馬爭飛，鐘平，丁勇，汪國勝，朱剛，張蕾

缺血性腦血管病患者主動脈弓上血管變異的研究

馬爭飛a，鐘平a，丁勇b，汪國勝a，朱剛a，張蕾a

目的：回顧性研究臨床及無創(chuàng)檢查診斷為缺血性腦血管病并且實施主動脈弓造影患者，分析其主動脈弓上血管變異情況。方法：共納入2008年10月至2015年11月宿州市立醫(yī)院行主動脈弓造影的缺血性腦血管病患者124例，分析主動脈弓造影結(jié)果，包括主動脈弓上血管數(shù)目及血管起始位置。結(jié)果：124例患者主動脈弓造影中主動脈弓上血管變異33例（26.61%），其中左側(cè)頸總動脈起自頭臂干6例（4.84%），左側(cè)頸總動脈與頭臂干共干7例（5.65%），迷走型右側(cè)鎖骨下動脈2例（1.61%），左側(cè)椎動脈起自主動脈弓9例（7.26%），左側(cè)椎動脈雙起源1例（0.81%），甲狀腺最下動脈起自主動脈弓7例（5.65%），右位心主動脈弓1例（0.81%）。結(jié)論：缺血性腦血管病患者主動脈弓上血管數(shù)目及起始位置都不是恒定的，認(rèn)識主動脈弓上血管變異情況，可使腦血管造影術(shù)、神經(jīng)介入治療及胸部手術(shù)更加安全有效。

腦缺血；主動脈弓；血管造影術(shù)；發(fā)育障礙

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，腦血管病發(fā)病率逐年升高，其中缺血性腦血管病占80%。目前缺血性腦血管病的血管病變診斷依據(jù)主要來自無創(chuàng)影像學(xué)檢查，如彩色多普勒、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，但最終確診及診療方案制定必須依靠全腦血管造影術(shù)。頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)用于頸動脈血運(yùn)重建，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，并且可以明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生幾率，因而得到迅速發(fā)展[1,2]。主動脈弓的形態(tài)及分支血管發(fā)育情況對缺血性腦血管病的神經(jīng)介入治療有重要影響，是神經(jīng)介入醫(yī)師應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的問題[3,4]。本文回顧性分析缺血性腦血管病患者主動脈弓血管造影結(jié)果，并且就發(fā)現(xiàn)的主動脈弓上血管變異進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月至2015年11月宿州市立醫(yī)院臨床及無創(chuàng)檢查診斷為缺血性腦血管病并且行主動脈弓造影患者124例，男81例,女43例；年齡25～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑過敏者；②有意識障礙者；③有精神異常，不能配合檢查者；④伴有嚴(yán)重心肝腎等重要功能障礙者；⑤伴有感染性疾病或發(fā)熱者；⑥伴有凝血功能障礙性疾病者；⑦伴有活動性血管炎癥性疾病者；⑧患者及家屬不簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均采用改良的Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入動脈導(dǎo)管鞘。采用5-F豬尾造影導(dǎo)管（Cordis公司，美國）置入升主動脈行主動脈弓造影，高壓注射器注入非離子型碘對比劑碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，100 mL：62.5 g，批號：15101346），流速15～20 mL/min，壓力200 Pa，總量30～40 mL，根據(jù)個體主動脈弓的發(fā)育情況采取正位、部分結(jié)合左前斜位和右前斜位攝影。設(shè)備為西門子大型C臂機(jī)（SIEMES型號：Artiszee)，行高速攝影。所有造影圖像均為專業(yè)技師處理。分析主動脈弓造影結(jié)果，包括主動脈弓上血管發(fā)育數(shù)目及血管起始位置。

1.3 評定方法

1.3.1 正常主動脈弓 左位主動脈弓，主動脈弓上自右向左依次發(fā)出3支主要血管，從升主動脈到降主動脈依次為頭臂干（又稱無名動脈，在胸鎖關(guān)節(jié)水平分為右側(cè)鎖骨下動脈及右側(cè)頸總動脈）、左側(cè)頸總動脈和左側(cè)鎖骨下動脈，兩側(cè)的椎動脈從各自鎖骨下動脈發(fā)出[5,6]。

