魏 玨 謝渭芬 曾 欣

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科(200003)

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門(mén)靜脈壓力無(wú)創(chuàng)評(píng)估的研究進(jìn)展

魏 玨 謝渭芬 曾 欣*

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科(200003)

門(mén)靜脈高壓是慢性肝病的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝硬化多數(shù)臨床后果的主要原因。正確評(píng)估門(mén)靜脈壓力對(duì)肝硬化治療決策的制定和預(yù)后判斷十分重要。肝靜脈壓力梯度(HVPG)是評(píng)估門(mén)靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是一種有創(chuàng)檢測(cè)方法，難以在臨床上常規(guī)開(kāi)展，故迫切需要探索門(mén)靜脈壓力的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法。近年發(fā)現(xiàn)血清學(xué)指標(biāo)、瞬時(shí)彈力超聲、CT、MRI和多參數(shù)聯(lián)合診斷模型具有診斷價(jià)值。本文就門(mén)靜脈壓力的無(wú)創(chuàng)評(píng)估進(jìn)展作一綜述。

肝硬化； 高血壓, 門(mén)靜脈； 無(wú)創(chuàng)評(píng)估； 肝靜脈壓力梯度

門(mén)靜脈高壓是指門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)靜水壓持續(xù)升高。通常認(rèn)為門(mén)靜脈壓力超過(guò)正常值或肝靜脈壓力梯度(HVPG)超過(guò)5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)即可診斷為門(mén)靜脈高壓。準(zhǔn)確評(píng)估門(mén)靜脈壓力對(duì)于評(píng)估肝硬化患者病情、預(yù)后和藥物療效具有積極意義。臨床上常采用HVPG間接反映門(mén)靜脈壓力，但HVPG測(cè)量屬于有創(chuàng)檢查，存在穿刺處出血、感染、血栓形成、心律失常等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，門(mén)靜脈壓力的無(wú)創(chuàng)評(píng)估研究取得較大進(jìn)展，本文就此作一綜述。

一、血清學(xué)標(biāo)記物

血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)簡(jiǎn)單、易行，是最早應(yīng)用于門(mén)靜脈壓力評(píng)估的無(wú)創(chuàng)手段。目前這類指標(biāo)主要包括炎癥標(biāo)記物、促炎細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、microRNA、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分及其循環(huán)降解產(chǎn)物等。

Buck等[1]通過(guò)檢測(cè)90例肝硬化患者的HVPG和血清生化、炎癥等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)HVPG與患者年齡、Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、炎癥標(biāo)記物水平呈正相關(guān)。

ECM沉積增加和降解減少是肝臟纖維化的重要特征。Kropf等[2]最早提出用血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸和層黏連蛋白含量來(lái)預(yù)測(cè)門(mén)靜脈壓力，并得出酒精性肝硬化患者HVPG的似然比(LR)計(jì)算公式，但該公式對(duì)于其他病因引起的肝硬化以及合并炎癥、腫瘤患者的評(píng)估準(zhǔn)確性并不高。Leeming等[3]的研究證實(shí)酒精性肝硬化患者外周血ECM循環(huán)降解產(chǎn)物Ⅵ型膠原(C6M)、Ⅲ型前膠原(PRO-C3)、彈力蛋白(ELM)均與HVPG獨(dú)立相關(guān)，其中PRO-C3與HVPG的相關(guān)性最高；基于以上指標(biāo)建立的測(cè)量公式可有效預(yù)測(cè)臨床顯著門(mén)靜脈高壓(CSPV)(HVPG≥10 mm Hg)；ECM循環(huán)降解產(chǎn)物聯(lián)合MELD評(píng)分建立的診斷模型對(duì)輕中度HVPG(5～10 mm Hg)的診斷準(zhǔn)確性更高。同一研究小組近期的一項(xiàng)研究[4]表明，Ⅴ型前膠原(PRO-C5)對(duì)HVPG也有一定的診斷價(jià)值。

肝硬化患者常存在血液高凝狀態(tài)。La Mura等[5]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者外周血中血管假性血友病因子(vWF)表達(dá)異常升高可預(yù)測(cè)重度門(mén)靜脈高壓(SPH)(HVPG≥12 mm Hg)，且與肝硬化預(yù)后密切相關(guān)。Hametner等[6]的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)vWF抗原/血小板比值(VITRO評(píng)分)閾值設(shè)定為1.58時(shí)，其預(yù)測(cè)CSPV的敏感性和特異性分別為80%和70%，優(yōu)于APRI和ELF試驗(yàn)。研究[7]表明，作為血管緊張素受體樣受體的內(nèi)源性配體，愛(ài)帕琳肽(apelin)不僅與肝臟硬度值(LSM)、膠原面積、HVPG均有良好相關(guān)性，且診斷CSPV的價(jià)值可能高于Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分等傳統(tǒng)肝硬化預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。

