張姍姍，閆曉波

·綜述·

腦白質(zhì)疏松癥與認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展

張姍姍，閆曉波

腦白質(zhì)疏松癥(LA)是最常見的腦白質(zhì)病變之一，首次由加拿大神經(jīng)病學(xué)專家Hachinski于1987年提出，其在MRI上表現(xiàn)為腦室周圍及皮質(zhì)下斑點(diǎn)狀或片狀的T2或Flair高信號(hào)，而CT上表現(xiàn)為上述部位的彌漫性低密度帶。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，LA的檢出率也隨之增高。目前認(rèn)為，LA是與年齡相關(guān)的腦白質(zhì)病變，多于老齡化過程中出現(xiàn)。大約有1/4年齡超過65歲的老年人面臨不同程度的腦白質(zhì)病變[1-2]。而有研究[3-4]報(bào)道，LA患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙及焦慮抑郁，且認(rèn)知障礙程度隨著LA級(jí)數(shù)的增高而加重。本文綜述伴有認(rèn)知功能障礙的LA的發(fā)病機(jī)制與病理改變、相關(guān)危險(xiǎn)因素、MRI表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)的研究進(jìn)展。

1 伴有認(rèn)知功能障礙的LA的發(fā)病機(jī)制與病理改變

Wiederkehr等[5]研究指出，顱內(nèi)血流低灌注量及腦萎縮與認(rèn)知功能減退呈正相關(guān)，支持腦內(nèi)血流量減低可影響老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及發(fā)展的觀點(diǎn)。而張超等[6]的研究指出，小血管病變及大血管的狹窄均可與其他相關(guān)因素一起共同作用導(dǎo)致LA的發(fā)生。血管病變可導(dǎo)致腦內(nèi)灌注量減低，可能也會(huì)加重LA的認(rèn)知功能障礙。

有研究[7]認(rèn)為，伴有輕度認(rèn)知功能障礙的LA患者的發(fā)病機(jī)制考慮與下列因素有關(guān)：(1)逐漸老化的腦白質(zhì)：大腦白質(zhì)隨著年齡的增長逐漸退化，不同部位腦白質(zhì)體積減少及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的病變可導(dǎo)致不同程度認(rèn)知功能障礙。隨著年齡增長，腦萎縮逐漸加重，認(rèn)知功能障礙隨之逐漸加重。Yamauchi等[8]研究認(rèn)為，胼胝體萎縮是認(rèn)知功能障礙的一個(gè)預(yù)測因素。(2)血管炎性損害：腦室周圍的深部白質(zhì)主要由深穿支小動(dòng)脈供血，因此當(dāng)腦缺血或腦灌注不足時(shí)此部位很容易出現(xiàn)缺血缺氧性改變。由于內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路及防御環(huán)路三種邊緣環(huán)路通過腦室周圍，且其纖維聯(lián)系與記憶、情緒及行為等智能活動(dòng)有關(guān)，因此LA患者以認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。但值得注意的是，血管并不是靜止不變的結(jié)構(gòu)，部分腦組織的供血血管是動(dòng)態(tài)可變的。長時(shí)間供血不足，血管可以由同側(cè)血管增生代償或由對(duì)側(cè)血管及側(cè)支循環(huán)通過血管再生進(jìn)行代償。而各種血流動(dòng)力學(xué)異常，例如血管壁增厚或血管狹窄均有可能出現(xiàn)在終末深穿支小動(dòng)脈，由此導(dǎo)致腦血流量下降或腦灌注不足[9]。優(yōu)勢半球血供減少可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)[10]，因此輕度認(rèn)知功能障礙及其進(jìn)展可能是某區(qū)域供血大血管或側(cè)支循環(huán)的慢性損害的結(jié)果。近來有研究[11]指出，腦缺血后二次損傷的主要機(jī)制之一是炎性反應(yīng)。中性粒細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞是缺血再灌注損傷的病理生理機(jī)制的重要因素之一。根據(jù)Takahashi等[12]對(duì)137例有記憶缺陷的女性患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，IL-6的水平與室周及深部白質(zhì)的T2高信號(hào)數(shù)量密切相關(guān)。同時(shí)IL-6、TNF-α、IL-1等炎癥因子均與缺血后病理改變有關(guān)。上述研究均表明，顱內(nèi)供血小血管的缺血缺氧性炎癥反應(yīng)可能引起LA并增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。(3)血-腦屏障損傷：許多研究[13]表明，輕度認(rèn)知功能障礙患者CSF中增多的tau蛋白、炎癥因子及C反應(yīng)蛋白可加速認(rèn)知功能損害。有研究[14]通過對(duì)比增強(qiáng)MRI以及檢測白蛋白發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)下缺血性血管病患者廣泛的白質(zhì)受損與血-腦屏障破壞有關(guān)。破壞的血-腦屏障允許大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)、細(xì)胞因子等滲透到血管、管周間隙及神經(jīng)組織周圍，最終導(dǎo)致白質(zhì)損傷。而腦白質(zhì)神經(jīng)束的損害則會(huì)引起認(rèn)知功能的下降。因此，血-腦屏障的損傷可能是增加LA認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的驅(qū)動(dòng)因素。