1.3.2 異常主動脈弓 不是左位主動脈弓或主動脈弓分支不是上述3支。

2 結(jié)果

124 例患者主動脈弓造影中主動脈弓上血管變異33例（26.61%），其中左側(cè)頸總動脈起自頭臂干6例（4.84%），左側(cè)頸總動脈與頭臂干共干7例（5.65%），迷走型右側(cè)鎖骨下動脈2例（1.61%），左側(cè)椎動脈起自主動脈弓9例（7.26%），左側(cè)椎動脈雙起源1例（0.81%），甲狀腺最下動脈起自主動脈弓7例（5.65%），右位心主動脈弓1例（0.81%）。

2.1 正常主動脈弓上血管

造影顯示正常主動脈弓上血管91例，其中男54例，女37例，見圖1A。

2.2 左側(cè)頸總動脈起自頭臂干

造影顯示左側(cè)頸總動脈起自頭臂干6例，其中男4例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發(fā)出2支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干和左側(cè)鎖骨下動脈。左側(cè)頸總動脈起自頭臂干，兩側(cè)椎動脈從各自鎖骨下動脈發(fā)出，見圖1B。

2.3 左側(cè)頸總動脈與頭臂干共干

造影顯示左側(cè)頸總動脈與頭臂干共干7例，其中男6例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發(fā)出3支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈，但頭臂干與左側(cè)頸總動脈起自主動脈弓同一處，兩側(cè)椎動脈從各自鎖骨下動脈發(fā)出，見圖1C。

2.4 左側(cè)椎動脈起自主動脈弓

造影顯示左側(cè)椎動脈起自主動脈弓9例，其中男7例，女2例。主動脈弓上自右向左依次發(fā)出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、左頸總動脈、左側(cè)椎動脈、左側(cè)鎖骨下動脈，右側(cè)椎動脈起自右鎖骨下動脈，見圖1D。

2.5 左側(cè)椎動脈起始部雙干

造影顯示左側(cè)椎動脈起始部雙干1例，男性。主動脈弓上自右向左依次發(fā)出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)椎動脈雙起源其中一處、左側(cè)鎖骨下動脈，左側(cè)椎動脈雙起源另一處起自左側(cè)鎖骨下動脈，右側(cè)椎動脈正常從右鎖骨下動脈發(fā)出，見圖1E-F。

2.6 迷走型右側(cè)鎖骨下動脈

造影顯示迷走型右側(cè)鎖骨下動脈2例，其中男1例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發(fā)出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為右側(cè)頸總動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、右側(cè)鎖骨下動脈，兩側(cè)的椎動脈從各自鎖骨下動脈發(fā)出，見圖1G。

2.7 甲狀腺最下動脈起自主動脈弓

造影顯示甲狀腺最下動脈起自主動脈弓7例，其中男6例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發(fā)出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、甲狀腺最下動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈，兩側(cè)的椎動脈從各自鎖骨下動脈發(fā)出，見圖1H。

2.8 右位主動脈弓，也是右位心

造影顯示右位主動脈弓，也是右位心1例，男性。其可認(rèn)為是正常型主動脈弓鏡像發(fā)育，主動脈弓上自左向右依次發(fā)出3支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、右側(cè)頸總動脈和右側(cè)鎖骨下動脈，兩側(cè)的椎動脈從各自鎖骨下動脈發(fā)出，見圖1I。

圖1 部分患者主動脈弓造影圖像

3 討論

從主動脈弓上發(fā)出的血管是變化的，并且多種多樣，目前發(fā)現(xiàn)主動脈弓上發(fā)出的血管從1根到6根不等[3]。正常型主動弓被定義為左位主動脈弓，弓上自右向左依次發(fā)出頭臂干，左側(cè)頸總動脈和左側(cè)鎖骨下動脈。正常型主動脈弓在不同人種發(fā)生率也不一樣，文獻(xiàn)報道在63.50%～91.88%[4-9]，為發(fā)生率最高的一種類型。本研究統(tǒng)計正常型主動脈弓發(fā)生率為73.39%，非正常型主動脈弓發(fā)生率為26.61%。異常主動脈弓主要表現(xiàn)為主動脈弓上血管起源位置及數(shù)目不同或者不是左位主動脈弓。主動脈弓上血管變化的產(chǎn)生可能源于胚胎時期某一個弓動脈異常發(fā)育。