血清miRNA水平與HVPG相關(guān)性的研究目前并不多見(jiàn)。Jansen等[8]檢測(cè)了74例HCV/HIV感染患者外周血miRNA-122水平，結(jié)果顯示miRNA-122與肝臟炎癥程度呈正相關(guān)，與HVPG呈顯著負(fù)相關(guān)，與肝臟纖維化程度無(wú)相關(guān)性，提示miRNA-122可作為HCV/HIV感染患者HVPG的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

目前已有較多研究探討了臨床常用的肝臟纖維化或肝硬化無(wú)創(chuàng)診斷模型評(píng)估HVPG的準(zhǔn)確性。Procopet等[9]分析了六種常用無(wú)創(chuàng)診斷模型與HVPG的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血清學(xué)檢測(cè)方法中的Lok評(píng)分對(duì)HVPG的診斷價(jià)值最高。Verma等[10]發(fā)現(xiàn)，HVPG與APRI顯著相關(guān)，以APRI≥1.09預(yù)測(cè)HVPG>12 mm Hg的敏感性和特異性分別為66%和73%，診斷準(zhǔn)確性為68%。除上述模型外，其他無(wú)創(chuàng)診斷指標(biāo)，如MELD評(píng)分[11]、血清鈉(s-Na)和MESO比值(MELD/s-Na)[12]等均被認(rèn)為與HVPG有明顯相關(guān)性。

總體而言，血清學(xué)指標(biāo)簡(jiǎn)便、易行，部分指標(biāo)與門(mén)靜脈壓力有一定的相關(guān)性，但檢測(cè)結(jié)果容易受炎癥、腫瘤等影響，預(yù)測(cè)門(mén)靜脈壓力的敏感性和準(zhǔn)確性較低，因此目前臨床應(yīng)用價(jià)值受限。

二、瞬時(shí)彈力超聲(TE)和實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(RT-SWE)

TE是較早應(yīng)用于肝臟纖維化評(píng)估的彈性測(cè)量技術(shù)，其應(yīng)用價(jià)值已得到肯定。對(duì)酒精性和病毒性肝硬化患者的研究[13-14]證實(shí)，LSM與HVPG顯著相關(guān)；LSM閾值的界定與肝硬化病因密切相關(guān)，酒精性肝硬化患者的LSM閾值顯著高于病毒性肝硬化患者；LSM對(duì)HVPG的預(yù)測(cè)價(jià)值很高，但當(dāng)HVPG超過(guò)12 mm Hg時(shí)，TE測(cè)得的LSM無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估HVPG。這可能是由于HVPG超過(guò)12 mm Hg時(shí)，除肝臟本身組織學(xué)改變外，門(mén)靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)改變的現(xiàn)象更為明顯。有研究[15]發(fā)現(xiàn)LSM和脾臟硬度值(SSM)均與HVPG呈正相關(guān)，并建立了LSM和SSM聯(lián)合預(yù)測(cè)模型，可用于CSPV和SPH的診斷。Zykus等[16]發(fā)現(xiàn)由于脾臟增大導(dǎo)致其組織學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)改變的差異巨大，SSM對(duì)CSPV和SPH的診斷價(jià)值有限。

RT-SWE是新型的超聲彈性成像技術(shù)，能在二維圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行彈性成像，并可在肝臟區(qū)域內(nèi)進(jìn)行肝臟楊氏模量值測(cè)定，反映肝臟的絕對(duì)硬度。與TE相比，RT-SWE操作簡(jiǎn)便快捷，不受腹水、肋間隙、肥胖等因素的影響，成功率較高，并可實(shí)時(shí)顯示圖像，減少操作偏倚，可能是目前預(yù)測(cè)HVPG最簡(jiǎn)便有效的方法。Choi等[17]應(yīng)用RT-SWE檢測(cè)74例慢性肝病肝硬化患者LSM，證實(shí)其與HVPG呈中度正相關(guān)；對(duì)其中23例口服非選擇性β受體阻滯劑干預(yù)的患者進(jìn)行二次測(cè)壓，兩次測(cè)壓差(ΔHVPG)有顯著變化(-20%或+10%以上)者，肝臟硬度值差(ΔLSM)與ΔHVPG顯著相關(guān)；以ΔLSM上升或下降不超過(guò)1%判斷疾病進(jìn)展(ΔHVPG升高)的AUC為 0.925，敏感性和特異性分別為100%和78.6%。然而該研究隨訪病例數(shù)較少，ΔHVPG出現(xiàn)顯著變化的樣本量更小，因此有待在更大規(guī)模人群中驗(yàn)證該結(jié)論。

