易壘，張宗平，馮海濱，葉鋒，吳慶武

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524002）

大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤瘤周引流靜脈損傷與認(rèn)知改變的研究進(jìn)展

易壘，張宗平，馮海濱，葉鋒，吳慶武

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524002）

大腦中淺靜脈位于大腦外側(cè)裂內(nèi)，收集附近的額、頂、顳葉的血液，行向前下達(dá)大腦底面，注入海綿竇或蝶頂竇。它主要與引流入上矢狀竇的Trolard靜脈和引流入橫竇的Labble靜脈相吻合。本文綜述了近年來(lái)大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤瘤周引流靜脈損傷與認(rèn)知改變的研究進(jìn)展，并進(jìn)一步指出術(shù)中對(duì)瘤周引流靜脈的保護(hù)能減少術(shù)后認(rèn)知改變的發(fā)生。

腦膜瘤；引流靜脈；手術(shù)；認(rèn)知改變；綜述

腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤的15%～25%［1］，發(fā)生率在0．1／100 000～14／100 000人口，并有隨年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)［2］。良性腦膜瘤為WHO I級(jí)腫瘤，占80%～90%。腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜顆粒上的帽狀細(xì)胞，大腦凸面及顱底為其好發(fā)部位［3］。由于壓迫正常腦組織，腦膜瘤可引起神經(jīng)認(rèn)知和行為的改變［4］。腦膜瘤對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能的影響通常與腫瘤位置、大小相關(guān)：位于左側(cè)大腦半球的凸面腦膜瘤會(huì)影響患者的語(yǔ)言功能（包括語(yǔ)言流暢度及對(duì)語(yǔ)言性材料的回憶能力）［5］，位于前額部的凸面腦膜瘤會(huì)影響患者執(zhí)行能力與注意力［4］，位于頂部的凸面腦膜瘤會(huì)影響患者的視覺(jué)空間能力；前顱窩底腦膜瘤會(huì)影響患者的個(gè)性及行為［6］，中顱窩底腦膜瘤會(huì)影響患者的記憶存儲(chǔ)及長(zhǎng)期記憶能力。

腦膜瘤引起的局部腦組織缺血、外科手術(shù)對(duì)瘤周引流靜脈的損傷，可不同程度地導(dǎo)致手術(shù)后局部腦組織的軟化。這不僅會(huì)直接影響感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能等基本神經(jīng)功能，而且會(huì)使語(yǔ)言、記憶、注意力、執(zhí)行力等高級(jí)神經(jīng)功能發(fā)生改變。以往臨床醫(yī)生常把生存率、腫瘤復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量作為腦膜瘤手術(shù)預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。隨著人們對(duì)認(rèn)知功能的重視，最新的研究推薦將神經(jīng)心理－認(rèn)知作為全面評(píng)價(jià)手術(shù)預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。因此，有必要對(duì)大腦中淺靜脈區(qū)腦膜瘤手術(shù)中瘤周引流靜脈的保護(hù)進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

1 大腦中淺靜脈區(qū)域的腦膜瘤與瘤周引流靜脈關(guān)系

大腦靜脈分為表淺靜脈和深部靜脈［7－8］，表淺靜脈收集大腦皮層的靜脈血。大腦中淺靜脈位于外側(cè)裂，又稱為外側(cè)裂靜脈。外側(cè)裂是大腦額葉和顳葉折返形成的天然解剖裂隙，毗鄰重要的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言中樞，是顱內(nèi)一重要的解剖區(qū)域［9］。大腦中淺靜脈主要與引流入上矢狀竇的Trolard靜脈和引流入橫竇的Labble靜脈相吻合［10］。Trolard靜脈位于額頂葉皮質(zhì)表面向上注入上矢狀竇［11］。Labble靜脈位于顳葉表面向下注入橫竇［12］。

