陳乃招 吳亞艷 潘倩慧

內鏡黏膜下剝離術治療消化道粘膜下腫瘤的圍手術期護理

陳乃招 吳亞艷 潘倩慧

目的 總結內鏡粘膜下剝離術（ESD）治療消化道粘膜下腫瘤的護理要點。方法對38例消化道黏膜下腫瘤患者采用ESD治療，配以熟練的配合和細致的護理。結果 術中7例出現(xiàn)不同程度的出血，予熱活檢鉗止血后出血停止，2例遲發(fā)性出血，量較少，藥物治療及禁食后癥狀好轉。術中出現(xiàn)穿孔2例，其中1例送外科手術治療，另1例用鈦夾夾閉后胃腸減壓，24小時后癥狀緩解。術后無出現(xiàn)穿孔、感染等并發(fā)癥。結論 ESD是治療消化道粘膜下腫瘤安全有效的微創(chuàng)技術，熟練的術中配合及細致的護理是順利完成ESD及減少并發(fā)癥的有效保障。

內鏡黏膜下剝離術；消化道粘膜下腫瘤；護理

消化道粘膜下腫瘤泛指一類來自黏膜層以下（非黏膜組織）的消化道病變，隨著胃鏡檢查的普及及超聲內鏡的開展，越來越多的無癥狀消化道粘膜下腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)。近年來，內鏡粘膜下剝離術（endoscopic mucosal resection，ESD）用于早期消化道腫瘤越來越多并獲得良好效果［1］。盡管ESD是一項內鏡微創(chuàng)治療技術，具有創(chuàng)傷小、療效好、療程短、恢復快等優(yōu)點，但ESD有較高的手術風險和并發(fā)癥，如穿孔和出血［1，2］，圍手術的護理工作非常重要。我科2015年1月至2016年12月在內鏡下對消化道粘膜下腫瘤行ESD術38例，現(xiàn)將護理要點報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2015年1月至2016年12月在消化內鏡檢查中發(fā)現(xiàn)消化道粘膜下腫瘤且同意行ESD患者38例，男21例，女17例，年齡25～75歲，平均年齡55歲，病變部位：食管8例，胃體6例，胃底5例，胃竇11例，直腸8例。超聲內鏡檢查示病灶均位于粘膜下層，瘤體直徑0.5～2.5 cm。

1.2 方法

患者取左側臥位，在全麻下行ESD術，先用DUa刀在病灶周圍標志，粘膜下充分多次注射黏膜下注射液，IT刀剝離病變，最后處理創(chuàng)面，剝離的整塊標本送檢。

2 護理

2.1 術前護理

所有準備接受內鏡黏膜下剝離術的患者均要辦理入院及在手術室內實施，確定手術日后須進行術前告知、患者情況了解和準備通知，以便做好相應的藥物、器械、麻醉以及特別護理準備。另外，患者等待ESD時的精神狀態(tài)可能影響手術的順利進行，相關心理護理工作內容應包括：①增加患者對醫(yī)生的信任；②沒有可替代的選擇，增加患者接受治療的決心；③對于情緒不穩(wěn)定、焦慮嚴重的急切地等待盡量早實施手術；④由于未按照順序執(zhí)行手術的其他患者安撫工作；⑤必要時藥物治療的請示［4］。這個過程由護士單獨完成或醫(yī)生-護士共同完成包括術前患者基本狀態(tài)評估和患者自我準備。

2.1.1 術前評估所有接受內鏡粘膜下剝離術的患者均要住院。患者入院后，醫(yī)生評估患者的身體狀態(tài)，有無心肺疾病、糖尿病、藥物過敏史、出凝血時間、凝血酶原時間及近期是否使用抗凝藥物，為手術、麻醉適應癥提供依據(jù)并簽署知情同意書。護士評估患者的心理狀態(tài)、對內鏡下手術的認知程度，針對出現(xiàn)的不同心理問題給以相應的指導。這個過程通過醫(yī)護聯(lián)合完成。