Procopet等[18]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TE與RT-SWE測(cè)定的LSM顯著相關(guān)；RT-SWE測(cè)定的LSM和SSM均與HVPG呈顯著正相關(guān)，尤其是在肝硬化失代償期患者中；以17 kPa為L(zhǎng)SM閾值區(qū)分CSPV的AUC為0.858，敏感性和特異性均超過(guò)90%。Kim等[19]亦發(fā)現(xiàn)RT-SWE測(cè)得的LSM均與CSPV和SPH顯著相關(guān)，且當(dāng)ALT和AST<100 U/L時(shí)，不論患者是否存在肝周腹水，LSM對(duì)HVPG均有診斷價(jià)值；當(dāng)LSM閾值分別設(shè)定為15.2 kPa和21.6 kPa時(shí)，診斷CSPV和SPH的AUC分別為0.819和0.867，敏感性和特異性均超過(guò)80%。上述研究中均有少數(shù)LSM與HVPG改變不一致的病例：部分抗病毒效果良好的乙型肝炎患者肝硬化程度已逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，LSM有所下降，但實(shí)測(cè)HVPG仍較高；而個(gè)別酒精性肝硬化患者LSM較高，但HVPG偏低。這與臨床肝硬化程度、肝功能狀況以及門(mén)靜脈壓力情況不一定相符的現(xiàn)象相吻合。Jansen等[20]在一項(xiàng)基于RT-SWE的前瞻性、多中心研究中，測(cè)定了158例成功測(cè)壓病例的LSM和SSM，以LSM<16.0 kPa或SSM<21.7 kPa為閾值排除CSPV，以LSM>29.5 kPa或SSM>35.6 kPa診斷CSPV，敏感性超過(guò)90%；以LSM>38 kPa且SSM>27.9 kPa為閾值則可診斷91.6%的CSPV患者。

總之，RT-SWE作為一種新型技術(shù)，可用于檢測(cè)患者的LSM和SSM，其中LSM是預(yù)測(cè)HVPG的簡(jiǎn)單有效指標(biāo)，而SSM測(cè)定成功率不高，且影響因素較多。今后該技術(shù)在應(yīng)用時(shí)若能進(jìn)一步結(jié)合病因分析和血清學(xué)等檢測(cè)指標(biāo)可能更有診斷價(jià)值。

三、CT

國(guó)內(nèi)外運(yùn)用CT預(yù)測(cè)門(mén)靜脈壓力的研究鮮有報(bào)道，但CT可客觀描述門(mén)靜脈系統(tǒng)血管直徑、腹水和食管靜脈曲張分級(jí)，故存在預(yù)測(cè)HVPG的可能性。

Lee等[21]對(duì)107例CSPV患者行HVPG測(cè)量，并采集CT影像學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和脾靜脈寬度與門(mén)靜脈壓力呈正相關(guān)；隨著門(mén)靜脈壓力增大，上述指標(biāo)停止升高并可能出現(xiàn)下降。脾臟體積也隨著門(mén)靜脈壓力上升而增大，但超過(guò)正常對(duì)照兩倍體積后，與HVPG的相關(guān)性下降。這可能是由于CSPV引起側(cè)枝循環(huán)后，門(mén)靜脈系統(tǒng)部分血管分流，主要靜脈直徑和脾臟體積并不能完全體現(xiàn)門(mén)靜脈壓力。因此，CT測(cè)量門(mén)靜脈內(nèi)徑預(yù)測(cè)門(mén)靜脈壓力在臨床運(yùn)用時(shí)可能受到一定限制。

Iranmanesh等[22]對(duì)75例原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)患者的HVPG測(cè)量和CT掃描結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，建立預(yù)測(cè)模型，并在70例肝病患者(包括24例HCC患者)中進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)HVPG>10 mm Hg的AUC為0.820，其敏感性和特異性均較高，但該模型無(wú)法預(yù)測(cè)輕中度門(mén)靜脈壓力升高(HVPG<10 mm Hg)，在無(wú)腹水患者中的價(jià)值亦有待進(jìn)一步明確。Qi等[23]通過(guò)分析肝硬化患者的CT血流和超聲數(shù)據(jù)獲得模擬門(mén)靜脈壓力梯度(vPPG)，并與實(shí)測(cè)HVPG進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)性很高，且HVPG>10 mm Hg時(shí)，vPPG預(yù)測(cè)HVPG的AUC高達(dá)0.98。

