敬勝偉，王平軍

（蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風濕疼痛科，甘肅 蘭州 730050）

·綜 述·

李浩煒副主任醫(yī)師治療膝骨性關節(jié)炎經驗初探

敬勝偉*，王平軍

（蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風濕疼痛科，甘肅 蘭州 730050）

李浩煒副主任醫(yī)師致力于骨與軟組織疼痛的治療和研究工作20余年，在長期的臨床、科研實踐中，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導，借鑒醫(yī)學研究新成果，將中醫(yī)經筋理論與軟組織外科學理論相結合，在骨關節(jié)及軟組織損傷性疾病方面有其獨到的見解。骨關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是常見慢性低炎癥性關節(jié)疾病，隨著人口結構的老齡化和體質肥胖化發(fā)展，與此密切相關的OA患者也逐年增多。膝OA以關節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙為主癥，主要病理改變?yōu)殛P節(jié)軟骨缺損和骨贅形成，可嚴重影響人們的生活質量，是臨床多發(fā)病、常見病、疑難病。目前臨床研究和治療，多注重癥狀的緩解，療效欠佳。李浩煒副主任醫(yī)師治療該病療效顯著，特點鮮明，現對其治療膝骨性關節(jié)炎的經驗特點整理如下。

膝骨關節(jié)炎

1 以經筋理論為指導，注重整體

經筋，是十二經脈連屬的筋肉體系，其功能活動有賴于經絡氣血的濡養(yǎng)，并受十二筋脈的調節(jié)。

十二經筋病候，《靈樞·經筋篇》記述大多以關節(jié)疼痛和活動不得為主，如“足太陽之筋……其病，小指支，跟腫痛，骨節(jié)攣，脊反折，項筋急，肩不舉……”；“足少陽之筋……其病，小指次指支轉筋，引膝外轉筋，膝不可屈伸，胭筋急。前引骼，后引民……”；“足陽明之筋……其病，足中指支，脛轉筋，腳跳堅，伏兔轉筋，骸前腫……”等。這些癥狀與膝關節(jié)疼痛等癥狀相似。

李浩煒副主任醫(yī)師認為膝關節(jié)由足太陽經筋、足陽明經筋、足太陰經筋等所包繞組成，故膝骨關節(jié)病變與上述三大經筋病變具有密切聯系，而且“筋痹”是膝骨性關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中的起始和必經階段：“骨痹”是 “筋痹”發(fā)展過程的延伸和結果。治療經筋病變的方法上，可宗《靈樞·經筋》中“治以燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”為原則，以銀質針導熱為方法進行治療。銀質針導熱療法以軟組織外科學為指導，以根據病變組織壓痛點的分布規(guī)律以及局部解剖特點對壓痛點展開密集針刺，同時利用銀質針將熱量導入深部組織而起到治療作用。

在臨床施治時，李浩煒副主任醫(yī)師以膝關節(jié)經筋病證局部痛點作為治療重點，以疼痛所處部位作為針刺輸穴，此即“以痛為輸”。根據經筋病變之筋結點，重點對髕下脂肪墊、股四頭肌擴張部（股四頭肌內外側止點）、股內收肌、闊筋膜張肌筋結病灶點使用銀質針進行松筋解結消灶，從而達到治療效果。正如《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在?！?/p>

2 以筋骨并重為原則，治有先后

《雜病源流犀濁·筋骨皮毛發(fā)病源流》記述“筋之所總聚處，則在于膝?！奔啊敖钜舱?，所以束節(jié)絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全身之運動者也。”中醫(yī)認為骨為人體支架，筋附于骨，小筋于骨外，大筋連關節(jié)，二者共同絡綴形體，主管關節(jié)運動。人體肢體的各種形態(tài)都有賴于筋骨的功能，如若筋骨持續(xù)受到外力沖擊勢必會造成不同程度的損傷，一旦損傷得不到及時治療與恢復則會影響關節(jié)功能，進而影響肢體活動。

李浩煒副主任醫(yī)師認為造成膝骨性關節(jié)炎的原因主要在于膝關節(jié)長期慢性勞損或急性損傷，膝關節(jié)軟骨組織被破壞的同時還可能伴有肌腱與局部關節(jié)囊攣縮、黏連等情況，進而引發(fā)膝關節(jié)畸形、疼痛、功能障礙。筋骨并重理論指出膝骨性關節(jié)炎要糾正膝關節(jié)的筋損傷與骨錯縫，重新恢復膝關節(jié)的正常生物力學。在膝骨性關節(jié)炎的治療過程中，李浩煒副主任醫(yī)師先從治筋著手，以銀質針松解相關經筋，以使組織平衡，減輕關節(jié)變形所導致的功能障礙，使膝蓋重新回歸正常負重力線，消除或環(huán)節(jié)局部疼痛，延緩或阻止膝骨性關節(jié)炎進一步發(fā)展，達到“筋柔骨正，骨正筋柔”的目的。