發(fā)育異常的主動脈弓中，最常見的是左側(cè)頸總動脈起自頭臂干，本研究報道發(fā)生率為10.48%，文獻(xiàn)報道發(fā)生率在7.8%～19.2%[4-10]，約15%，此型主動脈弓也叫牛角型主動脈弓。另外，7%的病例左側(cè)頸總動脈與頭臂干起自主動脈弓同一處，1%～2%的病例左側(cè)頸總動脈與左側(cè)鎖骨下動脈共干，形成左側(cè)頭臂干[11]。頭臂干與左側(cè)頸總動脈共干的主要原因可能是胚胎時主動脈囊異常發(fā)育。正常主動脈囊發(fā)育成雙分叉即左右兩干，左干主要發(fā)育為介于頭臂干和左側(cè)頸總動脈之間部分。如果主動脈囊由于某些原因不形成分叉，則可導(dǎo)致左側(cè)頸總動脈直接連到頭臂干，雖然此型主動脈弓發(fā)生率少，但會導(dǎo)致上縱隔擴(kuò)大，引起相應(yīng)臨床癥狀，也會增加胸部手術(shù)及神經(jīng)介入手術(shù)難度[10]。

左側(cè)椎動脈起自主動脈弓也是比較常見的異常型主動脈弓，目前報道發(fā)生率在4.8%～15.3%[5-9]。本研究報道的發(fā)生率為7.26%，其中包括1例左側(cè)椎動脈雙起源，分別起自主動脈弓及左側(cè)鎖骨下動脈。起自主動脈弓的椎動脈應(yīng)該給予充分認(rèn)識，尤其是神經(jīng)介入及神經(jīng)外科醫(yī)師，由于前路頸椎手術(shù)的后期并發(fā)癥就是椎動脈損傷，其結(jié)果可以是出血或是永久的神經(jīng)損 傷[5,12]。另外在行CTA、MRA、血管超聲檢查時如果沒有發(fā)現(xiàn)起自主動脈弓的椎動脈，就有可能錯誤地認(rèn)為椎動脈閉塞或有異常病變。這種起自主動脈弓的椎動脈一般不會出現(xiàn)任何臨床癥狀，除非其形成動脈瘤引起相應(yīng)癥狀。

左位主動脈弓伴迷走型右側(cè)鎖骨下動脈也是相對常見的先天性主動脈弓變異，目前研究報道發(fā)生率在0.28%～2.00%[5,8]，平均1.40%。本研究的病例發(fā)生率為1.61%，略高于平均發(fā)生率。此型主動脈弓上發(fā)出的第一分支是右側(cè)頸總動脈，其后依次為左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、迷走型右側(cè)鎖骨下動脈。迷走型右側(cè)鎖骨下動脈自左向右從食管后方跨過縱隔，有時與左側(cè)鎖骨下動脈同出一干，形成一種少見的血管環(huán)，此種情況稱為雙干主動脈弓，血管環(huán)中雙頸動脈干從前方壓迫氣管，雙鎖骨下動脈干從后方壓迫氣管，引起呼吸困難。迷走型右側(cè)鎖骨下動脈多為單獨(dú)變異存在，實為偶然發(fā)現(xiàn)，但也可能伴有一動脈瘤或一殘余憩室，此憩室被認(rèn)為是胚胎的右位主動脈弓遠(yuǎn)側(cè)段持續(xù)存在所致[11]。右位主動脈弓為胚胎期第4弓動脈持續(xù)存在所致，在臨床上較少見，多為成年人，大部分為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。右位主動脈弓伴迷走型左鎖骨下動脈是最常見的右位主動脈弓變異，是產(chǎn)生癥狀性血管環(huán)的最常見原因之一[11]。

