章昕，劉喜紅，彭健

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.湖南食品藥品職業(yè)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

新型氣管插管內(nèi)鏡與直接喉鏡的對(duì)比研究

章昕1，劉喜紅2，彭健1

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.湖南食品藥品職業(yè)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.09

目的對(duì)頭部可控氣管插管內(nèi)鏡（H FS）與直接喉鏡（D LS）在家兔經(jīng)口氣管插管術(shù)中的使用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。方法選用新西蘭大耳白兔共40只，隨機(jī)均分為兩組。分別采用D LS和H FS輔助氣管插管法建立人工氣道。比較兩組一次插管成功率、建立人工氣道的時(shí)間、插管并發(fā)癥、平均動(dòng)脈壓變化情況。結(jié)果H FS組插管成功率高于D LS組，氣道建立時(shí)間較D LS組短。H FS組插管并發(fā)癥發(fā)生率較D LS組低。H FS組在氣道建立過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)變化較D LS組低。結(jié)論H FS對(duì)于優(yōu)化家兔經(jīng)口氣管插管術(shù)作用明顯。

頭部可控氣管插管內(nèi)鏡；直接喉鏡；經(jīng)口氣管插管；

經(jīng)口氣管插管術(shù)是對(duì)呼吸道梗阻、氣道受損、呼吸衰竭需進(jìn)行機(jī)械通氣等患者，進(jìn)行人工氣道建立最有效、使用最廣泛的方法[1]。目前，醫(yī)院主要采用直接喉鏡（di rect l aryngoscope，DLS）輔助實(shí)施經(jīng)口氣管插管術(shù)。使用直接喉鏡時(shí)易對(duì)口腔舌根咽喉組織造成機(jī)械性刺激或損傷，且由于醫(yī)者在直視條件下觀察咽喉結(jié)構(gòu)尋找聲門，難以快速準(zhǔn)確確定聲門位置[2]。湖南食品藥品職業(yè)學(xué)院聯(lián)合長(zhǎng)沙康民醫(yī)療器械有限公司在可視化內(nèi)鏡基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，改進(jìn)制作頭部可控氣管插管內(nèi)鏡（head f l exi bl e endoscope，H FS）。H FS內(nèi)鏡屬于可視化插管輔助設(shè)備，使醫(yī)師能通過(guò)外部視頻影像直接觀察咽喉結(jié)構(gòu)，快速準(zhǔn)確地尋找患者聲門。H FS還具有鏡身柔性有回彈性、插入管頭部朝向可控調(diào)節(jié)、視頻影像質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。以兩種產(chǎn)品輔助進(jìn)行家兔經(jīng)口器官插管術(shù)，對(duì)兩種產(chǎn)品在建立家兔人工氣道過(guò)程中的有效性進(jìn)行比較并作出評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組

新西蘭大耳白兔40只均購(gòu)自長(zhǎng)沙瑞凌農(nóng)業(yè)科技有限公司，雌雄不限。體重（3.0±0.5）kg，健康，掛牌法編號(hào)。家兔隨機(jī)均分為兩組，每組20只。分別采用DLS、H FS輔助進(jìn)行經(jīng)口氣管插管術(shù)，以建立人工氣道。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器

TKR-200C小動(dòng)物呼吸機(jī)（江西省特力麻醉呼吸設(shè)備有限公司），Surgi VetV6004動(dòng)物血壓監(jiān)護(hù)儀（上海玉研科學(xué)儀器有限公司），動(dòng)物專用喉鏡（上海伊麟醫(yī)療科技有限公司），H FS（長(zhǎng)沙康民醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法及分組

捉取家兔稱重并估算麻醉藥物劑量。選取左側(cè)耳緣靜脈緩慢靜注25%烏拉坦（現(xiàn)用現(xiàn)配）劑量的2/3量并觀察家兔反應(yīng)（呼吸頻率、睫毛反射），必要時(shí)推注全劑量，方法參考文獻(xiàn)[3-4]。待家兔安靜入睡后將其仰臥固定于兔臺(tái)，連接Surgi VetV6004動(dòng)物血壓監(jiān)護(hù)儀。所有家兔由同一操作者及助手采用以下相應(yīng)的方法完成插管建立人工氣道，避免由于操作者熟練程度的不同可能導(dǎo)致的差異。人工氣道成功建立后將家兔與TKR-200C小動(dòng)物呼吸機(jī)連接。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：吸呼比為1∶1.5，呼吸頻率30次/m i n，潮氣量10 m l/kg。

1.3.1 D LS組 麻醉誘導(dǎo)后，將家兔仰臥在操作臺(tái)上，身體伸展，頭部靠近臺(tái)邊。操作者站在家兔頭的后方，助手在兔的側(cè)方，兩人位置相對(duì)。助手將兔頭向后扳起，同時(shí)將兔舌從口腔一側(cè)輕輕拉出。選擇動(dòng)物專用喉鏡，經(jīng)右側(cè)入口緩慢進(jìn)入，挑起舌頭，直至看到聲門，調(diào)整喉鏡和家兔頭部位置，將聲門暴露于視野中心。右手持氣管導(dǎo)管放入口腔，聽導(dǎo)管口的呼吸音，在呼吸音最強(qiáng)處置入。家兔口腔空間狹小，氣管導(dǎo)管置入后就無(wú)法再顯露聲門，依靠氣流判斷導(dǎo)管位置，位置調(diào)好后，家兔吸氣時(shí)放入[5]。