2.1.2 患者準備確定手術日后，護士在手術前一天告知患者手術的時間與地點，囑咐患者禁食8小時，禁飲4小時，防止術中誤吸；吸煙患者禁煙1天，以減少呼吸道分泌物，防止麻醉時呼吸抑制；上消化道手術者取下活動性假牙；下消化道手術者做好腸道清潔準備，要求最后一次排便應為清水樣；睡眠差患者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑口服，以保證充足的睡眠；用留置針建立有效的靜脈通道；留置尿管。手術當天，護士再次確認患者是否準備妥善。手術前必須確認患者已經有效執(zhí)行該醫(yī)囑，這個過程有護士實行。

2.1.3 手術器械及藥物準備手術器械：奧林巴斯電子內鏡（型號CF?260J）、高頻電切裝置、二氧化氮裝置、透明帽、Dua刀、IT刀、熱活檢鉗、電極板、鈦夾及釋放器、粘膜下注射針、心電監(jiān)護儀、吸引吸氧裝置。藥物：黏膜下注射液（甘油果糖250 mL+美藍0.2 mL）；急救藥物：腎上腺素、阿托品、地塞米松等；止血藥：1∶10000腎上腺素注射液。操作時查實各種連線無誤，調試各參數(shù)保證正常運行。

2.2 術中護理

協(xié)助患者采取左側臥位，上消化道手術者需固定口墊。予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，予吸氧，3 L/min，電極板貼在其中一小腿上。鋪設無菌操作臺，內鏡前端安置透明帽。醫(yī)生進鏡找到病灶后，遞送Dua刀開始在病灶邊緣進行環(huán)形標志。抽取20 mL粘膜下注射液，接注射針排氣后收針遞送，于病灶基底及標記點外側出針進行多點粘膜下注射，見病灶抬舉明顯后退針，必要時重復注射。病灶抬舉滿意后，遞送IT刀對病灶進行環(huán)切及剝離，如有出血要及時沖洗并用熱活檢鉗止血，保證視野清晰。瘤體剝離后留置標本送檢，創(chuàng)面用鈦夾從兩側向中央完整縫合。部分上消化道手術患者留置胃管行胃腸減壓。整個手術過程要密切觀察生命體征，隨時觀察患者的腹壓，關注儀器顯示的參數(shù)。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理待麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后送病房，囑患者臥床休息，予低流量吸氧及心電、血壓監(jiān)測，床旁備吸引裝置，全麻較其他麻醉對機體生理影響最顯著，特別對呼吸系統(tǒng)的功能更為明顯，表現(xiàn)為低氧血癥和通氣障礙，隨時發(fā)生窒息、氣管塌陷的危險，故應備吸引裝置，保持呼吸道通暢。2.3.2 飲食護理根據(jù)創(chuàng)面的情況決定禁食時間及是否行胃腸減壓。本組術后禁食1至5天，10例行胃腸減壓患者第3至第5天拔出胃管。未行胃腸減壓患者禁食1至2天，由溫涼流質逐漸過度到無渣飲食，避免甜食、辛辣、油膩及堅硬食物，避免因過早進食或者飲食不當，造成手術切口的遲發(fā)性出血或者手術切口愈合延緩，1周后方可過度至正常飲食。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護理ESD術后并發(fā)癥有出血、穿孔、感染。術后應嚴密觀察患者生命體征變化、腹部癥狀及體征以及大便顏色，注意有無惡心、嘔吐；有胃腸減壓者注意引流液的量、色、性質。如發(fā)生并發(fā)癥，應及時處理。出血是ESD最常見的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血的患者占總數(shù)的8.1%，ESD治療后出血多發(fā)生在術后24小時內或止血夾脫落時，胃竇和低位直腸手術者尤其需要防止遲發(fā)性出血［5］。如果出血量少，予抑酸、止血等治療，如果出血量大，需行內鏡下止血。本組術后2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，量較少，予藥物治療及禁食后癥狀好轉。

3 結果

38例行ESD患者術中有7例出現(xiàn)不同程度的出血，用熱活檢鉗止血后出血停止，2例遲發(fā)性出血，量較少，予藥物治療及禁食后癥狀好轉。術中出現(xiàn)穿孔2例，其中1例在瘤體未完全剝離時發(fā)生穿孔，立即停止內鏡操作，予插胃管行胃腸減壓，并按醫(yī)囑靜脈輸液、配血，同時請外科會診后用車床送手術治療。另1例瘤體剝離后發(fā)生小穿孔用鈦夾夾閉后予胃腸減壓，患者有輕度腹痛，無腹脹、嘔吐，經制酸、護胃、營養(yǎng)支持等治療，24小時后癥狀緩解，一周后痊愈出院。術后無出現(xiàn)穿孔、感染等并發(fā)癥。

