張瑩穎

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200126）

電子病歷系統(tǒng)基礎上的醫(yī)務管理路徑分析

張瑩穎

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200126）

隨著我國信息化技術的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)，為數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展提供了強大的助推作用，集患者診治信息與醫(yī)院各個臨床科室子系統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)，在此基礎之上，將醫(yī)院有關管理內容整理納入到電子病歷系統(tǒng)當中，并著重監(jiān)察系統(tǒng)執(zhí)行期間的核心階段，并予以全程監(jiān)控，有利于形成路徑化、高效化的醫(yī)務管理，為醫(yī)院制定適合自身發(fā)展方向的臨床路徑，提供了更加全面的依據(jù)。

醫(yī)務管理；電子病歷系統(tǒng)；路徑分析

由循證醫(yī)學延伸所得到的臨床路徑，可標準化管控診療過程的質量，備受醫(yī)學領域青睞，且應用十分廣泛。醫(yī)院管理路徑，是對醫(yī)院管理過程進行一種標準化的建設。電子病歷，指的是醫(yī)務人員在醫(yī)療診治期間將患者個人有關的信息資料、疾病診治過程、臨床實驗室檢驗結果及其他相關信息，通過計算機，集成圖形、文字、影像、符號等一體化的數(shù)字化信息，是順應當前科技發(fā)展背景下而生成的一種記錄病歷形式。在此次研究中，以電子病歷系統(tǒng)為基礎，與醫(yī)院數(shù)字化信息現(xiàn)狀相結合，探索標準化、信息化的醫(yī)療質量，全過程監(jiān)控病房醫(yī)療質量，并對其中的重點環(huán)節(jié)進行質控，以此來進一步達到醫(yī)務管理路徑化建設的目的。

1 電子病歷管理與質控

醫(yī)療體系中，大半部分的制度規(guī)定，都與病歷相關，實時監(jiān)控電子病歷，有利于確保醫(yī)療活動期間，進一步落實醫(yī)療體系的相關規(guī)定，將以前管理病歷方式，即末端管理，轉變?yōu)檫^程監(jiān)控，從而為監(jiān)控病歷質量提供有效的保障。

1.1 時間管理

針對有時間性要求明確的醫(yī)療行為，需在規(guī)定的時間之內，完成報警、警惕等設置，按照病歷落實的具體狀況，提醒患者病歷信息的落實狀況，提醒主管醫(yī)生。在不同時間節(jié)點，對病程設置監(jiān)管，比如入院記錄、病程記錄、手術記錄等，對其時間點設置不同的限制，若是超過規(guī)定的時間，則自動扣分，患者出院時，便會在不同時間點，自動生成病歷評分。

1.2 術前管理

搶救危重癥患者與實施大手術之前，必須要進行會診以及關于患者治療方案的討論，以免因為個人醫(yī)療技術能力的不同而導致不良的后果。根據(jù)相關制度要求，所有手術必須在術前進行討論，需由主任（副主任）醫(yī)師或主刀醫(yī)師主持，手術醫(yī)生、麻醉師、護士長等相關人員參加；若病情需要，可進行相應會診；住院醫(yī)師應在手術前在電子病歷系統(tǒng)中完成術前討論記錄，為醫(yī)務部查詢和管理提供條件。手術實施之前討論所取得的意見，不可任意修改，若是因為特殊狀況而需更改，則需要科主任同意，報電子病歷系統(tǒng)，進行申請更改，由醫(yī)務部批準之后方可通過。

1.3 會診管理

經科室會診系統(tǒng)，在患者所在科室，應邀會診科室發(fā)出的申請，系統(tǒng)自動開放患者病歷資料，會診醫(yī)生登陸賬戶和密碼，進入系統(tǒng)，查閱患者相關的臨床信息，將會診的意見通過會診系統(tǒng)發(fā)送到申請的科室。設定會診系統(tǒng)的會診時間，一般情況下，急診會診則應該在15 min之內完成；科內會診，可根據(jù)對臨床有意義的病例，由科主任或主任醫(yī)師召集科內人員參加進行會診討論，并給出相應的診療意見；常規(guī)會診則應邀科室應在24小時之內完成；所有會診后需要及時補錄會診記錄及相應的診療意見及措施。

1.4 危重癥患者的醫(yī)囑的管理

針對下病危通知的醫(yī)囑，將所探討的危重、疑難疾病，記錄到電子病歷系統(tǒng)之中，必須要有科室主任、護士長、三級醫(yī)師的總結歸納以及相關意見等等。

1.5 其他

全部病重者的急救情況，必須要記錄到電子病歷系統(tǒng)當中，以便于醫(yī)務部審查。死亡者的病歷系統(tǒng)之中必須要有死亡討論的信息，當日討論當日所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，不可隨意更改電子病歷系統(tǒng)中所記錄的信息。

2 醫(yī)療質量核心階段的質控

2.1 健全上報醫(yī)療安全事件制度

對醫(yī)療安全事件，構建上報制度，即是指在電子病歷系統(tǒng)中，設置醫(yī)療安全事件上報入口，各位醫(yī)師設置自己的賬戶密碼，以便于登陸系統(tǒng)，查閱相關信息，隨時上報科室所發(fā)生的或是存在的醫(yī)療安全事件，若上報事件真的存在，則為上報者提供一定的獎勵，以降低醫(yī)療安全事件率。

2.2 健全手術級別自動化管理系統(tǒng)

構建手術級別自動化管理系統(tǒng)，要求將手術級別管理體系設置于電子病歷系統(tǒng)之中，對手術級別的申請，實現(xiàn)自動監(jiān)控，當申請超出手術級別所設置的范圍時，則系統(tǒng)自動發(fā)出提醒，以免手術級別的申請超出技術、專業(yè)范圍，杜絕或減低醫(yī)療安全事件的發(fā)生率。

2.3 健全電子化的醫(yī)師交接

病房醫(yī)療活動中，科室交接是其中最為重要的一個部分。交接記錄中，應當有患者檢查的記錄，特別是手術、入院等關鍵時間點的實際情況，并要求錄入相關注意事項，對醫(yī)護人員予以提示，實現(xiàn)電子化的交接。

2.4 健全信息化的醫(yī)務通告下發(fā)系統(tǒng)

在電子病歷系統(tǒng)中，設置專門公告欄，通過公告欄，醫(yī)務部下發(fā)有關通告、通知，信息化通告下發(fā)。另外，設定自動彈出通告的系統(tǒng)，即是指當?shù)顷懙较到y(tǒng)后，便會自動彈出公告欄，以提示醫(yī)務人員查看，保證有效傳遞信息。

3 總 結

以電子病歷系統(tǒng)為基礎的醫(yī)務管理路徑，為規(guī)范醫(yī)生診療行為提供了約束力，降低了患者住院時間，與此同時，還可以節(jié)約醫(yī)療成本，以實現(xiàn)更加完整、系統(tǒng)的醫(yī)療服務。

[1]梁志剛,李小瑩,劉春玲,李 瑞,康瑞瑩,王力紅.試論電子病歷對醫(yī)院管理的促進與推動作用[J]. 中國病案,2012,10:41-42.

[2]劉 博,夏 新,陳彥東,燕丹丹.臨床路徑變異管理系統(tǒng)研究與設計[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2015,06:61-63.

[3]夏 新,劉 博,陳彥東.臨床路徑與電子病歷集成的研究與設計[J].中國醫(yī)療設備,2013,05:45-46+77.

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ISSN.2095-8242.2017.058.11472.02

本文編輯：趙小龍