Kihira等[24]的研究探討了利用簡(jiǎn)單、可直接獲取的CT或MRI數(shù)據(jù)評(píng)估HVPG的可能性，通過(guò)對(duì)143例曾測(cè)過(guò)HVPG的肝病患者CT和MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)基于靜脈曲張、腹水、脾臟體積這三項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算得到的綜合門(mén)靜脈高壓評(píng)分(0～9分)預(yù)測(cè)HVPG>5 mm Hg的AUC為0.77，敏感性和特異性分別為80%和77%。盡管上述結(jié)果基于回顧性分析，但該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，值得進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和研究。

四、磁共振成像(MRI)和磁共振彈性成像(MRE)

近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，尤其是MRI技術(shù)突飛猛進(jìn)，有望成為無(wú)創(chuàng)診斷HVPG的重要手段。Zhang等[25]通過(guò)分析56例擬行上腹部手術(shù)患者的增強(qiáng)MRI參數(shù)和血清生化資料，首次提出了基于MRI參數(shù)指標(biāo)的門(mén)靜脈壓力計(jì)算模型，敏感性和特異性分別為91.7%和93.7%，經(jīng)包含36例患者的隊(duì)列研究證實(shí)，門(mén)靜脈壓力的模型預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值相關(guān)性良好。Palaniyappan等[26]通過(guò)分析30例肝硬化患者的定量MRI參數(shù)信息，得到HVPG預(yù)測(cè)模型，與CSPV相關(guān)性良好。

MRE是一種通過(guò)機(jī)械波來(lái)定量檢測(cè)組織彈性剪切力的動(dòng)態(tài)彈力成像方法，測(cè)量結(jié)果客觀且分辨率高，不受診斷部位的限制，是傳統(tǒng)MRI的有力補(bǔ)充。Huang等[27]在豬肝硬化模型中證實(shí)，利用MRE測(cè)得的LSM與HVPG呈顯著正相關(guān)。Nedredal等[28]在成年犬的膽汁淤積性肝病模型中驗(yàn)證了SSM與HVPG的相關(guān)性。Ronot等[29]的前瞻性研究對(duì)36例肝硬化患者行多頻MRE檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)脾臟損耗模量與HVPG相關(guān)，預(yù)測(cè)SPH的AUC為0.81。

MRE的優(yōu)勢(shì)是實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，不易受患者移動(dòng)、呼吸、組織邊界條件等影響，可獲得定量的組織彈性圖；缺點(diǎn)在于該法需要特殊的機(jī)械震蕩器產(chǎn)生剪切波，適用于均勻性肝硬化組織測(cè)定，且同樣存在抽樣誤差和觀察誤差。

五、總結(jié)和展望

綜上所述，門(mén)靜脈壓力的無(wú)創(chuàng)評(píng)估研究取得了一定的進(jìn)展，除血清學(xué)指標(biāo)外，以超聲、CT為代表的影像學(xué)診斷技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于門(mén)靜脈壓力的評(píng)估。但上述檢測(cè)手段易受炎癥、腫瘤、檢查者主觀判斷、電離輻射等因素影響，臨床應(yīng)用受到限制。MRI作為一種無(wú)輻射的檢查手段，可多方位、多平面成像，組織分辨率高，且各種后處理技術(shù)日趨成熟。MRI不僅可測(cè)量門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈截面積和直徑，還可利用血液流動(dòng)增強(qiáng)效應(yīng)和相位改變?cè)?，通過(guò)相位對(duì)比法對(duì)門(mén)靜脈流量和流速進(jìn)行定量測(cè)量，相較于超聲和CT，MRI可提供更多、更有價(jià)值的圖像和參數(shù)，是診斷門(mén)靜脈高壓更具潛力的檢測(cè)手段。

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(2017-01-10收稿；2017-01-18修回)

Advances in Studies on Noninvasive Assessment of Portal Venous Pressure

WEI Jue, XIE Weifen, ZENG Xin.

Department of Gastroenterology, Changzheng Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai (200003)

ZENG Xin, Email: zengxinmd1978@163.com

Portal hypertension is a common complication of chronic liver diseases and is responsible for most of the clinical consequences of cirrhosis. Accurate assessment of portal venous pressure is essential for the designing of treatment strategy and judging of prognosis. Measurement of hepatic venous pressure gradient (HVPG) is the gold standard for evaluating portal venous pressure, however, it is an invasive procedure and is hard to be performed routinely in clinical practice. Therefore, it is urgent to explore a noninvasive method for assessing portal venous pressure. Recent evidence highlights that biochemical parameters, transient elastography, CT, MRI and the conjoint analysis model of multiple parameters have the potential diagnostic value. This article reviewed the advances in study on noninvasive assessment of portal venous pressure.

Liver Cirrhosis; Hypertension, Portal; Noninvasive Assessment; Hepatic Venous Pressure Gradient

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.013

*本文通信作者，Email: zengxinmd1978@163.com