2 伴有認(rèn)知功能障礙的LA的危險(xiǎn)因素

已知高血壓、吸煙史、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥及心臟病是LA的危險(xiǎn)因素[15]。大量研究[16-18]表明，心腦血管危險(xiǎn)因素如高血壓、心肌梗死、糖尿病及腦梗死(包括腔隙性腦梗死)與LA及輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)病及進(jìn)展密切相關(guān)，病情嚴(yán)重且與年齡增加相關(guān)的腦白質(zhì)病變是引起全面認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、文化程度、白質(zhì)疏松等級(jí)和血管狹窄程度等作為自變量，有無認(rèn)功能損害作為因變量，將LA患者的認(rèn)知功能的進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)疏松等級(jí)、血管狹窄程度及年齡仍是認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，而文化程度則是其保護(hù)因素[19]。

顱內(nèi)小血管病變是引起LA的重要機(jī)制之一，而腦內(nèi)小空腔是腦內(nèi)小血管病變后一個(gè)重要的特點(diǎn)。小空腔被定義為在Flair相上由CSF充填的直徑在3～15 mm之間的邊緣高信號(hào)的空腔，<3 mm更像是血管的管周間隙，而>15 mm不太可能是基礎(chǔ)小血管病導(dǎo)致的[20]。Jones等[21]指出，位于丘腦的小空腔與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，這與既往研究[22]結(jié)果一致。小空腔的數(shù)量已經(jīng)被證實(shí)與顱內(nèi)小血管病認(rèn)知功能障礙有關(guān)[23-24]，其對(duì)認(rèn)知功能的影響可能與數(shù)量及部位有關(guān)。有研究[25]稱，皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)通路通路構(gòu)成的人體神經(jīng)纖維聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)是人體執(zhí)行功能及信息加工處理功能的基礎(chǔ)，與顱內(nèi)小血管病有關(guān)的小空腔引起的認(rèn)知功能障礙可能是由于其破壞了該神經(jīng)通路。Benjami等[26]證實(shí)了前內(nèi)側(cè)丘腦(腹側(cè)核及背中部核)與信息處理速度具有明確的關(guān)系。丘腦的這個(gè)區(qū)域與眶額部、前額部及扣帶回皮質(zhì)有廣泛的聯(lián)系。另外細(xì)胞結(jié)構(gòu)研究及功能性神經(jīng)影像研究[27]均描述了背中部、腹側(cè)丘腦核團(tuán)與前島葉皮質(zhì)之間的連接。這些研究證據(jù)表明，此部位的小空腔可能通過破壞與前額葉及眶額葉的聯(lián)系而影響信息處理的速度。

3 伴有認(rèn)知功能障礙的LA的MRI表現(xiàn)

彌散張量成像評(píng)估LA及認(rèn)知功能障礙更為敏感[28]。一項(xiàng)研究[29]證實(shí)，應(yīng)用彌散張量成像技術(shù)分析血管性危險(xiǎn)因素及認(rèn)知功能障礙是有可行性及可信度的。MRI波譜分析是一種無創(chuàng)性的檢查技術(shù)，可以用于觀察研究對(duì)象(活體)體內(nèi)新陳代謝及生物化學(xué)反應(yīng)，同樣適用于檢測LA患者腦白質(zhì)的病理變化[30]。

4 伴有認(rèn)知功能障礙的LA患者的臨床特點(diǎn)

LA患者主要出現(xiàn)注意力、記憶、執(zhí)行功能、信息處理速度等方面障礙[31]。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)因患者居住地位置、所處社會(huì)階層及LA病變的大小而多樣。病變部位不同則會(huì)出現(xiàn)不同類型的認(rèn)知功能障礙。有研究[32]指出，嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變可導(dǎo)致患者姿勢步態(tài)異常等。當(dāng)LA患者腦白質(zhì)病變面積達(dá)到25%就可以引起認(rèn)知功能障礙[33]，腦白質(zhì)T2高信號(hào)面積越大(腦白質(zhì)病變越多)則認(rèn)知功能損害越重[34]。

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150000哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六病區(qū)

閆曉波

R749

A

1004-1648(2017)04-0312-02

2015-09-09

2017-3-22)