王 卉

口服溴隱亭致體位性低血壓延誤診斷一例

王 卉

低血壓，體位性；溴隱亭；頭暈

1 病例資料

男，53歲。因間斷頭暈發(fā)作、偶有黑曚半個(gè)月入院。3個(gè)月前因鼻腔囊腫行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鞍底、鞍旁骨質(zhì)形態(tài)欠規(guī)則及周圍少許軟組織影;行頭顱MRI檢查示：左側(cè)鞍區(qū)有一2.4 cm×1.8 cm×2.3 cm大小的占位性病變，視交叉稍受壓，考慮垂體瘤。查血泌乳素升高(438 ng/ml)，卵泡雌激素、黃體生成素、雌激素、黃體酮及雄性激素均正常。診斷為垂體泌乳素瘤，2個(gè)月前開始口服溴隱亭2.5 mg、3/d。半個(gè)月前由坐位站起時(shí)間斷出現(xiàn)頭暈，偶有黑曚，平臥數(shù)分鐘后癥狀可緩解，發(fā)作時(shí)無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)抽搐及尿便失禁，自測(cè)臥位血壓120/58 mmHg，為進(jìn)一步診治就診我院，以腦供血不足收入院。查體：體溫37.0℃，脈搏82/min，呼吸20/min，血壓123/68 mmHg。意識(shí)清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及增大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及血管雜音；肝脾肋下未觸及，四肢肌張力正常。否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)等疾病。查血泌乳素23 ng/ml，血常規(guī)、肝腎功能、空腹及餐后2 h血糖均正常。心臟彩色多普勒超聲檢查示：左室射血分?jǐn)?shù)60%，各瓣膜口血流速度正常，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示：24 h室性期前收縮126個(gè)，最長(zhǎng)R-R間期為1.6 s，ST-T無(wú)明顯改變。腦電圖未見明顯異常。初步診斷為體位性低血壓。

入院后繼續(xù)口服溴隱亭2.5 mg、3/d。次日餐后站立時(shí)再次出現(xiàn)頭暈，稍感惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)胸悶、心悸、視物模糊，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，測(cè)臥位血壓122/66 mmHg，立位血壓70/42 mmHg。綜合分析病情，考慮體位性低血壓不除外藥物因素，遂調(diào)整溴隱亭劑量為2.5 mg、2/d。3 d后變換體位時(shí)再次出現(xiàn)眩暈，無(wú)暈厥、惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴、聽力下降，測(cè)坐位血壓120/64 mmHg，3 min后測(cè)立位血壓80/50 mmHg。行頭顱MRI和核共振血管成像(MRA)示：垂體瘤較前縮小，余未見明顯異常?？紤]中樞性眩暈可能性不大，且治療期間未使用其他藥物，再次調(diào)整溴隱亭劑量為2.5 mg/d。立位時(shí)仍有間斷頭暈發(fā)作，5 d后訴頭暈癥狀明顯減輕，測(cè)臥位血壓120/80 mmHg，立位血壓110/70 mmHg。后未再調(diào)整藥物劑量，亦未出現(xiàn)頭暈。

2 討論

臨床關(guān)于體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，目前多采用1996 年美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，或在直立傾斜試驗(yàn)3 min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征。本例確診為垂體泌乳素瘤3個(gè)月，2個(gè)月前開始口服溴隱亭，半個(gè)月前體位改變時(shí)出現(xiàn)間斷頭暈，偶有黑曚，平臥后緩解，且臥位血壓基本正常，入院后體位改變時(shí)仍間斷出現(xiàn)頭暈，偶有黑曚、惡心，無(wú)嘔吐、胸悶及心前區(qū)不適，無(wú)視物模糊、耳鳴、聽力減退及尿便失禁等癥狀，監(jiān)測(cè)臥立位血壓有明顯改變，符合體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

體位性低血壓多見于老年人和兒童。文獻(xiàn)報(bào)道65歲以上的老年人占全部體位性低血壓患者的15%，75歲以上的老年人則占30%～50%[2]。導(dǎo)致體位性低血壓的主要原因有冠心病、高脂血癥、糖尿病、高血壓病等疾病[3]。有報(bào)道稱降壓藥易引起體位性低血壓[4]。本例為53歲男性，平素體健，頭顱MRI+MRA檢查提示垂體瘤較前縮小，且自患病以來(lái)除口服溴隱亭外，未曾使用其他藥物，減少藥物劑量后血壓逐漸恢復(fù)正常，加之口服溴隱亭劑量符合新編藥物學(xué)規(guī)定，故考慮體位性低血壓為溴隱亭的藥物不良反應(yīng)。

2014 版《中國(guó)垂體催乳素腺瘤診治共識(shí)》指出，垂體催乳素腺瘤治療方案首選多巴胺受體激動(dòng)劑[5]。溴隱亭為下丘腦和垂體多巴胺受體激動(dòng)劑，可促進(jìn)已活化的突觸前黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元釋放內(nèi)源性多巴胺，同時(shí)選擇性刺激突觸后受體，對(duì)D1型多巴胺受體有弱的阻斷作用，對(duì)外周多巴胺受體及α受體亦有較弱的激動(dòng)作用，可直接作用于垂體催乳素細(xì)胞，抑制催乳素的合成與釋放[6-7]，同時(shí)幫助恢復(fù)性腺功能并縮小腫瘤體積[8-9]。溴隱亭藥品說明書明確指出其不良反應(yīng)中可偶見直立性低血壓，且與不良反應(yīng)呈劑量依賴性。為了抑制垂體腺瘤的生長(zhǎng)，本例初始劑量為7.5 mg/d，符合藥典規(guī)定，服藥2個(gè)月后出現(xiàn)體位性低血壓，分析可能與藥物在體內(nèi)的蓄積有關(guān)，抑或是個(gè)體差異所致，減量維持治療后不良反應(yīng)消失，同時(shí)也是本例初始診斷不明確的原因所在。

提示臨床若要減輕上述不良反應(yīng)，可采用低劑量開始，緩慢加量，睡前服用的方法。在用藥過程中監(jiān)測(cè)血壓，警惕體位性低血壓的發(fā)生，一旦出現(xiàn)該不良反應(yīng)，立刻平臥，在病情允許的情況下減少劑量。對(duì)于體位性低血壓患者，注意改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，對(duì)于能夠走動(dòng)的患者應(yīng)定時(shí)測(cè)量立位血壓，臥床患者在站立前先輕微活動(dòng)四肢，緩慢站立，有助于促進(jìn)靜脈血回流、血壓升高；同時(shí)不要久站，飯后保持坐位或臥位，不宜即刻站立；睡覺時(shí)將頭部墊高，減輕低血壓癥狀；保證睡眠時(shí)間，避免勞累；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免過飽或過饑，每日進(jìn)食液體量2 L左右，可增加循環(huán)血量，防止體位性低血壓的發(fā)生。

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