1.3.2 H FS組 麻醉前打開顯示器電源，連接內(nèi)鏡發(fā)射器與管身，確保即視影像的清晰。內(nèi)鏡管身用石蠟油涂抹置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，內(nèi)鏡鏡頭位于氣管導(dǎo)管斜面以內(nèi)0.5cm左右，以防術(shù)中損傷咽腔組織。氣管導(dǎo)管后端用鏡管固定器固定。氣管插管進(jìn)入家兔咽腔后，助手固定氣管插管不動(dòng)。操作者通過(guò)外部顯示屏影像觀察聲門位置，手握內(nèi)鏡外端，拇指和示指控制導(dǎo)管四周拉線片，依據(jù)聲門的位置牽拉對(duì)應(yīng)方向拉線片，使導(dǎo)管前端向?qū)?zhǔn)聲門的方向彎曲，將導(dǎo)管送入聲門下區(qū)，隨后完全放松并使拉線片歸位。此時(shí)，由于構(gòu)成可控彎曲關(guān)節(jié)處具有良好的回彈性，將使關(guān)節(jié)前端緩慢回彈至聲門位置。在外部視頻輔助下繼續(xù)推進(jìn)插管及鏡體，使前端通過(guò)聲門，輕柔地進(jìn)入氣管內(nèi)，將氣管導(dǎo)管插入適當(dāng)深度固定以后緩慢撤出鏡體。

1.3.3 記錄內(nèi)容 ①1次氣管插管成功的例數(shù)；②≥2次插管成功的例數(shù)；③插管失敗例數(shù)；④并發(fā)癥例數(shù)。定位插管成功例數(shù)麻醉前2 m i n（T1）、麻醉誘導(dǎo)后插管前2 m i n（T2）、插管中2 m i n（T3）、插管后2 m i n（T4）的平均動(dòng)脈壓（m ean art eri al pressure，M AP）、心率（heart rat e，H R）、插管時(shí)間（自實(shí)驗(yàn)助手發(fā)出指令到實(shí)驗(yàn)操作者確定插管成功）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組不同時(shí)間的假設(shè)檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間數(shù)據(jù)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 家兔基本情況

兩組家兔體重、正常狀態(tài)平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組家兔基本情況比較 （n=20，±s）

表1 兩組家兔基本情況比較 （n=20，±s）

組別H R DLS組 3.07±0.28 76.01±8.00 259.93±1.20 H FS組 2.95±0.29 73.25±7.73 259.95±1.17 t值 1.410 1.112 0.040 P值 0.166 0.273 0.969體重/kgM AP/m m H g

2.2 兩組插管成功率、插管時(shí)間比較

兩組一次插管成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.161，P=0.023），H FS組插管一次成功率較高，顯示出較好的插管效果。兩組插管時(shí)間比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.480，P= 0.000），H FS組插管時(shí)間短于DLS組，表明對(duì)氣管插管操作有一定優(yōu)化效果。見表2。

表2 兩組插管成功率比較 （n=20）

2.3 插管并發(fā)癥

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.514，P=0.031），見表3。

表3 兩組氣道損傷發(fā)生率比較 （n=20）

2.4 氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化

2.4.1 M AP T1、T2、T3、T4時(shí)DLS組與H FS組的M AP值比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的M AP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=69.863，P=0.000）；②H FS組、DLS組在插管術(shù)中2 m i n與術(shù)后2 m i n的M AP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 18.594，P=0.000），H FS組與DLS組比較，在術(shù)中2m i n與術(shù)后2m i n的M AP值較低，顯示對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的刺激較小。③實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的M AP變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=65.468，P=0.000）。見表4和圖1。

表4 兩組人工氣道建立過(guò)程中MAP的變化 （±s）

表4 兩組人工氣道建立過(guò)程中MAP的變化 （±s）

組別插管術(shù)后2 m i n DLS組（n=17） 74.97±8.15 71.01±6.85 96.97±7.55 84.08±6.00 H FS組（n=20） 73.25±7.73 69.16±5.7380.29±3.88 71.06±4.80麻醉前2 m i n插管前2 m i n插管術(shù)中2 m i n

圖1 兩組人工氣道建立過(guò)程中各時(shí)間的MAP變化趨勢(shì)

2.4.2 H R T1、T2、T3、T4時(shí)DLS組與H FS組的H R比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的H R有差異（F=1912.038，P=0.000）。②H FS組、DLS組在插管插管術(shù)中2 m i n與術(shù)后2 m i n的H R有差異（F=103.808，P=0.000），H FS組與DLS組比較，在插管過(guò)程中M AP較低，對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的刺激較小。③實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的H R變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=136.839，P=0.000）。見表5和圖2。

