韋仕榮

（廣西河池市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 河池 547000）

急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)建立的臨床研究

韋仕榮

（廣西河池市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 河池 547000）

腦血管疾病是嚴重危害人類健康、生存質(zhì)量的多發(fā)病，該疾病具有高死亡率以及高復(fù)發(fā)率的特點，其中70%～85%的疾病為缺血性腦卒中。一般來說，顱內(nèi)、外動脈狹窄或閉塞都會引起動脈供血區(qū)的腦組織缺血，會出現(xiàn)急性腦梗死、TIA或者無癥狀的腦梗死，但是由于側(cè)枝循環(huán)的存在，梗死的面積大小、梗死是否出現(xiàn)以及臨床癥狀的輕重都會有很大的區(qū)別，急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)的建立對于改善血流灌注、恢復(fù)神經(jīng)功能的個性化選擇都有重大的意義。本文就近幾年來對于急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)建立的臨床研究進行了深入淺出的分析，并重點剖析了急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)建立的臨床方法。

側(cè)枝循環(huán)；急性腦梗死；綜述

在神經(jīng)內(nèi)科的疾病中腦動脈狹窄或者閉塞是導(dǎo)致急性腦梗死的常見病因，一方面急性腦梗死的發(fā)展過程中經(jīng)常伴隨著腦動脈側(cè)枝循環(huán)的開放以及建立，側(cè)枝循環(huán)的建立以及開放一方面可以緩解永久性神經(jīng)損傷發(fā)生的過程，另外一方面可以縮小神經(jīng)損傷的數(shù)量以及范圍[1]，用于降低二次腦梗死的風險[2]。另外，側(cè)枝循環(huán)的代償受到了多種因素的影響，目前在臨床上如何快速識別這些因素并促進側(cè)枝循環(huán)的開放意義顯得尤為重要[3]。

1 急性腦梗死的病理生理機制以及治療現(xiàn)狀

腦梗死一般是指腦供血血管由于各種原因引起閉塞、血液停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死，并由此產(chǎn)生的血管供應(yīng)區(qū)的腦功能損害的一群臨床綜合征，

一般來說，腦梗死具有病死率高、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多等鮮明的特點。對于腦血管疾病而言，腦梗死已經(jīng)嚴重威脅人類的健康，對人類健康以及社會經(jīng)濟造成很大的負擔[4]。

1.1 急性腦梗死病理生理改變

根據(jù)相應(yīng)的研究表明，急性腦梗死的病例過程是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織壞死的過程。腦血栓形成的病理過程可以分為以腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期以及以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期。急性腦梗死是一個快速演變的動態(tài)過程，腦梗死組織的周圍往往存在缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即為缺血半暗帶），因此挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓工作中的病理生理學基礎(chǔ)。

1.2 急性腦梗死治療的主要措施

目前主要的腦動脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI以及部分POCI，大多數(shù)為進展性腦卒中，且病情較重。根據(jù)患者的就診時間以及臨床表現(xiàn)采用不同的治療方式：（一）、超早期急性腦梗死患者的治療手段—— 1）溶栓治療：嚴格掌握適應(yīng)癥以及時間窗；介入取栓治療等。2）腦保護藥物：利用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）以及自由基清除劑（必存）作為腦保護藥物。（二）、急性期腦梗死患者的治療手段：不適合溶栓治療的患者，則需要進行抗血栓治療包括抗凝及抗血小板療法，保持呼吸道通暢、保證營養(yǎng)、維持體液平衡、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)治療等。

2 腦的側(cè)枝循環(huán)

2.1 腦的側(cè)枝循環(huán)的形成條件以及分級

當供血動脈嚴重狹窄的時候，血流可通過其他血管到達缺血區(qū)，使缺血組織得到了不同程度的灌注代償。按照目前的研究情況來看，根據(jù)相應(yīng)的開放層次，腦側(cè)枝循環(huán)大致可以分為三級：一級的側(cè)枝循環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)枝循環(huán)途徑，使前后循環(huán)一級左右側(cè)大腦半球的血流相互溝通。二級的側(cè)枝循環(huán)包括一級軟腦膜側(cè)枝一級眼動脈等。三級側(cè)枝循環(huán)即新生的血管，主要是指動脈生成的新生血管供血。Wei等的研究表示，當大鼠大腦中動脈的閉塞急性期，側(cè)枝動脈急性擴張30 d之后，其血管的內(nèi)徑可以增加至原來的兩倍，并且觀察到大量的新生血管出現(xiàn)[6]。

2.2 影響側(cè)枝循環(huán)的因素

在臨床上，影響側(cè)枝循環(huán)建立的因素尚未定論，除了本身說的腦動脈狹窄程度可以影響側(cè)枝循環(huán)的建立之外，心臟病、高血壓、糖尿病、飲酒等缺血性腦卒中危險因素都可以影響側(cè)枝循環(huán)的建立。NASCET的研究發(fā)現(xiàn)高血壓與側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)率會呈現(xiàn)負相關(guān)，而血管的閉塞與下載后高血壓會抑制軟腦膜側(cè)枝的重塑，從一定程度上抑制側(cè)枝循環(huán)的建立[7]。然而，另外也有一些研究發(fā)現(xiàn)高血壓對二級以及一級的側(cè)枝循環(huán)的開放均有促進作用，出現(xiàn)這種不一致的原因主要是高血壓對血管壁的剪切力的調(diào)節(jié)而引起的，一方面高血壓可能降低了動脈的重塑[8]，另外一方面，高血壓也通過動脈血管的驅(qū)動力-剪切力促進側(cè)枝的生長。