甲狀腺最下動脈起自主動脈弓是常常不被重視的異常主動脈弓。如果不考慮甲狀腺最下動脈起源，根據(jù)Bergman等[13]報道其發(fā)生率為4.00%～10.00%。本研究報道的甲狀腺最下動脈起自主動脈弓的發(fā)生率為5.65%，在Bergman等[13]報道范圍之內(nèi)。甲狀腺最下動脈多起自主動脈弓[14]，但不是恒定的，或起自頭臂干、頸總動脈、胸內(nèi)動脈、甲狀頸干、甲狀腺下動脈或肩胛背動脈。甲狀腺最下動脈通常起自右側(cè)，也不是絕對的。該動脈位于氣管前方，與甲狀腺手術(shù)及氣管切開的關(guān)系密切，部分血管分支多，從不同方向到所支配的器官，還有左側(cè)優(yōu)勢的，斜跨氣管前方，當(dāng)氣管切開時極易損傷此血管，如果處理不當(dāng)，會導(dǎo)致嚴(yán)重出血，所以在頸前部手術(shù)時要確定此血管是否存在[15]。

總之，我們對缺血性腦血管病患者主動脈弓上血管變異進(jìn)行報道，可以幫助熟悉主動脈弓類型，認(rèn)識常見的主動脈弓上血管變異情況，可使腦血管造影術(shù)、神經(jīng)介入治療及頸胸部手術(shù)的開展更加安全有效。

[1]王焱,葉濤.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架術(shù)的爭議依舊在持續(xù)——對5個獨(dú)立的國際性頸動脈治療指南的解讀[J].中國循環(huán)雜志,2012,27: 16-18.

[2]沈松鶴,蔣雄京,董徽,等.主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響[J].中國循環(huán)雜志,2015,30:34-37.

[3]王艷,謝志華,陳小奇,等.SIM-2導(dǎo)管經(jīng)橈動脈穿刺行全腦血管造影106例臨床研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:73-74.

[4]王金龍,張鴻祺,朱鳳水,等.DSA檢測主動脈弓形態(tài)及分支變異[J].中國介入影像與治療學(xué),2014,11:705-708.

[5]Ergun E,Simsek B,Kosar PN,et al.Anatomical variations in branching pattern of arcus aorta:64-slice CTA appearance[J].Surg Radiol Anat, 2013,35:503-509.

[6]Budhiraja V,Rastogi R,Jain V,et al.Anatomical variations in the branching patter of human aortic arch:A cadaveric study from central India [J].ISRNAnat,2013,2013:828969.

[7]Patil ST,Meshram MM,Kamdi NY,et al.Study on branching pattern of aortic arch in Indian[J].Anat Cell Biol,2012,45:203-206.

[8]Tapia GP,Zhu X,Xu J,et al.Incidence of branching patterns variations of the arch in aqortic dissection in Chinese patients[J].Medicine(Baltimore),2015,94:e795.

[9]亢小麗,石進(jìn),樸龍松.800例主動脈弓分支變異血管造影分析[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:205-207.

[10]張鵬,范勇,丁仁厚,等.主動脈弓分支相關(guān)變異的多層螺旋CT研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31:1117-1120.

[11]沈路.雙側(cè)頸總動脈共干伴右側(cè)迷走鎖骨下動脈1例[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2011,20:75-76.

[12]Karacan A,Türkvatan A,Karacan K.Anatomical variations of aortic arch branching:evaluation with computed tomographic angiography[J]. Cardiol Young,2014,24:485-493.

[13]Bergman RA,Afifi AK,Miyauchi R.Illustrated encyclopedia of human anatomic variation.Available online:http:www.vh.org/Providers/Textbooks/anatomic variants/cardiovascular/text/arteries/aorta.html.Accessed: November 2005.

[14]劉清求,肖迎軍.甲狀腺最下動脈誤診為右鎖骨下動脈起源異常1例[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22:165-165.

[15]Natsis K,Lazaridis N,Gkiouliava A,et al.Retro-oesophageal right subclavian artery in association with thyroid ima artery:Acase report,clinical impact and review of the literature[J].Folia Morphol(Warsz),2016, 75:130-135.

（本文編輯：雷琪）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.019

宿州市立醫(yī)院a神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，b介入科安徽 宿州 234000

安徽省衛(wèi)生廳課題（2008A057）

2016-04-13

鐘平zhovhf@163.com