大腦中淺靜脈區(qū)域包括大腦中淺靜脈、Trolard靜脈及Labble靜脈分布區(qū)域，包含大腦凸面的部分額葉、顳葉、頂葉及部分前、中顱窩底；該區(qū)域靜脈系統(tǒng)豐富，包括大腦中淺靜脈及其屬支、Trolard靜脈、Labble靜脈。鑒于腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢的病理生理學(xué)特性，腫瘤可長(zhǎng)期壓迫該區(qū)域的回流靜脈，并與這些回流靜脈緊密黏連，手術(shù)分離腫瘤時(shí)容易直接損傷；當(dāng)腫瘤壓迫致靜脈竇閉塞后，腫瘤周圍正常腦組織可有另外的回流靜脈繞過(guò)閉塞的靜脈竇注入通暢的靜脈竇內(nèi)，而這些回流靜脈可不同程度地增多、迂曲、變細(xì)，靜脈管壁變薄，彈性減弱，手術(shù)分離腫瘤時(shí)隨著腦組織的牽拉容易間接損傷。手術(shù)切除大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤可不同程度影響大腦中淺靜脈及其屬支、Torlard靜脈及Labble靜脈，如果在手術(shù)中這些關(guān)鍵性的回流靜脈損傷，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、彌漫性腦腫脹和出血性梗死，引起術(shù)后腦軟化；手術(shù)中對(duì)正常腦組織的牽拉也會(huì)加重回流靜脈的損傷，引起術(shù)后腦軟化；由于腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，可引起腫瘤周圍區(qū)域的腦血流量降低、乳酸含量增加從而加重除腫瘤本身以外的正常腦組織缺血，最終導(dǎo)致正常腦細(xì)胞死亡和伴隨而來(lái)的腦軟化［6］。術(shù)后腦軟化灶的形成與術(shù)后認(rèn)知功能改變有直接的聯(lián)系。

2 大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤瘤周引流靜脈損傷與術(shù)后認(rèn)知功能改變的關(guān)系

認(rèn)知功能是指人類各種有意識(shí)的精神活動(dòng)，包括記住新知識(shí)的能力和從豐富的知識(shí)庫(kù)中追記知識(shí)的能力，它屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇。相對(duì)于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能等基本神經(jīng)功能而言，語(yǔ)言、記憶、注意力、執(zhí)行力等認(rèn)知功能屬于“高級(jí)”神經(jīng)功能。任何引起大腦皮層及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)異常的因素都可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。在眾多的致病原因中，血管性認(rèn)知功能障礙被公認(rèn)為一種高度流行和可以預(yù)防的綜合征［13］。血管性認(rèn)知功能障礙是指血管或與血管相關(guān)因素引起的認(rèn)知功能障礙［14］，大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤手術(shù)中瘤周引流靜脈損傷會(huì)引起血管性認(rèn)知功能障礙。腦膜瘤瘤體對(duì)腦實(shí)質(zhì)的直接破壞和炎性因子釋放作用、瘤周水腫都會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。與腫瘤相關(guān)的腦血管痙攣引起的腦組織缺血缺氧性損傷亦可損害認(rèn)知功能。部分學(xué)者的研究［15］表明，腦腫瘤本身、病理性質(zhì)、體積大小、瘤周水腫、腫瘤相關(guān)性并發(fā)癥（如癲癇、出血、梗阻性腦積水）、治療措施（包括手術(shù)、抗癲癇藥物治療等）和腫瘤引起的腦組織結(jié)構(gòu)移位等都可能從不同方面損傷腦功能，進(jìn)而引起認(rèn)知功能障礙。

