王春花++董玲勃

摘要：中國(guó)加入WTO后，國(guó)際經(jīng)濟(jì)政治環(huán)境對(duì)我國(guó)的發(fā)展產(chǎn)生越來(lái)越大的影響，加上全球老齡化的到來(lái)，所以亟需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系著廣大人民的切身利益，醫(yī)療保險(xiǎn)也是廣大人民關(guān)心的重要事件之一。本文從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，最后找出解決的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)制度；籌資渠道

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）030-0000-01

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照保險(xiǎn)的原則，為一個(gè)國(guó)家或地區(qū)解決居民預(yù)防及治療疾病的問(wèn)題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)有效的機(jī)制在居民醫(yī)療保健事業(yè)籌資方面，而且它構(gòu)成了一個(gè)更先進(jìn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系，也是一種目前在世界上特別常見(jiàn)的衛(wèi)生成本管理模式。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療救助制度主要體現(xiàn)在農(nóng)村扶貧和農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健等方面，醫(yī)療救助的形式表現(xiàn)為一是醫(yī)療實(shí)際上是為那些城鎮(zhèn)職工獲得醫(yī)療保險(xiǎn)后，依然無(wú)法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的；二是醫(yī)療救助是幫助那些處在貧困和疾病之中無(wú)法逃脫這種困境的弱勢(shì)群體。目前，我國(guó)看病貴仍是社會(huì)的普遍現(xiàn)象，藥物價(jià)格昂貴，高額的住院費(fèi)用都是醫(yī)療費(fèi)用短缺常有的事。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資模式依據(jù)制度改革和建設(shè)分成四部，即“3+1”模式的結(jié)構(gòu)。城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集通過(guò)單位與職工一起繳付，單位繳付的比例以職工工資總額的6%-8%左右進(jìn)行繳付（各地區(qū)比例不盡相同），個(gè)人繳付為3%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療按照中央財(cái)政、地方財(cái)政與個(gè)人一起分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集，各區(qū)不盡相同。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)層次不完善

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分界線是以農(nóng)村和城鎮(zhèn)劃分的，分成新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療制度。在城鎮(zhèn)之中又用職業(yè)和戶(hù)籍人口因素分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。每個(gè)系統(tǒng)在不同的集資款項(xiàng)的執(zhí)行情況下，提供不同層次的醫(yī)療保障。這本身就是有損于社會(huì)正義，而這個(gè)封閉的系統(tǒng)是不利于人口流動(dòng)、促進(jìn)社會(huì)融合和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的，不能真正實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定和可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面。這種情況在遇到重大的疾病時(shí)，居民們的賬戶(hù)抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力也相對(duì)較低，對(duì)于低收入家庭或是貧困家庭來(lái)講無(wú)疑是加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.管理與支付方式不合理

各類(lèi)保健服務(wù)提供者管理保險(xiǎn)機(jī)制相對(duì)太弱，雖然保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)人員開(kāi)發(fā)各種策略來(lái)控制服務(wù)提供者的行為，但基本上還僅僅局限于簽訂協(xié)議、日常監(jiān)督檢查和事后審查這樣實(shí)施成本非常高的范圍內(nèi)。在我國(guó)，服務(wù)項(xiàng)目依然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)成本的控制性缺乏依然是不可忽視的，關(guān)鍵是居民因此而淡化了疾病的預(yù)防意識(shí)，將治療作為了主要的服務(wù)形式。此外，我國(guó)加大了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革力度，上述的醫(yī)療收費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起不到控制增長(zhǎng)的作用，加之對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范缺乏力度，變相的刺激了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，這些都是引起社會(huì)高度關(guān)注的原因所在。

