zhǎng)無(wú)吞咽困難時(shí)間，減少重復(fù)內(nèi)鏡擴(kuò)張頻率。總之，絲裂霉素C可有效治療良性食管狹窄，而對(duì)難治性良性吻合口狹窄，該法不失為一種替代方案。

4. 內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)：盡管球囊擴(kuò)張和支架植入均可緩解癥狀、解除狹窄，但部分患者尤其是難治性狹窄經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張和支架植入仍無(wú)法取得滿意療效。若在內(nèi)鏡直視下對(duì)瘢痕進(jìn)行分割和放射狀切開(kāi)，可最大程度緩解再狹窄的發(fā)生，且有研究發(fā)現(xiàn)該法可避免穿孔和出血[32]，因而近年已逐步引起臨床的重視。

目前有關(guān)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)的報(bào)道不多見(jiàn)，但其對(duì)良性吻合口狹窄，尤其是難治性狹窄的有效性和安全性已被證實(shí)[32-35]。內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)的成功率可高達(dá)100%，術(shù)后隨訪期間的成功率為62%～100%，再狹窄率0～28.6%。Muto等[33]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月管腔通暢率顯著高于內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(65.3%對(duì)19.8%，P<0.005；61.5%對(duì)19.8%，P<0.005)。有研究[35]證實(shí)該法治療兒童難治性食管吻合口狹窄的效果尚可，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。我國(guó)的一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道證實(shí)了內(nèi)鏡下切開(kāi)治療難治性食管狹窄是安全有效的[36]，該團(tuán)隊(duì)還報(bào)道了內(nèi)鏡下切開(kāi)和選擇性切除術(shù)(EISC)[34]。內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)會(huì)引起類似環(huán)周ESD術(shù)后的創(chuàng)傷面，導(dǎo)致吻合口狹窄。EISC對(duì)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)進(jìn)行了改良，具體操作方法為每個(gè)切開(kāi)部位有2個(gè)切口，切掉2個(gè)切口之間的瘢痕組織，而相鄰切開(kāi)部位之間的組織保留。該改良術(shù)避免了腸道環(huán)周黏膜的缺失，可預(yù)防狹窄環(huán)的再形成，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥較少見(jiàn)，目前僅Avcioglu等[32]報(bào)道了1例穿孔，并發(fā)癥少見(jiàn)可能與病例數(shù)少、該技術(shù)應(yīng)用少有關(guān)。此外，實(shí)施內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)需內(nèi)鏡醫(yī)師具備豐富熟練的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。

總之，隨著內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，有望成為吻合口狹窄尤其是簡(jiǎn)單且較短狹窄一線治療方法的備選方案，或成為內(nèi)鏡擴(kuò)張的輔助方法[32]。盡管目前研究一致認(rèn)為內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)治療難治性狹窄的效果肯定，但仍需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)其有效性和安全性。此外，內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)還可與其他方法聯(lián)合使用，如預(yù)防性聯(lián)合球囊擴(kuò)張或口服激素來(lái)進(jìn)一步提高治療效果。

綜上所述，目前內(nèi)鏡治療食管胃切除術(shù)后良性吻合口狹窄的方法包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入、局部藥物注射和放射狀切開(kāi)術(shù)等，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)承受力進(jìn)行個(gè)體化治療。Muto等[33]認(rèn)為連續(xù)行3個(gè)周期的球囊擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)選擇內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)，但目前仍缺少不同治療方案之間相互轉(zhuǎn)化的最佳策略，有待進(jìn)一步研究探討。

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(2016-10-31收稿；2016-12-04修回)

Progress in Endoscopic Treatment of Benign Anastomotic Stenosis after Esophagogastrectomy

ZHAOMin,SHENNaning,AIJing,CHENDi,ZHANGHongbo.

XijingHospitalofDigestiveDiseases,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian(710032)

ZHANG Hongbo, Email: zhanghb59@163.com

Benign anastomotic stenosis after esophagogastrectomy could reduce the patients’ quality of life, even resulting in severe malnutrition and death. The endoscopic treatment includes dilatation, stent insertion, locoregional injection, and a relatively new technique radial incision and cutting. This article reviewed the progress in endoscopic treatment of benign anastomotic stenosis after esophagogastrectomy.

Anastomotic Stenosis; Balloon Dilation; Stents; Locoregional Injection; Radial Incision and Cutting; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.04.014

*本文通信作者，Email: zhanghb59@163.com