額葉與執(zhí)行功能和注意力相關(guān)。“執(zhí)行功能”包括計(jì)劃、概念形成、抽象思維、決策、認(rèn)知靈活性、利用反饋、按時(shí)間先后對(duì)事件排序、對(duì)動(dòng)作監(jiān)控等方面［16］。執(zhí)行功能的主要功能腦區(qū)是背外側(cè)額葉皮層、眶額葉皮層［17］。額葉前部主要與智力、性格及精神活動(dòng)有密切關(guān)系［4］。額上回與工作記憶有關(guān)，額下回后部為運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞，額中回后部為書(shū)寫中樞?！白⒁饬Α卑ㄕZ(yǔ)言流暢性、處理速度及移動(dòng)速度。顳葉位于腦外側(cè)裂下方，頂枕溝和枕前切跡連線的前方。顳葉分外側(cè)面和底面，在外側(cè)面上有顳上回、顳中回和顳下回，海馬位于顳葉內(nèi)側(cè)面的基底部。顳上回為聽(tīng)覺(jué)性語(yǔ)言中樞，顳葉和海馬在記憶中有著重要的作用。顳葉內(nèi)側(cè)面損傷，可出現(xiàn)長(zhǎng)期記憶、短時(shí)記憶的喪失。海馬損傷只引起短時(shí)記憶的喪失，海馬尤其還涉及獲得語(yǔ)義或事實(shí)性知識(shí)［18］。頂葉與視覺(jué)空間認(rèn)知功能相關(guān)。中央前回是支配對(duì)側(cè)軀體隨意運(yùn)動(dòng)的中樞，發(fā)出錐體束控制對(duì)側(cè)骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)；中央后回接受身體對(duì)側(cè)的痛、溫、觸覺(jué)和本體感覺(jué)沖動(dòng)，并形成相應(yīng)的感覺(jué)。頂下小葉的角回為視覺(jué)語(yǔ)言中樞，與計(jì)算功能相關(guān)。頂下小葉的緣上回為運(yùn)用中樞，主管精細(xì)的協(xié)調(diào)功能。

大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤位于外側(cè)裂區(qū)、額葉及顳葉附近，該區(qū)域腦膜瘤的切除會(huì)影響到額葉、顳葉的引流靜脈，如果在手術(shù)中損傷這些引流靜脈，就可能引起腦靜脈血栓形成、腦血流紊亂和低灌注導(dǎo)致的慢性缺血或血腦屏障損壞所致的反復(fù)水腫，進(jìn)而引起腦組織水腫和額葉、顳葉腦實(shí)質(zhì)損害。位于額葉凸面及前顱窩底的腦膜瘤手術(shù)后可出現(xiàn)執(zhí)行功能、語(yǔ)言記憶、信息加工能力、精神運(yùn)動(dòng)速度、工作記憶等認(rèn)知功能損害。位于顳葉凸面、中顱窩底的腦膜瘤手術(shù)后可出現(xiàn)語(yǔ)言記憶、視覺(jué)空間記憶等認(rèn)知功能損害。位于頂葉凸面的腦膜瘤手術(shù)后可出現(xiàn)定向功能、計(jì)算能力等認(rèn)知功能損害。

3 大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤瘤周引流靜脈的保護(hù)

大腦中淺靜脈沿蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部下方進(jìn)入蝶頂竇，最常見(jiàn)形態(tài)為雙干型、單干型［10］。雙干型大腦中淺靜脈由上下兩干匯合形成，單干型大腦中淺靜脈由引流額葉、頂葉、顳葉的淺靜脈在側(cè)裂近端匯合而成。切除前、中顱窩底腦膜瘤常選擇經(jīng)翼點(diǎn)入路，術(shù)中需分離外側(cè)裂：分離外側(cè)裂可先從根部分離，也可先從遠(yuǎn)端分離。如果牽開(kāi)額葉，先從根部探查，選擇側(cè)裂靜脈與額葉之間最寬闊的蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，只要打開(kāi)一個(gè)缺口后進(jìn)一步的分離也就變得簡(jiǎn)單易行了，分離時(shí)注意保護(hù)額外側(cè)裂靜脈。Kazumata K等［19］建議分離外側(cè)裂時(shí)應(yīng)在顳葉軟腦膜和側(cè)裂靜脈間進(jìn)行解剖以保留額外側(cè)裂靜脈。蝶頂竇引流靜脈是大腦中淺靜脈的主要回流靜脈，大多數(shù)情況下該引流靜脈由于腫瘤的推擠不會(huì)阻礙對(duì)腫瘤的暴露，但腫瘤偏小且位于海綿竇內(nèi)的前部則有可能阻礙對(duì)腫瘤的暴露，是否可以離斷該引流靜脈？大腦凸面的靜脈回流若以Trolard靜脈或Labbel靜脈為主，表現(xiàn)為這兩支靜脈粗大，而大腦中淺靜脈細(xì)小或缺如，這種情況下該引流靜脈是可以離斷的；若蝶頂竇引流靜脈粗大且多支，可離斷細(xì)小的分支而保留主干。