表5 兩組人工氣道建立過(guò)程中HR的變化 （±s）

表5 兩組人工氣道建立過(guò)程中HR的變化 （±s）

組別插管術(shù)后2 m i n DLS組（n=17）259.80±1.19 245.13±1.54 277.46±2.73 265.78±2.40 H FS組（n=20）259.95±1.17 246.36±1.66 267.28±1.46 258.98±1.99麻醉前2 m i n插管前2 m i n插管術(shù)中2 m i n

圖2 兩組人工氣道建立過(guò)程中各時(shí)間的MAP變化趨勢(shì)

3 討論

困難氣道是麻醉科急診科常見的急危重癥。快速準(zhǔn)確的氣管插管可為患者搶救爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。氣管插管技術(shù)只有專業(yè)急救或麻醉醫(yī)生能熟練操作應(yīng)用，給快速急救患者帶來(lái)相當(dāng)大的影響，有時(shí)要等到專業(yè)醫(yī)生到來(lái)，拖延插管時(shí)間，致使患者不能得到及時(shí)通氣，直接威脅生命安全[8-9]。家兔咽喉解剖結(jié)構(gòu)與人存在差異，很難暴露其聲門結(jié)構(gòu)，本文選用家兔進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，有助于尋找兩種插管輔助設(shè)備在應(yīng)對(duì)困難氣道時(shí)的差異。

家兔口腔、咽腔空間比較狹小，采用DLS輔助經(jīng)口氣管插管術(shù)時(shí)，置入喉鏡和氣管導(dǎo)管后，肉眼很難再看到其他的解剖結(jié)構(gòu)。上提喉鏡顯露聲門對(duì)口腔舌根咽喉組織的刺激，以及氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，可以興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血壓升高、心率增快，甚至心率失常等強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，并且隨著氣管插管操作時(shí)間的延長(zhǎng)，這種心血管變化會(huì)變得更加嚴(yán)重[10-11]。H FS很好地解決了該難題。設(shè)計(jì)繼承氣管插管內(nèi)鏡可視化的優(yōu)點(diǎn)，使操作者從外部視頻影像可直接觀察到家兔咽腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)；又對(duì)鏡身進(jìn)行改進(jìn)，增加一個(gè)彈性可彎曲關(guān)節(jié)，使操作者牽拉外部拉線片即可控制頭部彎曲。本研究結(jié)果表明，H FS與DLS比較，提高一次插管成功率、縮短插管時(shí)間，有效避免插管并發(fā)癥的發(fā)生，減輕插管中血流動(dòng)力學(xué)變化。當(dāng)然H FS也存在一定的缺點(diǎn)和設(shè)計(jì)上的不足：當(dāng)需插管個(gè)體口腔內(nèi)存在較多分泌物或血液時(shí)，易使視野模糊影響插管[12-15]。實(shí)驗(yàn)中H FS唯一1次插管失敗正是由此造成的。鏡身拉線片設(shè)計(jì)仍不夠完善，給操作者的操作帶來(lái)一定的不便。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，快速建立人工氣道有利于研究者們簡(jiǎn)化操作，集中精力進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)。臨床上，快速建立有效的人工氣道更是直接關(guān)系到患者的生命安全。H FS適用于口腔或咽腔狹小、聲門難定位等困難插管情況，并且使用方便，插管快捷準(zhǔn)確。利用H FS輔助插管應(yīng)激反應(yīng)較小，并發(fā)癥較少。盡管H FS存在一些設(shè)計(jì)上的不足，但是仍不失為提高插管成功率，縮短插管時(shí)間，減輕插管痛苦的一個(gè)好的選擇。同時(shí)H FS的頭部彎曲可控關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)也為內(nèi)鏡的改進(jìn)提供了一個(gè)很好的思路。

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（童穎丹 編輯）

Comparison of head-flexible endoscope with direct laryngoscope in rabbit endotracheal intubation

Xing Zhang1,Xi-hong Liu2,Jian Peng1
(1.Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan 410008,China; 2.Hunan Food and Drug Vocational College,Changsha,Hunan 410006,China)

ObjectiveTo compare and evaluate efficiency of head-flexible endoscope (HFS)and direct laryngoscope(DLS)in setting up artificial airway in rabbit.MethodsForty New Zealand White rabbits were chosen and randomly divided into two groups.Artificial airway was respectively set up by DLS auxiliary tracheal intubation and HFS auxiliary tracheal intubation.The success rate of intubation,time of intubation, airway damage and change of mean arterial pressure were compared between the two groups.ResultsThe intubation success rate of the HFS group was higher than that of the DLS;the time of intubation in the HFS group was shorter than that in the DLS group;the incidence of airway damage in the HFS group was lower than that in the DLS group.Hemodynamic changes of the HFS group in the process of intubation were fewer than those of the DLS group.ConclusionsThe HFS obviously optimizes the method of endotracheal intubation in rabbit.

head-flexible endoscope;direct laryngoscope;endotracheal intubation

1005-8982（2017）03-0045-04

R 459.7

A

2016-08-02

彭健，E-m ai l：970266784@qq.com