張 雯，沈國雙

（1.青海大學，青海 西寧 810016；2.青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

探討分化型甲狀腺癌外科治療的有關問題

張 雯1，沈國雙2

（1.青海大學，青海 西寧 810016；2.青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

甲狀腺癌（TC）是來源于甲狀腺上皮細胞最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占人類惡性腫瘤的1%～2%，在女性中發(fā)病率較高，且多發(fā)生于青壯年。本文對分化型甲狀腺癌（PTC）外科治療的有關問題進行探討。

分化型甲狀腺癌；外科；治療

隨著生活方式的不斷改變，近年來甲狀腺癌的患病率顯著增加。此病好發(fā)于青少年及中青年女性人群中，其中分化型甲狀腺癌可高達80%。分化型甲狀腺癌主要有濾泡狀癌、乳頭狀癌，早期尚無明確的表現(xiàn)。

1 癌灶的切除范圍

目前臨床中甲狀腺癌發(fā)病率越來越高，分化型甲狀腺癌在甲狀腺癌患者中約占80%。分化型甲狀腺癌以濾泡狀和乳頭狀為主。該類患者的癌變病灶生長緩慢，惡化程度低，所有臨床預后相對較好[1]。甲狀腺切除是治療分化型甲狀腺癌的主要方式，術后提供甲狀腺激素治療。可是目前對切除的范圍存在了分歧。有人認為需要對患者使用單側(cè)腺葉切除和峽部切除，術后對側(cè)腺體的癌變比較少，并發(fā)癥比例比較高。也有人認為，需要為患者進行全切和近全切，因為患者屬于多癌灶，全切可以將所有癌變部位切除，而且全切的優(yōu)點主要有：（1）以后使用I131治療更加合適；（2）有利于采用I131進行放射性掃描和通過甲狀腺球蛋白對甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移進行監(jiān)測；（3）有利于降低甲狀腺癌患者術后復發(fā)率[2]。

由于全腔鏡手術時間要長于傳統(tǒng)開放式手術，這與開展全腔鏡手術的時間長短有一定關系，同時也與術者的操作熟練度有直接關系，隨著超聲刀的運用，全腔鏡手術的時間已經(jīng)有明顯改善，究其原因，這與手術后需對創(chuàng)面進行沖洗，蒸餾水的使用迫使組織水腫有關，同時引流管的行徑相對過長而刺激周圍組織，且因引流量多而不能過早拔管，繼而又延長了引流時間，此外還因腔鏡手術開展時間不長，經(jīng)驗不足有一定關系[3]。

全腔鏡甲狀腺切除術的主要適應征包括：低度惡性甲狀腺癌如早期分化型甲狀腺癌，未對包膜形成侵犯或者無淋巴結轉(zhuǎn)移，或者淋巴結轉(zhuǎn)移僅在中央?yún)^(qū)域，無需予以淋巴結清掃預防的患者也可為作為適應征，甲狀腺癌患者已經(jīng)出現(xiàn)廣泛性轉(zhuǎn)移，需要列為絕對禁忌[4]。

2 甲狀腺癌發(fā)病原因具有多樣性與復雜性

甲狀腺已被證明是一個高度危險易在家族中患同一種甲狀腺癌的器官，有報道稱這種危險性比其他器官高5～10倍。特別是在第1級家族親屬中，即父母和兄弟姐妹。因此，在家族中有人患甲狀腺癌，應對其他成員進行長期隨診監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)盡早治療[5]。在本研究中確認有1例患者的姐姐同樣患甲狀腺癌。在本研究之外一組成年甲狀腺乳頭狀癌患者中發(fā)現(xiàn)多例同一家族兄弟或姐妹患有同一種癌，提醒我們今后應對甲狀腺癌患者遺傳基因易感性進行必要的研究。另外值得注意的是當代標準有效化學治療兒童惡性淋巴瘤及白血病后，有可能發(fā)生第2原發(fā)癌其中就包括甲狀腺癌[6]。曾有研究顯示研究中有1例11歲甲狀腺乳頭狀癌患兒，既往有4～5年甲狀腺炎的歷史，近1年甲狀腺突然增大并壓迫氣管和縱隔造成呼吸道梗阻，經(jīng)手術切除后組織病理證實為甲狀腺乳頭狀癌，這是1例明顯因甲狀腺炎發(fā)展成甲狀腺乳頭狀癌的病例，所有這些都證明產(chǎn)生甲狀腺癌發(fā)病原因的多樣性與復雜性。青少年及兒童甲狀腺乳頭狀癌的組織學特性與成人沒有明顯不同，但生物學行為卻表現(xiàn)的比成人甲狀腺癌有極具向甲狀腺包膜外擴展的傾向，它可以直接向頸前帶狀肌、喉返神經(jīng)、氣管、食管及血管等侵犯[7]。