3.籌資尚未形成完善體系

我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源為個(gè)人以及政府，其中大部分資金來(lái)源于個(gè)人。對(duì)工作單位來(lái)講，退休員工數(shù)量的猛增，使其對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納壓力難以承擔(dān)，為了改變這樣的局面，很多單位開(kāi)始減少保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)力度，甚至?xí)霈F(xiàn)停止購(gòu)買(mǎi)和支付不及時(shí)等現(xiàn)象。受此影響，醫(yī)療保險(xiǎn)很難獲得全額的資金來(lái)源，個(gè)人賬戶(hù)的資金額度也受到了不同程度的限制，直接導(dǎo)致了支出能力的下降。同時(shí)，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群體很難在現(xiàn)行的醫(yī)保體系中滿(mǎn)足相應(yīng)的需求。無(wú)論是城市居民醫(yī)保，還是新農(nóng)合制度，在資金的籌集方式上是大同小異的，而政府從中的責(zé)任被放大，不但要補(bǔ)貼醫(yī)?；馃o(wú)力支付的部分，而且對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)的居民也要進(jìn)行直接補(bǔ)貼。但不可忽視的是，依然有很多參與統(tǒng)籌的地區(qū)，因?yàn)閷?duì)上述補(bǔ)助方式缺乏足夠的財(cái)政保障，因此難以足額補(bǔ)助，這也成為了制度運(yùn)行受阻的根本原因。

四、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何進(jìn)行完善的對(duì)策建議

1.豐富醫(yī)療保險(xiǎn)的層次

覆蓋率的提升是首要任務(wù)，無(wú)論采用什么樣的方式方法，都應(yīng)該確?；拘枨蟮玫綕M(mǎn)足，并以此為基礎(chǔ)增加能夠給予滿(mǎn)足的層次，形成覆蓋面廣括、保障方式靈活規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。為實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)該系統(tǒng)的目標(biāo)，我們必須著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，立足目前焦點(diǎn)，在制度政策與安全方法等領(lǐng)域，著力于醫(yī)保制度的進(jìn)一步推進(jìn)和完善。至于推進(jìn)的具體措施，既要樹(shù)立制度建設(shè)的目標(biāo)，又不能忽視社會(huì)發(fā)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力的客觀事實(shí)，對(duì)目標(biāo)的制定要結(jié)合不同階段予以細(xì)化，無(wú)論是束手束腳的穩(wěn)定還是不顧后果的激進(jìn)都要避免。放眼未來(lái)，城鎮(zhèn)職工的整體性醫(yī)療問(wèn)題如何解決，依然是建設(shè)醫(yī)保制度的核心任務(wù)，在此基礎(chǔ)上，城市衛(wèi)生保健工作的探討也應(yīng)該分區(qū)域的展開(kāi)。與此同時(shí)，我國(guó)還應(yīng)加強(qiáng)提供多方位不同層次的醫(yī)療服務(wù)，比如疾病的防疫、精神衛(wèi)生、婦幼保健、病后的復(fù)建、家庭的護(hù)理等。

2.管理與支付方式的細(xì)化

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行，需要建立在切實(shí)可行的保障機(jī)制、基金供求關(guān)系的平衡、服務(wù)體系的管理等工作的基礎(chǔ)上。以人為本在醫(yī)療保障的管理制度中依然是基本的建設(shè)前提，并且要奉行正確的管理理念。在制度的建立過(guò)程中，對(duì)需求和方法以及流程等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理是缺一不可的。從管理層的角度來(lái)看，管理網(wǎng)絡(luò)是否先進(jìn)，對(duì)其長(zhǎng)效機(jī)制的建立是至關(guān)重要的。網(wǎng)絡(luò)管理的作用主要體現(xiàn)在辦事效率和預(yù)警監(jiān)測(cè)時(shí)效的提高方面，同時(shí)也能夠?yàn)榉治龊蜎Q策提供支持。

3.構(gòu)建多元化籌資渠道

政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度進(jìn)一步加強(qiáng)，可以有效減少民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為了避免不稱(chēng)職行為的出現(xiàn)，需要完成監(jiān)督保障機(jī)制的建設(shè)和完善，并且逐漸實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多元化發(fā)展。在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，資金的籌措主要來(lái)自于政府財(cái)政的支持，但不能因此就將政府視為唯一籌資渠道，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是未來(lái)的主流趨勢(shì)。看病難和看病貴等問(wèn)題的存在，資源配置的有效性缺乏是根本原因，各種調(diào)控措施的初衷是好的，但是真正的作用沒(méi)有得到體現(xiàn)。而上述問(wèn)題的存在，直接導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，也從客觀角度凸顯了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購(gòu)買(mǎi)力，使其市場(chǎng)中的主體地位得不到體現(xiàn)。

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