筋骨并重，治筋為先的理論能緩解疼痛、改善功能、糾正和改善早、中期膝關節(jié)的變形，從而延緩病程進展，延緩或避免患者采用膝關節(jié)置換的時間和手術，有效減輕患者與社會負擔，充分體現中醫(yī)學“不治已病治未病”的思想。

3 以髕下脂肪墊為核心，治病求源

髕下脂肪墊呈三角形，位于膝關節(jié)滑膜層與關節(jié)囊纖維層之間，是一層前端附著于髕尖粗面、髕骨下2/1處的脂肪組織，其向下延伸到髕韌帶上段的后側，止于髕韌帶下囊后壁。膝關節(jié)挺直時，髕下脂肪墊在股四頭肌的牽拉下向上提升，屈膝時下降，并擠夾在髕骨和股骨髁之間，其能夠在膝關節(jié)活動時起到緩沖、潤滑、減少軟骨面磨擦的作用，是膝關節(jié)保持正常功能的保證。

李浩煒副主任醫(yī)師在長期臨床工作中觀察，髕下脂肪墊勞損是引起慢性膝關節(jié)痛進而發(fā)展成為膝骨性關節(jié)炎的一種最常見的原因，易被誤診或漏診，而且纏綿難愈。在引起膝關節(jié)痛的其它疾病中，也往往伴有髕下脂肪墊損傷。如果疼痛經久不愈，脂肪墊本身也會隨之痙攣和肥厚變性，加重臨床癥狀。

李浩煒副主任醫(yī)師通常通過銀質針導熱或沖擊波治療髕下脂肪墊可快速放松髕下脂肪墊，縮小脂肪墊體積，從而降低軟組織壓力，平衡局部受力，有效緩解局部疼痛，減緩膝關節(jié)炎癥的擴散和發(fā)展，逐漸恢復膝關節(jié)活動范圍，最終使膝關節(jié)周圍肌群的功能得到恢復，提高患者生活質量。

4 典型醫(yī)案

劉某，女，65歲，2016年8月10就診。

主因“間斷性左膝關節(jié)疼痛10余年，加重并功能受限1月”就診?；颊?0余年前無明顯誘因出現左膝關節(jié)疼痛，呈間斷性鈍痛，休息、得溫后痛減，經針灸、局部熱敷及雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物治療后未見明顯緩解，10余年來間斷疼痛。1月前受涼后疼痛加重，呈持續(xù)性，活動受限，跛行。?？茩z查：左膝關節(jié)無腫脹，股四頭肌稍有萎縮，局部皮膚見色素沉著，皮溫減低，髕尖壓痛明顯，膝關節(jié)摩擦感（+），摩髕試驗（+），左側單足半蹲試驗（+），研磨試驗（+），活動度：110°～15°。左膝關節(jié)正側位片示：左膝關節(jié)退行性變（骨質增生）；左膝關節(jié)間隙變小。

診斷：左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治法：采用銀質針導熱療法治療

依據經筋理論，按患者的疼痛癥狀和膝關節(jié)周圍壓痛情況，進行分次治療，每次治療間隔一周。

第一次在髕下脂肪墊治療。進針方法為：患者取仰臥位，膝部后方墊軟墊以保持輕微彎曲，于髕骨下邊緣韌帶內外側進針，刺入髕骨下1/2段髕尖深部粗糙面，針尾呈扇形，且不能有穿透落空感。

第二次在腘窩腓腸肌內外側頭肌肉起點治療。進針方法為：患者取俯臥位，軟墊置于踝部前方，以保證小腿輕度彎曲，于股骨內外側踝后方布針，針刺深度要達到骨膜附著處。

第三次在膝關節(jié)周圍軟組織部治療。進針法為：依據病情選擇于內收肌管、股外側肌、鵝掌、髕上囊或脛、腓側副韌帶等處，沿其走行從近端向遠端斜刺直達骨膜附著處。

每次治療依不同治療部位選擇不同的體位，充分暴露治療視野，解剖學定位，以軟組織壓痛點為針刺點，皮膚消毒，取1%利多卡因皮內注射各定位點使之形成皮丘，選取直徑為1.1 mm長度為11/13 cm的銀質針刺入皮丘，抵達深部肌筋膜或骨膜下病灶處，病人有較強烈的脹痛感后留針，在每一枚銀質針針尾上套上加熱套管，連接銀質針導熱巡檢儀（曙新科技 YRX-IA-16型），設定適宜溫度，專人守護，隨時詢問病人導熱情況及有何不適。加熱20 min，針身冷卻后起針，針眼消毒，敷上消毒的紗布，休息20 min無不良反應即可離院。

治療期間建議患者多休息，避免劇烈活動及關節(jié)負重，進行適度功能鍛煉。

患者第一次治療后疼痛緩解，第二次治療經功能鍛煉左膝關節(jié)伸直可，第三次治療半月后隨訪左膝關節(jié)疼痛消失，活動正常，囑其保暖御寒，勿下蹲，忌勞累，適當功能鍛煉。

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.21.4145.02

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