3 治療分化型甲狀腺癌的方式

青少年及兒童甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌的治療主要是外科手術，應該做到全部切除原發(fā)腫瘤和被侵襲的周圍組織、適合的頸淋巴清掃；如果需要的話盡量為I131放射治療創(chuàng)造良好的條件；通過手術還可以得出腫瘤的正確分期；達到便于監(jiān)測和隨訪以及盡量減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險等。鑒于兒童甲狀腺癌雙側(cè)多發(fā)病灶極其普遍，尤其是≤14歲患者更比較多見，因此需要實行全或近全甲狀腺切除。對于那些單側(cè)早期甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡癌，沒有明顯腺外侵犯也沒有其他如放療和家族腫瘤史等危險因素的青少年和兒童，實行單側(cè)甲狀腺葉加峽部切除即已足夠。有頸淋巴結轉(zhuǎn)移則需做改良性頸淋巴結清掃術，盡量避免根治性頸清掃術和單獨區(qū)域所謂“草莓”摘除式手術[8]。有關頸部中央?yún)^(qū)清掃問題，有轉(zhuǎn)移或懷疑有轉(zhuǎn)移者則行頸中央?yún)^(qū)清掃，如果沒有則不做。關于所謂頸中央?yún)^(qū)預防性清掃，即臨床No者原發(fā)病灶T3、T4者行頸部中央?yún)^(qū)預防性清掃，而T1、T2患者則不做頸部中央?yún)^(qū)清掃，嚴密隨訪監(jiān)測，因為分化型甲狀腺癌術后頸部中央?yún)^(qū)復發(fā)并不常見，患者中也未見到頸部中央?yún)^(qū)復發(fā)的病例。關于I131放療的應用，主要用于遠處尤其是肺轉(zhuǎn)移的治療和外科手術切除后有殘存病變的輔助治療。對于≤14歲病變廣泛，周圍侵襲明顯，淋巴結轉(zhuǎn)移多或有遠處如肺轉(zhuǎn)移的患者，需行全甲狀腺切除并且術后給予I131治療。而對于那些年齡稍長，病變限于一側(cè)葉內(nèi)的低?；颊?，一側(cè)甲狀腺切除，術后給予TSH抑制治療就足夠，不推薦常規(guī)應用I131治療。值得提出的是兒童對于I131放療的敏感程度高于成年人的3倍，對于需要I131全程放療的患兒需要終身監(jiān)測隨訪，因為多年后極有可能出現(xiàn)第4原發(fā)癌。青少年及兒童甲狀腺癌的生物學行為極具侵襲性，淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移率也很高，尤其是≤14歲患者表現(xiàn)的更為明顯，但預后很好，很少致命，這與成年甲狀腺癌截然不同。手術當中徹底切除腫瘤是最重要的I131內(nèi)照射治療絕不能代替手術治療，它也不是萬能的，本文中即有2例術后雖然用了I131治療仍然出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，我們反對那種不論腫瘤大小一律實行全或次全甲狀腺切除的過度治療觀點，主張采用“量體裁衣”式方法，根據(jù)腫瘤病變范圍制定手術切除范圍。對于病變早期的甲狀腺癌患者，甲狀腺葉切除與全或次全甲狀腺切除的生存率沒有明顯的差別，而常規(guī)術后給予I131治療，也不能提高局部控制與長期生存率。應該提醒的是在上述治療后，應該給予長期甲狀腺刺激素的抑制治療。

分化型甲狀腺癌患者90%以上可長期存活，隨著國內(nèi)甲狀腺癌外科治療的不斷進步并趨于完善，開展大規(guī)模隨訪和前瞻的隨機對照多中心臨床研究將成為可能。這將為本病的治療提供更有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

[1] 施占立,高明俐,劉麗彥.分化型甲狀腺癌的外科治療[J].中國地方病防治雜志,2015(5):435.

[2] 張玉華,呂 謙,趙 英.分化型甲狀腺癌的外科治療分析[J].中外醫(yī)療,2013,32(4):6.

[3] 孫榮昊,樊晉川,李 超.外科手段初治分化型甲狀腺癌的相關要點問題[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(2):87-90.

[4] 劉江豪,李 剛,王 坤.分化型甲狀腺癌誤診1例[J].臨床合理用藥雜志,2015(13):164.

[5] 黃小娥,周小棟,李宇杰.分化型甲狀腺癌的手術范圍探討[J].實用腫瘤雜志,2015,30(2):164-166.

[6] 滕衛(wèi)平.分化型甲狀腺癌治療的最新進展[J].中華醫(yī)學信息導報,2015(16):10.

[7] 黃 韜.分化型甲狀腺癌的規(guī)范治療[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(8):805-808.

[8] 周國林.手術治療分化型甲狀腺癌62例療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(23):151-152.

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ISSN.2095-8242.2017.38.7519.02

本文編輯：趙小龍