4 討論

胃腸道粘膜下腫物多可在內鏡下行粘膜下層逐步剝離術治療，以達到將病灶完整切除的目的。ESD作為一種微創(chuàng)治療方法，目前在各醫(yī)院迅速發(fā)展，越來越普遍的應用于胃腸道的早期癌變和普通電切難以切除的息肉，同時保留了完整的胃腸道功能，提高了患者的生命質量，與外科開腹手術比較，ESD具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點。ESD治療過程是復雜和精細的，不僅要求內鏡醫(yī)生具備熟練的內鏡技術，同時給內鏡護士提出了更高的要求。內鏡護士工作有其特殊性，無論術前、術中、術后都要體現(xiàn)出高質量的護理服務，才能保證手術順利進行及術后的恢復，才能獲得滿意的護理效果［5］。

結合文獻［6］，以下是幾點作者的體會：①護士術前應調試各種儀器設備及參數(shù)，熟悉各種內鏡器械的性能及使用方法，熟悉手術流程，在紙上列出手術所需物品的清單，以免因物品不齊而影響手術進程。②術中要沉著冷靜，遞送器械動作要快、穩(wěn)，與醫(yī)生配合要默契，從醫(yī)生的一舉一動中知道下一步該干什么；瘤體剝離后如需行胃腸減壓，插胃管時動作要輕，并且在胃鏡引導下操作，以免胃管擦傷手術創(chuàng)面；手術過程中必須嚴格遵守無菌操作原則，因手術器械較長，開包裝后應卷成2圈放在無菌操作臺上，防止過長落在地上而污染器械。③術后生命體征、腹部體征的觀察和胃腸減壓的護理非常重要，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。如果患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐，伴有腹部壓痛、反跳痛要警惕穿孔的發(fā)生。胃腸減壓的作用是吸出胃腔內的液體、氣體，減小胃腔內壓力，從而預防遲發(fā)型穿孔和促進手術切口的愈合，同時能通過觀察引流液的顏色、量來判斷手術切口是否出血，如果引流液為血性，量多，伴有腹痛、血壓低、心率快，要警惕手術切口出血。停留胃腸減壓3天后，如果患者無腹痛、腹脹、嘔吐可拔除胃管?？傊?，充分的術前準備、熟練的術中配合、精心的術后護理是手術成功的關鍵。

［1］ Nishizawa T，Yahagi N.Endoscopic mucosal resection and en?doscopic submucosal dissection：technique and new directions［J］.Curr Opin Gastroenterol，2017，33（5）：315-319.

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［6］ 程秀，戴珠華，林琪.內鏡粘膜下剝離術治療消化道粘膜下腫瘤的護理［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（8）：948-949.

Nursing care of endoscopic mucosal resection for submucosal tumors of the digestive tract

CHEN Naizhao，WU Yayan，PAN Qianhui.
Endoscope Room，Department of Gastroenterology，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China.

Objective To summarize the nursing highlights of endoscopic submucosal dissection（ESD）used for treating submucosal tumors of the digestive tract.Methods Thirty?eight patient with submucosal tumors were treated via ESD technology，and then

careful nursing.Results Clinical haemorrhage occurred in seven patient during the treatment，and the bleeding stopped after clamping by hot biopsy forceps.Delayed hemorrhage occurred in two patient and they got better after absolute diet and taking medicines.Perforation occurred in two patient during treatment.One person was send to surgery department，and the other person was successfully cured by using titanium clips without any complication.Conclusion ESD is a relatively safe，effective and microinvasive operation for curing the submucosal tumors，while skilled cooperation and intensive care will provide better effective guarantee.

endoscopic submucosal dissection（ESD）；submucosal tumors of the digestive tract；nursing.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.029

廣東省科技計劃項目（2013B060300008）

510120 廣州中山大學孫逸仙紀念消化科內鏡室

陳乃招，Email：zhoup2009@163.com

2017-07-12）