劉 潔，陳曉紅

·醫(yī)學(xué)論文寫作·

誤診病例報告類論文資料的收集和整理

劉 潔，陳曉紅

病例報告；文獻；數(shù)據(jù)收集；整理

病例報告是醫(yī)學(xué)論文的常見體例，臨床對新發(fā)現(xiàn)病種和罕見疾病的認知很多來源于病例報告。據(jù)報道，在BMC 病例數(shù)據(jù)庫中，平均每個月有近4 000個病例報告發(fā)表[1]。數(shù)量如此多的病例報告，若沒有統(tǒng)一規(guī)范，會造成疾病信息的缺失，降低病例報告的臨床價值。但病例報告的質(zhì)量和規(guī)范化長時間未得到足夠的重視，本刊收到很多病例報告類文稿，因書寫瑕疵被退稿[2]。一篇合格的誤診病例報告需要哪些必備素材才能達到刊發(fā)要求，本文就病例報告資料的收集和整理進行討論。

1 病例選擇

病例報告類論文是希望通過特殊病例，力圖在疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷、治療等方面為讀者提供第一手感性資料的醫(yī)學(xué)報告。因此，選擇報告病例時強調(diào)“一手資料與病例的新穎和特殊性”，即選擇自己親身經(jīng)治或檢查的病例，具有不同于以往同類病例的新穎和特殊之處，包括使用新的診斷手段、診療過程中出現(xiàn)的意外情況，或疾病的特殊轉(zhuǎn)歸、藥物使用中首次或較少出現(xiàn)的特殊不良反應(yīng)，或應(yīng)用特殊的檢查方法或治療藥物，或不同于已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)及手術(shù)方法的改進、操作要點、有較大突破的難治病例等。

報告的背景資料一定要體現(xiàn)內(nèi)容的新穎和特殊性，選擇好病例，在寫作前對病例進行認真思考，斟酌檢索詞并進行細致的文獻檢索，了解有無類似報道，判斷其醫(yī)學(xué)價值(背景資料)，發(fā)現(xiàn)并找到寫作的“點”?！杜R床誤診誤治》是以報道臨床診療失誤教訓(xùn)和經(jīng)驗為宗旨的綜合醫(yī)學(xué)期刊，誤診研究專欄是本刊重點欄目，依據(jù)誤診定義的外延臨床罕少見病例和診療過程中的特殊經(jīng)驗和教訓(xùn)均屬誤診報道范疇。

2 資料的收集和整理

病例報告的特點在于對病例本身的描述，選擇好寫作的病例是文章成功的基礎(chǔ)，同時要處理好以下環(huán)節(jié)：①資料收集環(huán)節(jié)。病例資料是論文層層深入的論據(jù)，筆者在審閱病例報告文稿時發(fā)現(xiàn)，很多特殊或疑難病例在多家醫(yī)院反復(fù)就診，大多病程較長，病史資料復(fù)雜，此時作者要思維縝密，收集調(diào)閱并熟悉病歷資料，必要時借助其他醫(yī)院病例資料，搞清楚病程中重要信息的時間節(jié)點(時間軸)，篩選出與本次報道有關(guān)的全部陽性結(jié)果。②資料整理環(huán)節(jié)。資料齊全則可進行病例報告的整理。規(guī)范的病例資料包括：a.患者的基線資料，如年齡、性別、職業(yè)、種族等；b.主訴、因何入院、既往史等情況，誤診病例報告要明確說明誤診疾病、誤診時間、治療及轉(zhuǎn)歸；c.重點描述此次入院的詳細查體及醫(yī)技檢查情況，包括影像學(xué)檢查及實驗室檢查結(jié)果，疑難病例要有隨訪結(jié)果，以便對有特殊意義的陽性結(jié)果進行前后對比佐證；d.診斷及鑒別診斷要點及影響因素；e.治療干預(yù)措施；f.隨訪和結(jié)局。

因報告撰寫的多是疑難或特殊病例，不同疾病描述的重點不同，但均應(yīng)詳細描述有特殊意義的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療方法；描述病史要清楚交待發(fā)病時間、主訴及病情經(jīng)過；對反復(fù)發(fā)作疾病和先天性疾病要重視既往史和家族史；部分病例要詳細說明職業(yè)特點、家族史、特殊生活史；因用藥引發(fā)不良反應(yīng)要明確用藥史、是否為過敏體質(zhì)；外傷要明確受傷情況；特殊操作要說明操作名稱、要點。

3 討論

一篇論文要論點鮮明、論據(jù)充足，避免使用非客觀性、懷疑性或推測性語句，有理有據(jù)，論據(jù)確鑿。討論內(nèi)容要與病例資料緊密聯(lián)系，重點分析疾病處理過程中值得借鑒的經(jīng)驗和存在的局限性，誤診病例闡明誤診原因及防范措施，復(fù)習(xí)相同或相關(guān)病例的文獻，對病例進行合理解釋與推斷。如某些病例有常規(guī)之外的表現(xiàn)或轉(zhuǎn)歸，可由藥物或其他干預(yù)措施所致，也可是疾病的獨特表現(xiàn)，亦或是兩種以上少見病共存，或某種綜合征與某種少見癥狀并存，此類病例報告應(yīng)有足夠的實驗室、影像學(xué)或病理學(xué)檢查依據(jù)，文后要附有近3～5年文獻數(shù)篇，以從理論上佐證一種疾病可能是由另一疾病引起，兩病并存的發(fā)病機制與因果關(guān)系或是某種相關(guān)性。

總之，選擇病例報告須視角獨到、內(nèi)容創(chuàng)新，臨床資料切忌照搬原始病歷，注意病史的連貫性，結(jié)合文獻資料使論據(jù)充分、確鑿，給讀者以啟發(fā)和思考。

[1] 姚亮，陳耀龍，王琪，等.病例報告的報告規(guī)范解讀[J].中國兒科循證醫(yī)學(xué)雜志，2014,9(3)：216-219.

[2] 丁濱，陳曉紅.淺析誤診類文稿常見退稿原因[J].臨床誤診誤治，2016,29(5)：封三.

050082 石家莊,臨床誤診誤治雜志社

R-052

C

1002-3429(2017)03-封三-01

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.042

2017-01-10)