林宇超

（大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116023）

腰椎間盤(pán)突出是脊柱外科常見(jiàn)疾病，常采取椎板切除減壓及椎間盤(pán)切除術(shù)，硬膜外瘢痕組織的形成是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。生物自然修復(fù)中，瘢痕組織形成是必然的。在行腰椎相關(guān)手術(shù)的患者中有10%～15%會(huì)出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）[1]。導(dǎo)致FBSS的首要原因：椎手術(shù)術(shù)后硬膜和神經(jīng)根周?chē)鸟：劾w維組織，占5%～24%[2]。

1 脊柱手術(shù)術(shù)后瘢痕形成的機(jī)制

脊柱外科手術(shù)過(guò)程中，破壞了脊柱原有的完整性及穩(wěn)定性，在術(shù)后組織修復(fù)過(guò)程中，存在著不可避免的瘢痕修復(fù)。1948年及1954年，Key和Fort等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究來(lái)證實(shí)并提出“前源學(xué)說(shuō)”，該學(xué)說(shuō)指出椎間盤(pán)摘除后硬膜周?chē)：壑饕獊?lái)源于椎管前方破裂纖維環(huán)。1974年，LaRocca等提出與前緣學(xué)說(shuō)相反的后緣學(xué)說(shuō)，其學(xué)說(shuō)指出背側(cè)術(shù)中受損的骶棘肌，創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞侵入并覆蓋于椎板切除部位，同時(shí)向椎管內(nèi)延伸，與硬脊膜、神經(jīng)根粘連，形成致密的硬膜外瘢痕，亦稱(chēng)為椎板切除膜。部分學(xué)者認(rèn)為，硬膜外瘢痕的來(lái)源應(yīng)該是局限于手術(shù)累及的部位，即原位學(xué)說(shuō)，并不涉及手術(shù)范圍以外。

2 脊柱手術(shù)術(shù)后瘢痕對(duì)患者的影響

神經(jīng)纖維的軸漿運(yùn)輸、血液供應(yīng)及靜脈回流因瘢痕組織的黏連和刺激而功能?chē)?yán)重受損。因此，如何減輕下脊椎術(shù)后硬膜外瘢痕的形成成為熱門(mén)課題。

3 有效減輕瘢痕的方法總結(jié)

3.1 生物材料分為自體或異體組織材料、天然材料、合成材料

3.1.1 自體或異體組織材料

如自體脂肪片、異體骨板等。自體生物材料相容性優(yōu)，因此臨床上應(yīng)用廣泛，最常應(yīng)用的是脂肪組織。異體生物材料存在一定的生物相容性及疾病傳播的缺陷，因此應(yīng)用逐步減少。在同種異體骨應(yīng)用中，楊述華等對(duì)全椎板切除術(shù)、H形同種異體骨板置入術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果證實(shí)骨板在預(yù)防硬膜外瘢痕長(zhǎng)入中有良好的屏障作用，同時(shí)有著良好的生物相容性和生物力學(xué)性能。

3.1.2 天然材料

自然界原來(lái)就存在的物質(zhì)未經(jīng)加工或初步加工形成的防粘連材料，如明膠海綿、透明質(zhì)酸鈉等可做成地塞米松明膠海綿、透明質(zhì)酸薄膜等各種質(zhì)地的防粘連材料。

3.1.3 合成材料

聚乳酸、人工陶瓷材料及人工仿生骨材料等合成材料是人為地將不同物質(zhì)經(jīng)化學(xué)方法或聚合作用加工而成的材料，由小分子物質(zhì)人工合成的高分子材料。仿生骨材料是一類(lèi)既可完整重建椎骨板，促進(jìn)骨骼修復(fù)及預(yù)防骨缺損，又可有效將硬膜與骶棘肌粗糙面阻隔開(kāi)來(lái)，防止后方纖維組織向椎管長(zhǎng)入，從而有效減輕神經(jīng)根粘連。

3.2 藥物治療

（1）非甾體抗炎藥在瘢痕形成過(guò)程中，炎癥反應(yīng)起到主要作用，抑制炎癥反應(yīng)和成纖維細(xì)胞增生及肉芽組織生成，可有效控制瘢痕增生。而非甾體類(lèi)抗炎藥物可有效降低血管通透性，減輕炎癥反應(yīng)，抑制成纖維細(xì)胞增生及肉芽組織生成。

（2）抗代謝藥瘢痕的形成與成纖維細(xì)胞增殖有關(guān)，而抗代謝藥物能有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而抑制瘢痕形成。Lee通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究指出絲裂霉素C通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞的增殖可有效改善椎板切除術(shù)后瘢痕的密度，并且未見(jiàn)副作用發(fā)生。

（3）類(lèi)固醇激素瘢痕增生過(guò)程中，炎癥因子浸潤(rùn)，類(lèi)固醇激素藥物能有效降低炎癥反應(yīng)，從而抑制瘢痕增生，Hinton JL通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，醋酸地塞米松可顯著降低椎板切除模型的大鼠脊髓周?chē)：鄣男纬伞?/p>

3.3 手術(shù)方式的選擇

Dulerud R認(rèn)為手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)暴露及創(chuàng)傷的大小決定著硬膜瘢痕的嚴(yán)重程度。因此良好的手術(shù)方式，清晰的視野暴露，精細(xì)的操作技術(shù)都能有效減少瘢痕的增生，而微創(chuàng)手術(shù)能達(dá)到以上要求，如顯微鏡輔助下脊柱手術(shù)、顯微內(nèi)窺鏡下脊柱手術(shù)。大量研究認(rèn)為手術(shù)操作過(guò)程精細(xì)，正常軟組織及結(jié)構(gòu)較完整的保留可明顯減輕硬膜周?chē)装Y反應(yīng)及血腫形成，降低硬膜瘢痕形成。

4 結(jié) 語(yǔ)

脊柱術(shù)后瘢痕組織的形成是不可避免的病理生理過(guò)程，但過(guò)度的瘢痕增生，將影響手術(shù)效果及患者滿意度。硬膜外瘢痕的形成機(jī)制非常復(fù)雜，在生物材料的高速發(fā)展、抗炎藥和抗代謝藥物的應(yīng)用、醫(yī)學(xué)器械的不斷先進(jìn)下，硬膜外瘢痕形成的預(yù)防取得了較大的進(jìn)展。

[1] Fiume D,Sherkat S,Calovini GM,et al.Treatment of the failed back surgerysyndrome due to lumbo-sacral epidural fibrosis [J].Acta Neurochir Suppl,1995(64)∶116-118.

[2] Maliszewski M,Tymowski M,Lelek,et al.An at-tempt to use Gore-Tex surgica membrane in lumbar disc surgery[J].Neurol Neurochir Pol,2004,38(4)∶271-277.