陸承毅

（廣西河池市第一人民醫(yī)院小兒外科，廣西 河池 546300）

腹腔鏡脾切除術(shù)自上世界90年代問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)20度年的發(fā)展，憑借痛苦小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。全腹腔鏡下切除術(shù)是腹腔鏡切除術(shù)常見(jiàn)的手術(shù)方式，且已經(jīng)被公認(rèn)為微創(chuàng)治療脾臟相關(guān)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。本院回顧性分析我院2013年5月～2017年5月實(shí)施全腹腔鏡脾切除術(shù)26例患兒資料，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2017年5月在我院行全腹腔鏡下切除術(shù)的26例患兒資料，患兒入院時(shí)均明確確診，具有脾切除術(shù)手術(shù)指標(biāo)，經(jīng)經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，排除嚴(yán)重凝血功能障礙患兒、手術(shù)不耐受患兒及上腹部手術(shù)史患兒。26例患兒中，男14例，女12例，年齡5～12歲，平均（6.57±1.72）歲；疾病類(lèi)型：特發(fā)性血小板減少紫癜2例，地中海性貧血5例，遺傳球形紅細(xì)胞增多癥17例，脾梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤2例。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均在全腹腔鏡下實(shí)施脾臟切除術(shù)，氣管插管全身麻醉后取頭高腳低仰臥位，術(shù)中根據(jù)需要靈活轉(zhuǎn)換體位。采用四孔法腹腔鏡手術(shù)。于臍部開(kāi)放式建立10 mm的Trocar，插入氣腹針沖入CO2建立氣腹，并將壓力控制在9～12 mmHg。將腹腔鏡置入，并在腹腔鏡監(jiān)視下于左腋前線皮下緣、右側(cè)中上腹、右側(cè)肋緣下近劍突部體表投影線下2～4 cm穿刺置入3個(gè)5 mm的Trocar作為操作孔。探查脾臟大小和質(zhì)地，了解有無(wú)副脾存在，理清脾臟和周?chē)M織解剖關(guān)系后，將脾臟下極挑起，并用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶，將脾臟向右翻起，再使用超聲刀將脾腎韌帶離斷；使用抓鉗向右上方牽拉胃，挑起脾臟中下極，使用超聲刀將網(wǎng)膜囊打開(kāi)，將胃短血管和脾胃韌帶離斷，或者采用5 mm的Hem-o-lock將胃短血管胃?jìng)?cè)端夾閉后進(jìn)行離斷處理。牽拉脾臟上極。使用超聲刀將脾膈韌帶離斷；解剖脾門(mén)血管，并將其與胰尾分離，游離脾臟后，根據(jù)脾蒂血管分支情況，結(jié)扎離斷，并將脾臟切除。由臍部Trocar將取物袋送入腹腔，將脾臟裝入，去掉臍部Trocar，將臍患擴(kuò)大后將取物袋口提出，并逐步將脾臟組織拿出，完成后，將取物袋移出，重新放置Trocar，建立欺負(fù)，檢查傷口無(wú)活動(dòng)性出血后，在脾窩處留置腹腔引流管影流，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

2 結(jié) 果

26例患兒均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患兒。手術(shù)時(shí)間90～211 min，平均（110.32±20.63），術(shù)中出血量51～210 ml，平均（62.93±10.32）ml；患兒術(shù)后均留置脾窩引流管，于術(shù)后3～5 d拔除，未出現(xiàn)大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院7～10 d，平均住院（7.85±2.13）d后出院。

3 討 論

以往由于腹腔鏡設(shè)備及外科醫(yī)師技術(shù)的限制，完全腹腔鏡下脾臟切除術(shù)主要適應(yīng)癥是需切除脾臟的正常大小脾臟的血液系統(tǒng)疾病。近年來(lái)，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善和臨床外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡下脾臟切除術(shù)的適應(yīng)癥也在逐漸擴(kuò)大，成為臨床脾臟切除術(shù)的首選方式[3]。小兒脾臟切除術(shù)與成人有所不同，小兒腹腔較小，實(shí)施腹腔鏡脾臟切除術(shù)還存在一定困難[4]。同時(shí)，對(duì)于需要行脾臟切除術(shù)的患兒，其一般為繼發(fā)血液系統(tǒng)疾病后的脾臟功能亢進(jìn)、脾增大，增加手術(shù)困難[5]。

良好的手術(shù)體位時(shí)手術(shù)成功與否的重要條件。在手術(shù)操作中，起初采用仰臥位或右側(cè)臥位，但是在研究中發(fā)現(xiàn)采用平臥位存在脾窩較深、膈面不容易顯露的問(wèn)題；若患兒采用平臥位，脾臟在重力作用下會(huì)與腹腔后壁緊貼，手術(shù)操作空間受到一定限制[6]。當(dāng)采用右側(cè)臥位使，因脾臟向中線靠攏，也會(huì)導(dǎo)致脾門(mén)區(qū)操作空間變小，不利于手術(shù)的順利開(kāi)展[7]。在本研究中，改變以往手術(shù)體位，采用右側(cè)斜臥位，將頭部抬高20°～30°，左側(cè)腰背部墊高30°～45°，并將患兒下肢分開(kāi)成剪刀位，可減少重力作用，獲得更開(kāi)闊的手術(shù)視野。

在實(shí)施手術(shù)前，在探測(cè)脾臟大小、質(zhì)地以及確定無(wú)副脾后，將網(wǎng)膜囊打開(kāi)，分離脾臟周?chē)捻g帶，依次處理脾結(jié)腸韌帶、脾腎、脾胃韌帶。在離斷韌帶時(shí)，還需要注意的是胃短血管的處理，在操作時(shí)需要謹(jǐn)慎，尤其是胃底最上方的1～2支胃短血管[8]，當(dāng)血管離斷后血管出血導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，血管斷端后回縮，難以找出[9]。術(shù)中離斷脾蒂血管后，脾蒂血管出血也是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的主要原因之一[10]。在本研究中，使用超聲刀將脾胃韌帶和胃短血管后，根據(jù)實(shí)際情況將其夾閉后再離斷處理，最后處理脾膈韌帶。在對(duì)脾周?chē)M織進(jìn)行分離和解剖時(shí)，采用腹腔鏡下血管鉗夾持小紗布球推開(kāi)、挑起脾臟，可避免脾臟損傷引起出血。

當(dāng)處理完脾周韌帶后，需要對(duì)脾門(mén)進(jìn)行解剖，并離斷脾蒂。本研究中，先從胰尾著手，將其從脾門(mén)分離。臨床中有70%的患者胰尾部和脾門(mén)距離不超過(guò)10 mm，有30%的患者胰尾和脾門(mén)緊貼，因此在解剖分離脾門(mén)血管時(shí)應(yīng)該引起高度重視，避免損傷胰尾。在本研究中，根據(jù)患者胰尾和脾門(mén)解剖實(shí)際情況，靈活應(yīng)用Endo-GIA一級(jí)脾蒂法或Hem-o-lock二級(jí)脾蒂法離斷脾蒂，取得了滿(mǎn)意的效果，患者均成功實(shí)施手術(shù)，無(wú)因脾蒂出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患兒，患兒也無(wú)大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院7～10 d后出院。

綜上所述，全腹腔鏡下脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，為小兒脾臟手術(shù)的有效方法。但實(shí)施手術(shù)也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，還需要不斷積累經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)手術(shù)方法，確保手術(shù)的順利實(shí)施。

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