Trolard靜脈為大腦中淺靜脈與上矢狀竇間的吻合靜脈，最常位于中央后靜脈所在的位置。中央后靜脈引流緣上回后部、頂上小葉和中央后回后部。大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)常選擇經(jīng)縱裂入路，分別涉及Trolard靜脈、中央溝靜脈（Rolando靜脈）的保護(hù)。為了獲得充足的暴露，勢(shì)必要將大腦半球盡可能地向外側(cè)牽拉，而Trolard靜脈、Rolando靜脈在此過(guò)程中成為重要的障礙。大腦凸面的靜脈引流若以Trolard靜脈為主，表現(xiàn)為靜脈粗大，這種情況下該引流靜脈是不可以離斷的；假如術(shù)中損傷了Trolard靜脈，該靜脈引流區(qū)域血液能否通過(guò)大腦中淺靜脈代償以及代償所需時(shí)間都是不確定的，術(shù)后可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體輕偏癱及伴有精細(xì)感覺(jué)為主的感覺(jué)障礙、空間認(rèn)知功能障礙。在處理矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤時(shí)，Trolard靜脈應(yīng)該如何保護(hù)：手術(shù)中需充分游離Trolard靜脈的蛛網(wǎng)膜下腔段直至上矢狀竇旁，這樣可以將縱裂分開(kāi)的寬度增加5～10 mm而不增加Trolard靜脈的張力，減少了對(duì)Trolard靜脈的牽拉損傷。假如術(shù)中發(fā)現(xiàn)Trolard靜脈粗大且多支，可離斷細(xì)小的分支而保留主干；也可在兩條引流靜脈之間的間隙進(jìn)行手術(shù)操作，隨著瘤體體積縮小，引流靜脈的張力逐漸減小，可在引流靜脈的下方放上適量明膠海綿以起到支撐的效果。

Labble靜脈為大腦中淺靜脈與橫竇間的吻合靜脈。張力偉等［12］把Labble靜脈分為單干型、雙干型、燭臺(tái)型或多干型，同時(shí)認(rèn)為當(dāng)Labble靜脈進(jìn)入到橫竇外側(cè)壁時(shí)、當(dāng)Labble靜脈與橫竇交角呈直角時(shí)、當(dāng)Labble靜脈為單干型或燭臺(tái)型時(shí)手術(shù)中較易損傷。Labble靜脈是收集顳葉血液的主要引流靜脈，一旦損傷可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的癥狀。主要癥狀為失語(yǔ)、記憶障礙等認(rèn)知功能障礙［20］。出現(xiàn)這些并發(fā)癥的主要原因與靜脈阻斷后引流區(qū)靜脈回流受阻和局部水腫有關(guān)；由于手術(shù)牽拉造成腦組織的損傷可加重失語(yǔ)和腦水腫；在Labble靜脈損傷時(shí)再牽拉腦組織會(huì)增加靜脈壓，從而引起額外的腦損傷。在處理中顱窩底腦膜瘤時(shí)，Labble靜脈應(yīng)該怎樣保護(hù)：如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)Labble靜脈有2根，若非主干支影響顯露可予離斷；當(dāng)Labble靜脈粗大并且游離困難，可提前預(yù)防性切除顳葉底面長(zhǎng)約2．0 cm，寬約1．0 cm的少許腦組織，增加術(shù)野暴露，減少術(shù)后梗塞性出血的機(jī)會(huì)；術(shù)前腰大池置管腦脊液外引流可擴(kuò)大術(shù)野減少對(duì)Labble的牽拉，Labble靜脈在顱底走行的顱底硬膜段可給予松解游離，增加保留的機(jī)會(huì)。若迫不得以損傷Labble靜脈，短期內(nèi)大腦中淺靜脈較難代償其引流，會(huì)引起顳葉的腫脹甚至梗塞性出血而造成不良預(yù)后，特別是在左側(cè)大腦半球。