3 急性腦梗死與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系

3.1 急性腦梗死與側(cè)枝循環(huán)之間的關(guān)系

3.1.1 急性腦梗死的血管狹窄程度與側(cè)枝循環(huán)的相關(guān)性

腦動脈的發(fā)生狀況決定了側(cè)枝循環(huán)的程度以及建立速度，假如缺血卒中發(fā)病非常急促，而且也無法有效的建立側(cè)枝循環(huán)，腦功能的損傷非常嚴重；反之，為了逐步建立有效的側(cè)枝循環(huán)，對動脈閉塞的發(fā)生速度的控制顯得尤為重要[9-12]。

3.1.2 急性腦梗死的血管狹窄速度與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系

血管的狹窄發(fā)生速度越慢，其側(cè)枝循環(huán)越好。三級側(cè)枝循環(huán)的完整性在缺血性卒中中發(fā)揮著舉足輕重的作用。側(cè)枝循環(huán)的代償與側(cè)枝循環(huán)的壓力梯度以及血管管徑大小息息相關(guān)，狹窄程度越嚴重，狹窄發(fā)生速度會越慢。

3.2 側(cè)枝循環(huán)的建立對急性腦梗死預(yù)后的影響

3.2.1 側(cè)枝循環(huán)建立與臨床癥狀

一般臨床上認為，缺血早期原發(fā)側(cè)枝循環(huán)（即顱底Willis環(huán)的前交通動脈、后交通動脈）已經(jīng)發(fā)揮較大的作用，提供了較大的血流量，而當原發(fā)側(cè)枝循環(huán)不發(fā)育時，繼發(fā)側(cè)枝循環(huán)則會出現(xiàn)并提供額外血供，此時腦灌注會受到明顯的損害，而僅僅有一條側(cè)枝血管開放則通常提示代償不足，患者容易出現(xiàn)缺血癥狀[13]。

3.2.2 側(cè)枝循環(huán)對于急性腦梗死的預(yù)防與治療

側(cè)枝循環(huán)與缺血性卒中的預(yù)防和治療有密切的聯(lián)系[21]。在預(yù)防方面，促進側(cè)枝循環(huán)可以減少腦卒中的發(fā)病，在治療方面，促進側(cè)枝循環(huán)可以幫助病人早恢復(fù)。我們要好好利用這個機制來預(yù)防和治療缺血性腦血管疾病。有研究表明，同樣是嚴重頸動脈狹窄的患者，側(cè)枝循環(huán)好的患者發(fā)生卒中的風險要明顯低于側(cè)枝循環(huán)不好的患者[22-23]。從治療角度，側(cè)枝循環(huán)可以影響到溶栓治療的療效，側(cè)枝循環(huán)好的患者經(jīng)溶栓治療后血管再通和再灌注的情況會更好一些。此外，側(cè)枝循環(huán)還會影響到腦梗死體積的大小并降低溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的風險[15-17]。

4 干預(yù)側(cè)枝循環(huán)建立的方法

4.1 直接開放側(cè)枝循環(huán)

在急性腦缺血患者中，大腦自主調(diào)節(jié)受到一定程度的損害，腦血流隨血壓的變化會發(fā)生劇烈的改變，因而適當?shù)奶岣哐獕耗軌蛟黾娱_放側(cè)枝循環(huán)并提高腦灌注等。

4.2 藥物作用

他汀類藥物應(yīng)用廣泛，不僅能夠穩(wěn)定動脈粥樣硬化以及促進側(cè)枝循環(huán)等，還能夠降低血脂，其作用機制還包括改善內(nèi)皮功能、動脈粥樣硬化板塊等[19-20]。近年來尤瑞克林及丁苯酞的使用研究結(jié)果，對改善側(cè)支循環(huán)供血已經(jīng)得到認可。

5 結(jié) 語

總而言之，側(cè)枝循環(huán)是影響腦缺血卒中發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。初級側(cè)枝代償為先天生成，目前還未有效干預(yù)的措施。如何在臨床中有效的開放次級的側(cè)枝循環(huán)以及促進三級側(cè)枝代償已經(jīng)成為治療缺血性卒中的重要研究方向之一。適當?shù)脑u估側(cè)枝循環(huán)水平有助于制定個體化的治療方案，為治療缺血性卒中提供新的治療思路，從而也能夠極大的提高急性腦梗死患者的治愈率。

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R743.3

A

ISSN.2095-8242.2017.38.7514.02

韋仕榮（1971-），男，廣西環(huán)江縣人，副主任醫(yī)師，在職研究生，研究方向：腦血管疾病，神經(jīng)介入診療，神經(jīng)危重癥疾病，帕金森病，癲癇及癡呆等

本文編輯：吳玲麗