在明確了大腦中淺靜脈及其吻合靜脈的形態(tài)、分布及分型后，我們?cè)谠搮^(qū)域腦膜瘤手術(shù)中處理引流靜脈的時(shí)候就游刃有余了。手術(shù)中盡量減少對(duì)大腦中淺靜脈、Trolard靜脈、Labble靜脈的牽拉，盡量最大限度地游離這些引流靜脈、加強(qiáng)對(duì)這些引流靜脈的保護(hù)，大腦中淺靜脈及其吻合靜脈在手術(shù)中不應(yīng)犧牲是手術(shù)原則。根據(jù)腫瘤與引流靜脈的關(guān)系，可以采取邊減容邊燒灼基底的方法，然后再分離周邊分塊切除腫瘤。如腫瘤完全將引流靜脈包裹或侵犯靜脈竇，則逐步游離出引流靜脈，必要時(shí)可以在引流靜脈表面殘留少量腫瘤；如引流靜脈壁損傷，可用自體筋膜修補(bǔ)，靜脈性出血盡可能不用電凝，用明膠海綿或止血紗壓迫止血。據(jù)張明宇等［21］報(bào)道，手術(shù)結(jié)束前用罌粟堿棉片濕敷大血管及尼莫地平液沖洗術(shù)野有助于預(yù)防血管痙攣。

4 展望

顱內(nèi)腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，隨著體積的增大，腫瘤壓迫與侵蝕也明顯，引流靜脈和側(cè)支循環(huán)也就越重要。雖然在腦膜瘤手術(shù)中離斷某些引流靜脈可以通過(guò)吻合靜脈代償其引流區(qū)域，但是當(dāng)吻合靜脈發(fā)育不良時(shí)，一旦損傷引流靜脈，將會(huì)導(dǎo)致腦水腫、梗塞性出血和腦實(shí)質(zhì)損害，最終引起執(zhí)行能力下降、記憶力下降、語(yǔ)言障礙等認(rèn)知功能障礙。隨著神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于大腦中淺靜脈區(qū)域腦膜瘤患者可以在術(shù)前進(jìn)行CT、CTA、MRI、MRA、MRV、DSA等檢查，利用多模態(tài)影像數(shù)據(jù)配準(zhǔn)融合技術(shù)和三維重建的方法構(gòu)建腦膜瘤及其周圍結(jié)構(gòu)，從而直觀地顯示腫瘤與周圍腦組織、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，為制定合理的手術(shù)方案提供參考依據(jù)。術(shù)中在保護(hù)重要?jiǎng)用}的同時(shí)，要仔細(xì)分離并盡可能保護(hù)瘤周引流靜脈，從而減少術(shù)后認(rèn)知改變的發(fā)生。

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（責(zé)任編輯：肖婷婷）

Research Progress of Cognitive Changes in Patients After the Injury of Draining Veins Within or Around Meningiomas at Superficial Middle Cerebral Vein Region

YI Lei,ZHANG Zongping,FENG Haibin,YE Feng,WU Qingwu
(Department of Neurosurgery,Guangdong Nongken Central Hospital,Zhanjiang 524002,China)

Superficial middle cerebral vein locates within the brain lateral fissure,collects blood near the forehead,roof,temporal lobe,arrives to the bottom of the brain,and infuses into cavernous sinus or sphenoidal sinus.It mainly coincides with Trolard vein drainaging into superior sagittal sinus and Labble vein drainaging into transverse sinus.This paper reviewed the research progress of cognitive changes in patients after the injury of draining veins within or around meninginoma at superficial middle cerebral vein region,and further pointed out that intraoperative protection of draining veins could reduce the occurrence of postoperative cognitive change.

Meningioma;Draining veins;Surgery;Cognitive change;Review

R739．41

B

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0878

2016-11-26

2017－03-23

易壘（1979-），男，副主任醫(yī)師，神經(jīng)外科副主任。